{"id":341987,"date":"2016-02-17T02:00:00","date_gmt":"2016-02-17T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-deve-ser-observado-na-pratica-da-onicomicose\/"},"modified":"2016-02-17T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-17T01:00:00","slug":"o-que-deve-ser-observado-na-pratica-da-onicomicose","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-deve-ser-observado-na-pratica-da-onicomicose\/","title":{"rendered":"O que deve ser observado na pr\u00e1tica da onicomicose?"},"content":{"rendered":"

O diagn\u00f3stico de onicomicose por meio de histologia e\/ou cultura \u00e9 obrigat\u00f3rio antes de qualquer terapia de sistema. Em caso de infesta\u00e7\u00e3o de unhas com menos de 50% sem infesta\u00e7\u00e3o de matriz, a terapia t\u00f3pica \u00e9 suficiente. As dermat\u00f3fitas est\u00e3o entre os agentes patog\u00e9nicos f\u00fangicos mais comuns. Terbinafina \u00e9 a primeira escolha para a terapia sist\u00e9mica. A terapia sist\u00e9mica deve ser sempre combinada com a terapia t\u00f3pica. \u00c9 necess\u00e1rio informar o doente sobre as medidas de higiene.<\/strong><\/p>\n

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A infec\u00e7\u00e3o f\u00fangica das unhas (onicomicose) \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o dermatol\u00f3gica comum que afecta at\u00e9 20% dos adultos. As unhas dos p\u00e9s s\u00e3o muito mais frequentemente afectadas do que as unhas dos dedos das m\u00e3os, e as pessoas afectadas mostram mais frequentemente micose interdigital do p\u00e9. Um, v\u00e1rios ou raramente todos os pregos podem ser afectados. Os agentes patog\u00e9nicos incluem dermat\u00f3fitos (fungos do fio), bem como bolores e leveduras. As onicomicoses dos dedos dos p\u00e9s s\u00e3o principalmente causadas por dermat\u00f3fitos (Trichophyton rubrum representativo mais comum), enquanto as onicomicoses dos dedos dos p\u00e9s s\u00e3o mais frequentemente causadas por leveduras [1\u20133].<\/p>\n

Como \u00e9 que ocorre a onicomicose?<\/h2>\n

Como regra, os factores predisponentes devem estar presentes para que uma doen\u00e7a de fungos das unhas ocorra. Estes incluem predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica, idade e angio- e polineuropatia. A Tinea pedis est\u00e1 quase sempre presente ao mesmo tempo. Al\u00e9m disso, um ambiente quente e h\u00famido, traumas recorrentes, diabetes mellitus, imunodefici\u00eancia, psor\u00edase das unhas, bem como eczema do p\u00e9, podem favorecer o fungo das unhas [4,5].<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

A doen\u00e7a come\u00e7a geralmente com hiperqueratose subungueal, onde se encontra a massa principal de fungos. Mais tarde, a placa do prego torna-se castanha-amarelada esbranqui\u00e7ada. No curso posterior, o prego pode desfazer-se. Isto indica uma infesta\u00e7\u00e3o completa do leito e matriz do prego, de onde os fungos penetram a placa do prego. Distinguem-se diferentes tipos, dependendo da via de infec\u00e7\u00e3o:<\/p>\n

    \n
  • Tipo subungueal distal: 90% dos casos, patog\u00e9nico mais frequente Trichophyton rubrum (fig. 1)<\/strong><\/li>\n
  • Tipo subungual proximal (Fig. 2)<\/strong><\/li>\n
  • Tipo superficial branco, na Europa Central causado principalmente por Trichophyton mentagrophytes (Fig. 3)<\/strong><\/li>\n
  • Tipo Endonyx: Infesta\u00e7\u00e3o do interior da placa do prego, deixando a superf\u00edcie do prego e a cama intactas; de prefer\u00eancia por Trichophyton soudanense ou Trichophyton violaceum.<\/li>\n
  • Onicomicose distr\u00f3fica total (fase final)<\/li>\n<\/ul>\n

    O diagn\u00f3stico diferencial deve incluir psor\u00edase das unhas, ruber de l\u00edquen, eczema e altera\u00e7\u00f5es p\u00f3s-traum\u00e1ticas das unhas.<\/p>\n

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    Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

