{"id":342015,"date":"2016-02-08T02:00:00","date_gmt":"2016-02-08T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-papel-da-ergometria-no-diagnostico-de-chd\/"},"modified":"2016-02-08T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-08T01:00:00","slug":"o-papel-da-ergometria-no-diagnostico-de-chd","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-papel-da-ergometria-no-diagnostico-de-chd\/","title":{"rendered":"O papel da ergometria no diagn\u00f3stico de CHD"},"content":{"rendered":"

A ergometria continua a ser um teste importante para o diagn\u00f3stico e estratifica\u00e7\u00e3o do risco no trabalho de CHD. Para que a ergometria seja significativa, \u00e9 necess\u00e1ria uma capacidade normal de exerc\u00edcio e um ECG em repouso com segmento ST normal. Na interpreta\u00e7\u00e3o, h\u00e1 que estar consciente da baixa sensibilidade da ergometria e, dependendo do contexto cl\u00ednico, acompanhar com mais investiga\u00e7\u00f5es n\u00e3o invasivas ou proceder a uma angiografia coron\u00e1ria invasiva. Como teste de diagn\u00f3stico, a ergometria \u00e9 mais adequada para pacientes com uma probabilidade de pr\u00e9-teste de %\u201365% para CHD. A ergometria fornece informa\u00e7\u00e3o progn\u00f3stica importante, tanto em termos de probabilidade interm\u00e9dia %\u201385%) como elevada (>85%) de CHD.<\/strong><\/p>\n

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O processo de trabalho para a doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria (CAD) e, em particular, o papel da ergometria mudaram significativamente nos \u00faltimos anos devido \u00e0 disponibilidade de novas modalidades de imagem. No entanto, como teste prontamente dispon\u00edvel, barato e de baixo risco, a ergometria ainda tem um papel importante na vida quotidiana para o diagn\u00f3stico e avalia\u00e7\u00e3o progn\u00f3stica de pacientes com poss\u00edveis CHD, que \u00e9 delineado nesta revis\u00e3o.<\/p>\n

Testes para a detec\u00e7\u00e3o de CHD<\/h2>\n

Os testes n\u00e3o-invasivos visam responder a duas quest\u00f5es prim\u00e1rias:<\/p>\n

    \n
  1. A CHD est\u00e1 presente ou n\u00e3o?<\/li>\n
  2. Pode o doente ser tratado com uma terapia medicamentosa \u00f3ptima (aspirina, estatinas, inibidores da ECA, possivelmente terapia anti-isqu\u00e9mica) ou a revasculariza\u00e7\u00e3o \u00e9 adicionalmente indicada por raz\u00f5es de progn\u00f3stico? [1]<\/li>\n<\/ol>\n

    Podem ser distinguidos dois princ\u00edpios principais de testes: Testes que mostram o substrato da isquemia mioc\u00e1rdica, estenose coron\u00e1ria (angiografia coron\u00e1ria invasiva, angiografia coron\u00e1ria n\u00e3o invasiva [Koronar-CT]), e testes que medem o seu efeito, isquemia. A cintilografia de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica e a RM de stress card\u00edaco medem a perfus\u00e3o e a subperfus\u00e3o, respectivamente, a ecocardiografia de stress (e a RM de stress com dobutamina) mede a disfun\u00e7\u00e3o ventricular esquerda induzida pela isquemia, e a ergometria mede a altera\u00e7\u00e3o ST induzida pela isquemia (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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    Os testes anat\u00f3micos e os diferentes testes de isquemia s\u00e3o baseados em princ\u00edpios diferentes e podem, portanto, dar resultados diferentes no mesmo paciente. Por exemplo, um paciente com uma estenose de 50% na sec\u00e7\u00e3o m\u00e9dia do ramus circumflexus n\u00e3o apresentar\u00e1 altera\u00e7\u00f5es de ST no ECG de exerc\u00edcio porque a estenose ainda n\u00e3o provoca isquemia. No entanto, a estenose ser\u00e1 vis\u00edvel na angiografia coron\u00e1ria ou na tomografia coron\u00e1ria. Estenoses mais graves aparecer\u00e3o na cintilografia de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica como perfus\u00e3o inferior, mas podem n\u00e3o ser suficientemente extensas para provocar uma depress\u00e3o significativa do segmento ST na ergometria [1,2].<\/p>\n

