{"id":342016,"date":"2016-02-16T01:00:00","date_gmt":"2016-02-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-terapia-hormonal-menopausal-e-mais-eficaz\/"},"modified":"2016-02-16T01:00:00","modified_gmt":"2016-02-16T00:00:00","slug":"a-terapia-hormonal-menopausal-e-mais-eficaz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-hormonal-menopausal-e-mais-eficaz\/","title":{"rendered":"A terapia hormonal menopausal \u00e9 mais eficaz"},"content":{"rendered":"<p><strong>Os sintomas vasomotores (VMS), tais como afrontamentos e suores est\u00e3o entre os sintomas mais comuns da menopausa. A terapia hormonal menopausal (MHT) \u00e9 a terapia mais eficaz. A decis\u00e3o a favor ou contra o MHT baseia-se, entre outras coisas, na intensidade das queixas individuais, comorbidades, risco individual de certas doen\u00e7as e na atitude pessoal em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 menopausa e \u00e0 terapia dos sintomas relacionados com a menopausa. Em 2015, as recomenda\u00e7\u00f5es do SGGG sobre o MHT foram actualizadas.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Os fluxos quentes e a suda\u00e7\u00e3o (sintomas vasomotores, VMS) est\u00e3o entre as queixas mais comuns durante a menopausa. A preval\u00eancia destas queixas \u00e9 de at\u00e9 50% na fase reprodutiva e perimenopausa e de at\u00e9 80% na p\u00f3s-menopausa. A dura\u00e7\u00e3o m\u00e9dia total do VMS frequente (ou seja \u22656 dias com VMS nas \u00faltimas duas semanas) \u00e9 de 7,4 anos, e at\u00e9 mais de 11,8 anos para o in\u00edcio da pr\u00e9 e in\u00edcio da perimenopausa [1]. Os VMS s\u00e3o atribu\u00eddos \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o termoregulat\u00f3ria hipotal\u00e2mica devido \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da actividade opi\u00f3ide central end\u00f3gena [2] associada \u00e0 menopausa, induzida pela defici\u00eancia de estrog\u00e9nios.<\/p>\n<h2 id=\"diagnosticos\">Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n<p>Os diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos para VMS incluem hist\u00f3ria e laborat\u00f3rio:<\/p>\n<ul>\n<li>Hist\u00f3ria m\u00e9dica: A mulher est\u00e1 na menopausa? (Amenorreia secund\u00e1ria durante doze meses); question\u00e1rio relativo aos sintomas da menopausa, por exemplo, Escala de Classifica\u00e7\u00e3o da Menopausa (MRS) II<\/li>\n<li>Laborat\u00f3rio: Existe hipergonadismo hipergonadotr\u00f3pico? (FSH &gt;40&nbsp; IU\/l com tr\u00eas medi\u00e7\u00f5es em intervalos de algumas semanas; defici\u00eancia de estrog\u00e9nio no E2 &lt;30&nbsp;pg\/ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>No diagn\u00f3stico diferencial de VMS, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre &#8220;fluxos h\u00famidos&#8221; e &#8220;fluxos secos&#8221;, ou seja, se a sensa\u00e7\u00e3o de calor tamb\u00e9m \u00e9 acompanhada pela transpira\u00e7\u00e3o <strong>(Tab.&nbsp;1)<\/strong> [3,4]. Assim, o diagn\u00f3stico diferencial inclui:<\/p>\n<ul>\n<li>Diagn\u00f3sticos laboratoriais em soro ou sangue. sangue EDTA: FSH, estradiol, progesterona, TSH, fT3, fT4, anti-TPO, TRAK, hemograma diferencial, transaminases, Crea-<\/li>\n<li>estanho, pot\u00e1ssio, a\u00e7\u00facar no sangue em jejum, culturas de sangue se necess\u00e1rio, teste HIV, teste TINE, triptase, VIP (pept\u00eddeo intestinal vasoactivo), calcitonina<\/li>\n<li>Diagn\u00f3sticos laboratoriais na recolha de urina 24 horas: 5-Hy-<\/li>\n<li>\u00e1cido droxiindoleac\u00e9tico (5-HIAA), catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) ou metabolitos de catecolaminas (metanefrinas, normetanefrina), metilhistamina ou \u00e1cido 1,4-metilimidazoleac\u00e9tico.<\/li>\n<li>Se necess\u00e1rio, imagiologia: t\u00f3rax radiogr\u00e1fico, t\u00f3rax tomogr\u00e1fico, sonografia renal<\/li>\n<li>Biopsia \u00e0 medula \u00f3ssea, se necess\u00e1rio.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-6746\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15.png\" style=\"height:764px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"1050\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-800x764.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-120x115.