    Os diagn\u00f3sticos laboratoriais s\u00e3o opcionais antes da terapia t\u00f3pica, mas obrigat\u00f3rios antes de qualquer terapia sist\u00e9mica. Entretanto, foram estabelecidos dois procedimentos de exame. Uma \u00e9 histologia e a outra \u00e9 microscopia directa com cultura. A histologia permite a diferencia\u00e7\u00e3o entre coloniza\u00e7\u00e3o e infec\u00e7\u00e3o (Fig. 4) <\/strong>. A cultura permite a determina\u00e7\u00e3o exacta do agente patog\u00e9nico. As principais vantagens e desvantagens de ambos os m\u00e9todos est\u00e3o listadas no Quadro 1 <\/strong>. Devido aos resultados frequentemente falsos negativos da cultura, recomendamos a histologia como um procedimento de diagn\u00f3stico. Em casos complexos, ambas as medidas de diagn\u00f3stico podem ser executadas.<\/p>\n

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    Como \u00e9 que se extrai material de unhas?<\/strong> No tipo subungueal distal, o material \u00e9 obtido do leito do prego debaixo do prego afectado para cultura, e o prego com a queratose do leito do prego \u00e9 tomado para histologia. Para os restantes tipos de onicomicose, o material das unhas pode ser obtido atrav\u00e9s de biopsia perfurante. Isto n\u00e3o requer uma anestesia local, mas a sensibilidade necess\u00e1ria para evitar les\u00f5es no leito das unhas. A placa do prego deve ser deixada no lugar durante pelo menos duas horas. mergulhar durante 10 minutos com um banho morno de m\u00e3os ou p\u00e9s.<\/p>\n

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    Terapia<\/h2>\n

    Ser\u00e1 que a onicomicose precisa de ser tratada?<\/strong> A doen\u00e7a do fungo das unhas pode, mas nem sempre tem de ser tratada. Para o doente, a onicomicose \u00e9 frequentemente um problema cosm\u00e9tico. No entanto, tamb\u00e9m pode ocorrer dor, o que limita a actividade desportiva do doente [6]. N\u00e3o se deve esquecer que a onicomicose \u00e9 uma doen\u00e7a infecciosa. O fungo pode propagar-se \u00e0 pele circundante, bem como \u00e0s outras unhas e, em casos individuais, levar \u00e0 onicodistrofia total de todas as unhas. Al\u00e9m disso, existe o risco de infectar as pessoas de contacto. Se a diabetes mellitus ou imunossupress\u00e3o estiver presente ao mesmo tempo, a onicomicose pode favorecer uma infec\u00e7\u00e3o bacteriana como a erisipela [7].<\/p>\n

    O tratamento \u00e9 definitivamente sensato e desej\u00e1vel em doentes jovens a fim de prevenir a distrofia das unhas e\/ou as micoses cut\u00e2neas recorrentes. Em pacientes mais velhos, \u00e9 perfeitamente justific\u00e1vel abster-se de tratamento. A decis\u00e3o pela terapia sist\u00e9mica deve ser tomada individualmente, dependendo do n\u00edvel de sofrimento (dor? cosmeticamente perturbadora?), idade, comorbilidade (doen\u00e7a hep\u00e1tica conhecida? erisipela Ipsilateral recorrente?), ap\u00f3s clarifica\u00e7\u00e3o do perfil de efeitos secund\u00e1rios e da elevada taxa de recorr\u00eancia.<\/p>\n

    Dicas pr\u00e1ticas de terapia: <\/strong>A terapia requer perseveran\u00e7a e boa ades\u00e3o por parte do paciente. Medidas de higiene tais como lavar regularmente meias e toalhas a pelo menos 60\u00b0C (95\u00b0C \u00e9 melhor) e manter os p\u00e9s secos s\u00e3o recomendadas. O prego afectado deve ser removido, tanto quanto poss\u00edvel, por corte ou lima. Se a placa do prego for muito espessa, a ureia 20-40% em base de pomada pode ser aplicada oclusivamente durante pelo menos tr\u00eas a cinco dias para amolecer o prego. A \u00e1rea afectada pode ent\u00e3o ser removida da forma mais atraum\u00e1tica poss\u00edvel com uma tesoura ou um bisturi.<\/p>\n