    Ergometria para o diagn\u00f3stico de CHD em doentes com dores no peito<\/h2>\n

    A ergometria deve ser utilizada de tal forma que possamos esperar uma declara\u00e7\u00e3o clinicamente relevante a partir dos resultados. Portanto, a utiliza\u00e7\u00e3o da ergometria requer primeiro a considera\u00e7\u00e3o da probabilidade pr\u00e9-teste (PTP) e da probabilidade p\u00f3s-teste – isto de acordo com o teorema de Bayes, que afirma que a probabilidade p\u00f3s-teste \u00e9 directamente proporcional ao PTP, bem como \u00e0 sensibilidade do teste e indirectamente proporcional \u00e0 especificidade do teste. Com base na idade, sexo e sintomas, \u00e9 obtido um PTP para a presen\u00e7a de CHD relevantes (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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    Ao utilizar testes de diagn\u00f3stico, a sua sensibilidade e especificidade devem ser consideradas no contexto do PTP. Num homem com mais de 70 anos com angina t\u00edpica, o diagn\u00f3stico de CHD j\u00e1 se baseia muito provavelmente apenas na constela\u00e7\u00e3o cl\u00ednica (PTP >85%), enquanto que numa mulher com menos de 50 anos com dores at\u00edpicas no peito, a CHD \u00e9 muito improv\u00e1vel (PTP <15%). Se um teste der mais resultados errados do que correctos, isto pode levar \u00e0 incerteza do paciente e a testes de seguimento desnecess\u00e1rios.<\/p>\n

    Os testes de isquemia por imagem (cintilografia de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica, ecocardiografia de stress, resson\u00e2ncia magn\u00e9tica de stress) t\u00eam sensibilidades e especificidades em torno de 85%, o que significa que 15% de todos os testes d\u00e3o um resultado falso, por isso em doentes com um PTP de >85% ou <15% nenhum<\/em> teste d\u00e1 menos resultados falsos do que um <\/em>teste. Por conseguinte, recomenda-se que os pacientes destas categorias de PTP n\u00e3o sejam testados para fins de diagn\u00f3stico: Um PTP de >85% \u00e9 suposto ser CHD, e um PTP <15% \u00e9 suposto n\u00e3o ser CHD.<\/p>\n

    Por outro lado, h\u00e1 muitos pacientes com um PTP de %\u201385% em que uma declara\u00e7\u00e3o suficientemente boa n\u00e3o pode ser feita apenas pela hist\u00f3ria e os testes de diagn\u00f3stico s\u00e3o \u00fateis. Uma vez que a ergometria tem uma sensibilidade baixa de apenas cerca de 50% mesmo com a selec\u00e7\u00e3o correcta do paciente (a especificidade \u00e9 elevada aos %\u201390%), o n\u00famero de testes errados torna-se superior ao n\u00famero de testes correctos quando o PTP \u00e9 superior a cerca de 65%. Recomenda-se portanto que a ergometria seja utilizada para fins de diagn\u00f3stico<\/em> em doentes com um PTP de %\u201365%, se for de esperar um teste significativo. Num PTP de %\u201385%, os testes de isquemia imagiol\u00f3gica devem ser utilizados se estiverem dispon\u00edveis e puderem ser realizados com boa per\u00edcia. Caso contr\u00e1rio, a ergometria \u00e9 tamb\u00e9m uma op\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

    Se a ergometria for realizada em doentes com PTP %\u201385% e o resultado for negativo, \u00e9 preciso estar consciente da baixa sensibilidade da ergometria e possivelmente realizar uma angiografia coron\u00e1ria invasiva num limiar relativamente baixo, que pode ent\u00e3o fornecer provas de isquemia atrav\u00e9s da medi\u00e7\u00e3o da reserva de fluxo fracion\u00e1rio.<\/p>\n

    A figura 2<\/strong> mostra a escolha prim\u00e1ria de teste para doentes com dores no peito e PTP %\u201385% para CHD de acordo com as actuais directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia. Quando visto juntamente com o quadro 1<\/strong>, \u00e9 claro que a ergometria pode ser considerada como o teste prim\u00e1rio de isquemia para muitos pacientes, dependendo da disponibilidade de outras modalidades, tais como a TC coron\u00e1ria e os testes de isquemia por imagem. Dependendo do resultado do teste prim\u00e1rio, devem ser seguidos outros exames n\u00e3o invasivos ou invasivos.<\/p>\n

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    Ergometria para estratifica\u00e7\u00e3o de risco em CHD<\/h2>\n