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-90x86.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-320x305.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-560x535.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<h2 id=\"terapia\">Terapia<\/h2>\n<p>A terapia hormonal convencional da menopausa (MHT), a medicina alternativa e complementar e a farmacoterapia n\u00e3o hormonal est\u00e3o dispon\u00edveis para o tratamento da VMS. A seguir, o MHT ser\u00e1 discutido mais detalhadamente, uma vez que em 2015 a carta de peritos sobre MHT foi actualizada pela Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Ginecologia e Obstetr\u00edcia (SGGG) [5].<\/p>\n<h2 id=\"terapia-hormonal-menopausal-mht\">Terapia hormonal menopausal (MHT)<\/h2>\n<p><strong>Indica\u00e7\u00e3o, dosagem e forma de aplica\u00e7\u00e3o:<\/strong> MHT convencional significa a utiliza\u00e7\u00e3o de estrog\u00e9nios, progestag\u00e9nios e, com restri\u00e7\u00f5es, andr\u00f3genos. As indica\u00e7\u00f5es para a MHT sist\u00e9mica s\u00e3o VMS. Outros sintomas associados \u00e0 menopausa tamb\u00e9m podem ser melhorados ou eliminados, tais como perturba\u00e7\u00f5es do sono, humor depressivo, redu\u00e7\u00e3o do desempenho e da mem\u00f3ria, sintomas \u00f3sseos e articulares, altera\u00e7\u00f5es na vis\u00e3o, pele e membranas mucosas, e queda de cabelo.<\/p>\n<p>Os estrog\u00e9nios sistemicamente activos est\u00e3o dispon\u00edveis em diferentes dosagens (alta, m\u00e9dia, baixa e ultra-baixa) e formas de aplica\u00e7\u00e3o (comprimidos, gel, patch) <strong>(tab.&nbsp;2)<\/strong>. Nas mulheres com \u00fatero, \u00e9 indicada a administra\u00e7\u00e3o adicional de um progestog\u00e9nio para protec\u00e7\u00e3o endometrial. Alternativamente, est\u00e1 dispon\u00edvel a entrega directa de um progestag\u00e9nio atrav\u00e9s de um DIU <sup>(Mirena\u00ae<\/sup>). Tanto a dose de estrog\u00e9nio como a dose de progestog\u00e9nio devem ser escolhidas t\u00e3o baixa quanto poss\u00edvel. Contudo, no caso da menopausa prematura (&lt;40 anos de idade) e da menopausa precoce (&lt;45 anos de idade), a reposi\u00e7\u00e3o hormonal &#8220;real&#8221; deve ser continuada at\u00e9 pelo menos 51 anos de idade. Cada MHT deve ser reavaliada anualmente. N\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio e razo\u00e1vel limitar arbitrariamente a dura\u00e7\u00e3o de aplica\u00e7\u00e3o do MHT.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-6747 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/418;height:304px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"418\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-800x304.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-120x46.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-90x34.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-320x122.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-560x213.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p><strong>Contra-indica\u00e7\u00f5es: <\/strong>Contra-indica\u00e7\u00f5es absolutas \u00e0 MHT s\u00e3o gravidez, hemorragia vaginal inexplicada, carcinoma mam\u00e1rio e endometrial, e tromboembolismo arterial e venoso. As contra-indica\u00e7\u00f5es relativas incluem doen\u00e7a hep\u00e1tica aguda, disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica grave cr\u00f3nica, c\u00e1lculos biliares, certas perturba\u00e7\u00f5es lipometab\u00f3licas, hipertens\u00e3o e enxaqueca.<\/p>\n<h2 id=\"beneficios-adicionais-do-mht\">Benef\u00edcios adicionais do MHT<\/h2>\n<p><strong>Preven\u00e7\u00e3o de fracturas:<\/strong> o MHT reduz significativamente o risco de fracturas relacionadas com a osteoporose em todos os locais em 25-40%. Em mulheres com um risco aumentado de fractura, a MHT \u00e9 portanto uma terapia de primeira escolha mesmo em casos assintom\u00e1ticos. Faltam dados de fracturas para prepara\u00e7\u00f5es MHT de dose baixa e ultra-baixa. N\u00e3o se recomenda iniciar a MHT com o \u00fanico objectivo de prevenir fracturas ap\u00f3s os 60 anos de idade. Em contraste, s\u00f3 a MHT individualizada para a preven\u00e7\u00e3o da fractura pode continuar para al\u00e9m dos 60 anos de idade, desde que os potenciais benef\u00edcios e riscos a longo prazo em compara\u00e7\u00e3o com as terapias n\u00e3o-hormonais alternativas sejam considerados. O tratamento espec\u00edfico \u00e9 indicado para osteoporose manifesta (com fractura).