    Terapia t\u00f3pica:<\/strong> Se menos de 50% da placa de unhas for afectada e a matriz de unhas n\u00e3o for afectada, a terapia t\u00f3pica \u00e9 muitas vezes suficiente. Duas prepara\u00e7\u00f5es de verniz de unhas provaram a sua efic\u00e1cia: Ciclopirox 8% e Amorolfin 5%.<\/p>\n

    Ciclopirox 8% \u00e9 aplicado 1\u00d7 diariamente ou 1\u00d7 semanalmente, dependendo do verniz das unhas: Ciclopoli\u00ae verniz de unhas (aplica\u00e7\u00e3o 1\u00d7\/d), Ciclocutan\u00ae verniz de unhas (aplica\u00e7\u00e3o de dois em dois dias no primeiro m\u00eas, 2\u00d7\/semana no segundo m\u00eas, 1\u00d7\/semana a partir do terceiro m\u00eas).
    \nAmorolfin 5% \u00e9 aplicado 1-2\u00d7\/semana.<\/p>\n

    A dura\u00e7\u00e3o da terapia com ambas as subst\u00e2ncias activas \u00e9 de pelo menos 9-12 meses para as unhas dos p\u00e9s e de pelo menos seis meses para as unhas das m\u00e3os.<\/p>\n

    Terapia sist\u00e9mica: <\/strong>Se mais de 50% da placa de unhas ou da matriz de unhas forem afectadas, a terapia sist\u00e9mica pode ser aplicada ap\u00f3s detec\u00e7\u00e3o f\u00fangica positiva por histologia e\/ou cultura (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    A primeira escolha de terapia sist\u00e9mica \u00e9 terbinafina (>40 kg 250 mg\/d, 20-40 kg 125 mg\/d). A dura\u00e7\u00e3o da terapia \u00e9 de tr\u00eas meses para as unhas dos p\u00e9s e de 1,5 meses para as unhas das m\u00e3os. A terbinafina tem um amplo espectro de actividade e \u00e9 mais eficaz contra o Trichophyton rubrum, o fungo das unhas mais comum na Europa. A droga \u00e9 geralmente bem tolerada e tem a mais baixa taxa de recorr\u00eancia. Os efeitos secund\u00e1rios mais comuns incluem dores de cabe\u00e7a e n\u00e1useas. No entanto, tamb\u00e9m pode causar perturba\u00e7\u00f5es de sabor revers\u00edveis e altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas (exantema, psor\u00edase, l\u00fapus subagudo), bem como hepatite (frequ\u00eancia 1\/1000-10,000). Recomenda-se uma verifica\u00e7\u00e3o das enzimas hep\u00e1ticas (ASAT\/ALAT) antes de iniciar a terapia e a cada quatro a seis semanas durante a terapia. Se as enzimas hep\u00e1ticas forem elevadas, a droga n\u00e3o deve ser administrada ou deve ser descontinuada. Na insufici\u00eancia renal com uma taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular inferior a 50%, n\u00e3o se recomenda a terapia com terbinafina porque os dados dispon\u00edveis s\u00e3o insuficientes.<\/p>\n

    O itraconazol \u00e9 considerado uma terapia de segunda linha para infec\u00e7\u00f5es dermat\u00f3fitas, mas uma terapia de primeira linha para infec\u00e7\u00f5es por Candida. A terapia de pulso \u00e9 prefer\u00edvel \u00e0 terapia cont\u00ednua, uma vez que \u00e9 considerada mais eficaz, tem menos efeitos secund\u00e1rios e \u00e9 menos dispendiosa.<\/p>\n

      \n
    • Terapia de pulso: um pulso = 200 mg 2\u00d7\/d durante uma semana, depois tr\u00eas semanas de intervalo sem tratamento. Dura\u00e7\u00e3o terap\u00eautica para unhas dos p\u00e9s tr\u00eas pulsos, para unhas das m\u00e3os dois pulsos.<\/li>\n
    • Terapia cont\u00ednua: 100 mg 2\u00d7\/d. Dura\u00e7\u00e3o da terapia para unhas dos p\u00e9s: tr\u00eas meses, para unhas das m\u00e3os: 1,5 meses.<\/li>\n<\/ul>\n