    A ergometria pode ser utilizada para estratifica\u00e7\u00e3o de risco tanto em PTP interm\u00e9dio %\u201385%) como elevado (>85%), desde que n\u00e3o sejam tiradas conclus\u00f5es falsas relativamente ao diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Ergometria em pacientes assintom\u00e1ticos<\/h2>\n

    O rastreio com m\u00e9todos instrumentais para CHD subcl\u00ednicos ainda n\u00e3o \u00e9 recomendado. Uma discuss\u00e3o detalhada sobre este t\u00f3pico est\u00e1 para al\u00e9m do \u00e2mbito deste artigo.<\/p>\n

    Princ\u00edpio e precis\u00e3o da ergometria<\/h2>\n

    Sob stress f\u00edsico, o consumo de oxig\u00e9nio do mioc\u00e1rdio aumenta com um aumento da frequ\u00eancia card\u00edaca e contractilidade, levando \u00e0 provoca\u00e7\u00e3o de isquemia devido ao aumento limitado do fluxo sangu\u00edneo atrav\u00e9s de uma estenose, que se manifesta clinicamente com angina e\/ou altera\u00e7\u00f5es do ECG. (Fig. 1).<\/strong> Est\u00e1 a tornar-se claro que os testes que medem a perfus\u00e3o inferior ou a disfun\u00e7\u00e3o do LV associada \u00e0 isquemia s\u00e3o mais sens\u00edveis do que a ergometria. Assumimos uma sensibilidade de cerca de 50%, mas uma especificidade de %\u201390% (bastante inferior para as mulheres).  <\/p>\n

    Quando se pode esperar uma declara\u00e7\u00e3o de uma ergometria?<\/h2>\n

    A fim de fazer afirma\u00e7\u00f5es conclusivas sobre a presen\u00e7a de isquemia baseada na ergometria, v\u00e1rias condi\u00e7\u00f5es devem ser preenchidas. Primeiro, um paciente deve ser capaz de fazer exerc\u00edcio numa bicicleta ergom\u00e9trica ou numa passadeira, ou seja, provocar um aumento m\u00e1ximo da frequ\u00eancia card\u00edaca (aumento da procura de oxig\u00e9nio no mioc\u00e1rdio) e da press\u00e3o arterial sist\u00f3lica (tamb\u00e9m marcadores de um aumento da procura de oxig\u00e9nio no mioc\u00e1rdio devido ao aumento da contratilidade).<\/p>\n

    Para um teste conclusivo, \u00e9 necess\u00e1rio um aumento da frequ\u00eancia card\u00edaca para pelo menos 85% da frequ\u00eancia card\u00edaca adaptada \u00e0 idade (regra geral: 220 menos idade em anos) ou um produto duplo m\u00e1ximo (frequ\u00eancia card\u00edaca \u00d7 tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica; fig. 3) <\/strong>de pelo menos 25 000 mmHg*min-1. Se n\u00e3o for este o caso, o stress farmacol\u00f3gico com um teste de isquemia por imagem (cintilografia de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica, ecocardiografia de stress, resson\u00e2ncia magn\u00e9tica de stress) \u00e9 obrigat\u00f3rio. Em segundo lugar, o ECG deve ser utiliz\u00e1vel. No caso de altera\u00e7\u00f5es de segmento ST pr\u00e9-existentes (ST diminui >0.1 mV, normalmente no contexto de hipertrofia ventricular esquerda), bloqueio de ramo esquerdo, marcapasso, sob digitalis ou no caso de pr\u00e9-excita\u00e7\u00e3o, o segmento ST n\u00e3o pode ser utilizado durante o exerc\u00edcio, raz\u00e3o pela qual a ergometria para fins de diagn\u00f3stico n\u00e3o \u00e9 \u00fatil ou est\u00e1 contra-indicada nesta situa\u00e7\u00e3o (indica\u00e7\u00e3o de classe III). Em vez disso, deve ser escolhido aqui um procedimento de imagem para esclarecer se a CHD est\u00e1 presente.<\/p>\n

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     <\/p>\n

    O desempenho pr\u00e1tico da ergometria n\u00e3o pode ser discutido aqui. A este respeito, \u00e9 feita refer\u00eancia \u00e0 literatura relevante [4].<\/p>\n