<\/p>\n<p><strong>Doen\u00e7a coron\u00e1ria (CHD): <\/strong>A monoterapia com dose m\u00e9dia de estrog\u00e9nio reduz significativamente o risco de CHD e mortalidade por todas as causas em mulheres que iniciam a MHT aos 60 anos de idade &lt;ou dentro de dez anos da menopausa (&#8220;janela favor\u00e1vel&#8221;). Uma administra\u00e7\u00e3o combinada de estrog\u00e9nio-progestog\u00e9nio com in\u00edcio dentro da janela favor\u00e1vel mostra um efeito neutro a positivo dependendo do progestog\u00e9nio utilizado. A preven\u00e7\u00e3o cardiovascular prim\u00e1ria por si s\u00f3 n\u00e3o \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o para a MHT. O MHT para preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria e na presen\u00e7a de CHD sintom\u00e1tica est\u00e1 contra-indicado.<\/p>\n<h2 id=\"riscos-de-mht\">Riscos de MHT<\/h2>\n<p><strong>Eventos cerebrovasculares (IVC): <\/strong>O risco adicional de AVC isqu\u00e9mico atribu\u00edvel \u00e0 MHT aumenta com a idade sob MHT oral. N\u00e3o existe tal coisa como uma &#8220;janela barata&#8221;. O risco absoluto permanece baixo nas mulheres &lt;60 anos na Women&#8217;s Health Initiative (WHI) [6] e em grandes estudos observacionais com um a dois casos por cada 10.000 mulheres-anos. Ap\u00f3s os 60 anos de idade, o risco de CVI pode atingir significado com a MHT oral. O risco \u00e9 menor sob MHT transd\u00e9rmica em doses baixas a m\u00e9dias. Assim, o estrog\u00e9nio transd\u00e9rmico deve ser preferido para as mulheres com maior risco de IVC de base.<\/p>\n<p><strong>Tromboembolismo venoso (VTE): <\/strong>N\u00e3o h\u00e1 &#8220;janela favor\u00e1vel&#8221;. Sob MHT, o risco adicional de VTE com CEE mais acetato de medroxiprogesterona (MPA) no grupo et\u00e1rio dos 50-59 anos \u00e9 de 11 e s\u00f3 com CEE quatro casos por 10<em>.<\/em>000 mulheres-anos (WHI). O maior risco \u00e9 encontrado nos primeiros meses ap\u00f3s o in\u00edcio da terapia. Sob MHT transdermal em dose baixa a m\u00e9dia, o risco \u00e9 menor ou n\u00e3o \u00e9 aumentado. A dura\u00e7\u00e3o da utiliza\u00e7\u00e3o e o tipo\/dosagem do progestog\u00e9nio podem influenciar o risco de VTE em combina\u00e7\u00e3o com estrog\u00e9nios. O risco parece ser menor com progesterona micronizada e dydrogesterone do que com progesterona sint\u00e9tica.<\/p>\n<p><strong>Sistema nervoso central: <\/strong>As consequ\u00eancias a longo prazo do MHT come\u00e7aram na peri- ou na p\u00f3s-menopausa precoce por cogni\u00e7\u00e3o e dem\u00eancia ainda s\u00e3o largamente desconhecidas. O MHT come\u00e7ou tarde (&gt;65 anos de idade) poderia ter um efeito desfavor\u00e1vel na cogni\u00e7\u00e3o. O MHT come\u00e7ou em torno da menopausa e continuou durante at\u00e9 dez anos pode estar associado a um risco reduzido de AD.<\/p>\n<p><strong>Carcinoma da mama:<\/strong> No que diz respeito ao risco de carcinoma da mama, deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre monoterapia com estrog\u00e9nio e terapia com estrog\u00e9nio-progestog\u00e9nio. Segundo o estudo WHI, o risco de cancro da mama e a mortalidade por cancro da mama n\u00e3o s\u00e3o significativamente reduzidos nas mulheres histerectomizadas durante sete anos de terapia apenas com a CEE. Nos estudos WHI, Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS) [7] e Nurses&#8217; Health Study (NHS) [8], a monoterapia com estrog\u00e9nios n\u00e3o mostrou consistentemente qualquer aumento no risco de incid\u00eancia e mortalidade por cancro da mama at\u00e9 um per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o cumulativo de 13, 16 e 19 anos, respectivamente. Com monoterapia de estrog\u00e9nio \u226520 anos, observou-se um aumento do risco de cancro da mama em mulheres com peso normal mas n\u00e3o em mulheres obesas e com excesso de peso.