      Em alternativa, o fluconazol 150-450 mg\/semana pode ser utilizado at\u00e9 que a onicomicose tenha sarado. A monitoriza\u00e7\u00e3o das enzimas hep\u00e1ticas \u00e9 recomendada durante a terapia cont\u00ednua com itraconazol e fluconazol.<\/p>\n

      Devido \u00e0s interac\u00e7\u00f5es frequentes com outros medicamentos, a lista de medicamentos do paciente deve ser esclarecida relativamente \u00e0s interac\u00e7\u00f5es com itraconazol e fluconazol (inibidores de CYP3A4) antes de se iniciar a terapia.<\/p>\n

      Taxa de sucesso\/reincid\u00eancia:<\/strong> A taxa de sucesso da terapia com terbinafinas (principalmente fungicida) \u00e9 de cerca de metade a dois ter\u00e7os dos casos. Com itraconazol, que \u00e9 principalmente fungist\u00e1tico, o sucesso \u00e9 visto em cerca de um ter\u00e7o a metade dos casos.<\/p>\n

      A terapia sist\u00e9mica deve ser sempre combinada com a terapia t\u00f3pica. Isto pode reduzir para metade a taxa de falhas. A recorr\u00eancia da onicomicose ap\u00f3s uma terapia bem sucedida \u00e9 observada em cerca de um ter\u00e7o a metade dos casos ap\u00f3s dois anos [8\u201311]. A terapia de intervalo com antif\u00fangicos t\u00f3picos pode ser tentada para reduzir a taxa de recidiva [12].<\/p>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Gupta AK, et al: Preval\u00eancia e epidemiologia da onicomicose em pacientes que visitam consult\u00f3rios m\u00e9dicos: um inqu\u00e9rito canadiano multic\u00eantrico de 15000 pacientes. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244.<\/li>\n
      2. Romano C, Gianni C, Difonzo EM: Estudo retrospectivo da onicomicose em It\u00e1lia: 1985-2000. Mycoses 2005; 48: 42.<\/li>\n
      3. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE: Vigil\u00e2ncia epidemiol\u00f3gica das infec\u00e7\u00f5es f\u00fangicas cut\u00e2neas nos Estados Unidos de 1999 a 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 748.<\/li>\n
      4. Sigurgeirsson B, Steingr\u00edmsson O. Factores de risco associados \u00e0 onicomicose. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 48.<\/li>\n
      5. Faergemann J, et al.: Genetic predisposition – compreens\u00e3o dos mecanismos subjacentes \u00e0 onicomicose. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 1: 17.<\/li>\n
      6. Elewski BE: O efeito da onicomicose das unhas dos p\u00e9s na qualidade de vida do paciente. Int J Dermatol 1997; 36: 754.<\/li>\n
      7. Roujeau JC, et al: Dermatomycoses cr\u00f3nicas do p\u00e9 como factores de risco de celulite bacteriana aguda da perna: um estudo de caso-controlo. Dermatologia 2004; 209: 301.<\/li>\n
      8. Wilsmann-Theis D, et al: Novas raz\u00f5es para o exame histopatol\u00f3gico do corte de unhas no diagn\u00f3stico da onicomicose. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 235.<\/li>\n
      9. De Cuyper C, Hindryckx PH: Resultados a longo prazo no tratamento da onicomicose das unhas dos p\u00e9s. Br J Dermatol 1999; 141 Suppl 56: 15.<\/li>\n
      10. Piraccini BM, Sisti A, Tosti A: Acompanhamento a longo prazo da onicomicose das unhas dos p\u00e9s causada por dermat\u00f3fitos ap\u00f3s tratamento bem sucedido com agentes antif\u00fangicos sist\u00e9micos. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 411.<\/li>\n
      11. Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM: meta-an\u00e1lise cumulativa de agentes antif\u00fangicos sist\u00e9micos para o tratamento da onicomicose. Br J Dermatol 2004; 150: 537.<\/li>\n
      12. Warshaw EM, St Clair KR: Preven\u00e7\u00e3o da reinfec\u00e7\u00e3o da onicomicose para pacientes com cura completa das 10 unhas dos p\u00e9s: resultados de um estudo piloto duplo cego, controlado por placebo, de miconazol profil\u00e1ctico em p\u00f3 2%. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 717.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nPR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2015; 26(1): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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