    Interpreta\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

    A ergometria avalia o desempenho, o comportamento circulat\u00f3rio, os sintomas e o ECG. Para o diagn\u00f3stico de CHD, s\u00e3o analisados os sintomas e ECG. A provoca\u00e7\u00e3o das queixas sentidas na vida quotidiana e que levam ao esclarecimento sob stress apoia o diagn\u00f3stico de CHD. Uma depress\u00e3o horizontal ou descendente do segmento ST de pelo menos 0,1 mV com o segmento ST isoel\u00e9ctrico em repouso \u00e9 considerada “positiva” no sentido de isquemia mioc\u00e1rdica dependente da carga. As depress\u00f5es ascendentes ST s\u00e3o menos espec\u00edficas e normalmente s\u00f3 s\u00e3o consideradas positivas se forem depress\u00f5es ascendentes lentas de pelo menos 0,15 mV. A isquemia desenvolve-se lentamente, normalmente s\u00f3 aparece no ECG no final do exerc\u00edcio ou mesmo em recupera\u00e7\u00e3o, e persiste durante um per\u00edodo de tempo. Formalmente, s\u00e3o necess\u00e1rias pelo menos tr\u00eas batidas consecutivas e uma via isoel\u00e9ctrica est\u00e1vel; as mudan\u00e7as transit\u00f3rias de ECG s\u00e3o suspeitas de falso positivo. Em contraste com a eleva\u00e7\u00e3o da ST, a localiza\u00e7\u00e3o da depress\u00e3o ST no ECG n\u00e3o permite tirar quaisquer conclus\u00f5es sobre a localiza\u00e7\u00e3o da isquemia ou estenose coron\u00e1ria. A depress\u00e3o ST \u00e9 geralmente mais pronunciada na parede tor\u00e1cica dos cabos V5 e V6, independentemente da localiza\u00e7\u00e3o da isquemia. <\/p>\n

    De um ponto de vista progn\u00f3stico, o desempenho, o comportamento circulat\u00f3rio (incluindo a recupera\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia card\u00edaca) e a resposta do ECG s\u00e3o importantes (Fig. 4)<\/strong>. Quanto melhor for o desempenho, melhor ser\u00e1 o progn\u00f3stico. Uma queda na press\u00e3o arterial sob stress (ou seja, uma queda na press\u00e3o arterial sist\u00f3lica sob stress abaixo da linha de base) \u00e9 uma express\u00e3o de uma queda no volume do AVC e, portanto, de isquemia grave.<\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

    Existe tamb\u00e9m uma rela\u00e7\u00e3o entre o tempo de in\u00edcio (j\u00e1 com baixo esfor\u00e7o e o correspondente mau desempenho vs. com o m\u00e1ximo esfor\u00e7o e bom desempenho), a gravidade da depress\u00e3o de ST e a extens\u00e3o da isquemia. Esta rela\u00e7\u00e3o pode ser quantificada pela pontua\u00e7\u00e3o Duke-Treadmill, que tamb\u00e9m pode ser utilizada semi-quantitativamente para a ergometria de bicicletas, que \u00e9 mais comummente utilizada na Su\u00ed\u00e7a (Fig. 5) <\/strong>. Pacientes com um risco elevado de um evento (>3% de mortalidade por ano, de acordo com a pontua\u00e7\u00e3o da esteira da Duke, an\u00e1loga a >10% de mioc\u00e1rdio isqu\u00e9mico na cintilografia de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica) deve ser angiografado com vista \u00e0 revasculariza\u00e7\u00e3o por raz\u00f5es de progn\u00f3stico.<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagn\u00f3stico da doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria – parte 1: abordagem geral]. Praxis 2009; 98: 1059-1066.<\/li>\n
    2. Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagn\u00f3stico da doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria – parte 2: electrocardiograma de exerc\u00edcio e cintilografia de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica]. Pr\u00e1tica 2009; 98: 1067-1074.<\/li>\n
    3. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al: Orienta\u00e7\u00f5es CES sobre a gest\u00e3o da doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.<\/li>\n
    4. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Normas de exerc\u00edcio para testes e forma\u00e7\u00e3o: uma declara\u00e7\u00e3o cient\u00edfica da Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o. Circula\u00e7\u00e3o 2013; 128: 873-934.<\/li>\n
    5. Mark DB, Shaw L, Harrell JF Jr, et al: Valor progn\u00f3stico da pontua\u00e7\u00e3o do exerc\u00edcio da passadeira em ambulat\u00f3rios com suspeita de doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria. N Engl J Med 1991; 325: 849-853.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2016; 15(1): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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