<\/p>\n<p>A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 diferente com a terapia estrog\u00e9nio-progest\u00e3o. Sob CEE + MPA, o risco de cancro da mama n\u00e3o aumenta nos primeiros utilizadores nos primeiros 5,6 anos de tratamento. Depois disso, o risco come\u00e7a a aumentar. Sob CEE + MPA, foram observados mais nove casos por cada 10.000 anos de cancro da mama invasivo no WHI do que no grupo de controlo ap\u00f3s um per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o cumulativo de 13 anos. Em contraste, sob E2 + acetato de noretisterona (NETA) no DOPS, o risco de cancro da mama n\u00e3o aumentou dentro do per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de 16 anos. A progesterona micronizada e a dydrogesterona em combina\u00e7\u00e3o com um estrog\u00e9nio podem estar associadas a um risco inferior ao dos progestog\u00e9nios sint\u00e9ticos. A extens\u00e3o do aumento do risco sob terapia combinada de estrog\u00e9nio-progestog\u00e9nio depende assim do tipo de progestog\u00e9nio utilizado e da dura\u00e7\u00e3o da utiliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<h2 id=\"mortalidade\">Mortalidade<\/h2>\n<p>Meta-an\u00e1lises, ensaios controlados aleatorizados e estudos observacionais mostram uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade por todas as causas quando os participantes do estudo receberam monoterapia com doses interm\u00e9dias de estrog\u00e9nio antes dos 60 anos de idade ou dentro dos primeiros dez anos p\u00f3s-menopausa (&#8220;janela favor\u00e1vel&#8221;). No DOPS, a mortalidade por todas as causas n\u00e3o diminuiu significativamente sob E2 e sob E2 + NETA. Pelo contr\u00e1rio, em linha com outros estudos, o SNS mostra que a ovariectomia profil\u00e1ctica bilateral est\u00e1 associada ao aumento da mortalidade a longo prazo em mulheres com menos de 50 anos. Ap\u00f3s 13 anos (WHI) ou 16 anos (DOPS) de observa\u00e7\u00e3o, a mortalidade card\u00edaca e a mortalidade por cancro da mama foram significativamente reduzidas sob monoterapia com estrog\u00e9nios, para al\u00e9m da mortalidade por todas as causas.&nbsp;&nbsp; &nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"influencia-sobre-outros-riscos\">Influ\u00eancia sobre outros riscos<\/h2>\n<p>No WHI, como no estudo do BCDDP, foi encontrada uma redu\u00e7\u00e3o significativa do cancro do c\u00f3lon com administra\u00e7\u00e3o combinada CEE\/MPA oral, mas n\u00e3o com monoterapia CEE oral. O MHT transd\u00e9rmico n\u00e3o parece reduzir a incid\u00eancia de cancro do c\u00f3lon. N\u00e3o h\u00e1 provas epidemiol\u00f3gicas de uma altera\u00e7\u00e3o do risco de carcinoma br\u00f4nquico ou da ves\u00edcula biliar devido ao MHT. Por outro lado, a MHT oral (mas n\u00e3o transd\u00e9rmica) aumenta o risco de colelit\u00edase e colecistectomia.<\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Avis NE, et al: Dura\u00e7\u00e3o dos sintomas vasomotores da menopausa durante a transi\u00e7\u00e3o da menopausa. JAMA Intern Med 2015; 175(4): 531-539.<\/li>\n<li>Freedman RR: Afrontamentos: tratamentos comportamentais, mecanismos, e rela\u00e7\u00e3o com o sono. Am J Med 2005; 118 Suppl 12B: 124-130.<\/li>\n<li>von Wolff M, Stute P: Gynaecological Endocrinology and Reproductive Medicine: The Practice Book. 1 ed. Schattauer GmbH, Stuttgart 2013.<\/li>\n<li>Fazio SB: Abordagem \u00e0 descarga em adultos. Actualizado em 2015.<\/li>\n<li>Birkh\u00e4user M, et al.: Recomenda\u00e7\u00f5es actuais sobre terapia hormonal menopausal (MHT). Carta de peritos n\u00ba 42. Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Ginecologia e Obstetr\u00edcia 2015.<\/li>\n<li>Manson JE, et al: Terapia hormonal menopausal e resultados de sa\u00fade durante as fases de interven\u00e7\u00e3o e p\u00f3s-paragem prolongada da Women&#8217;s Health Initiative ensaios aleatorizados. JAMA 2013; 310(13): 1353-1368.<\/li>\n<li>Schierbeck LL, et al: Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ 2012; 345: e6409.<\/li>\n<li>Chen WY, et al: Terapia de estrog\u00e9nio sem oposi\u00e7\u00e3o e o risco de cancro da mama invasivo. Arch Intern Med 2006; 166(9): 1027-1032.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2016, 11(2): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Os sintomas vasomotores (VMS), tais como afrontamentos e suores est\u00e3o entre os sintomas mais comuns da menopausa. A terapia hormonal menopausal (MHT) \u00e9 a terapia mais eficaz. 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