{"id":342024,"date":"2016-02-09T02:00:00","date_gmt":"2016-02-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/melhorar-o-padrao-de-ouro\/"},"modified":"2016-02-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-09T01:00:00","slug":"melhorar-o-padrao-de-ouro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/melhorar-o-padrao-de-ouro\/","title":{"rendered":"Melhorar o padr\u00e3o de ouro"},"content":{"rendered":"

A cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio (RM) com m\u00e1quina de cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o \u00e9 o padr\u00e3o de ouro da revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio. Os resultados da cirurgia sem bomba e da interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea (PCI) devem ser medidos em rela\u00e7\u00e3o a isto. As taxas de abertura de bypass ap\u00f3s CABG est\u00e3o dependentes de m\u00faltiplos factores. O algoritmo de selec\u00e7\u00e3o do enxerto (enxerto tor\u00e1cico interno, radial ou venoso) est\u00e1 a tornar-se mais complexo com o aumento da evid\u00eancia cl\u00ednica. O conceito moderno de cirurgia coron\u00e1ria inclui a circula\u00e7\u00e3o extracorp\u00f3rea minimizada (Mini-ECC ou MECC). As modifica\u00e7\u00f5es da opera\u00e7\u00e3o cl\u00e1ssica de CABG melhoram os resultados cl\u00ednicos (“melhorar o padr\u00e3o de ouro”). A cirurgia coron\u00e1ria moderna pode ser realizada no \u00e2mbito electivo com uma mortalidade muito baixa (<1%).<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Na doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel (DAC), a revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio por meio de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio (RM) \u00e9 o padr\u00e3o ouro da terapia. Uma grande meta-an\u00e1lise recentemente publicada que resume 100 ensaios aleat\u00f3rios envolvendo quase 100 000 doentes demonstra claramente que a RM reduz significativamente o risco de morte, enfarte do mioc\u00e1rdio e revasculariza\u00e7\u00e3o repetida em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento medicamentoso. Em contraste, a evid\u00eancia de um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia ap\u00f3s uma interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea (PCI) s\u00f3 \u00e9 vista quando se utiliza a mais recente gera\u00e7\u00e3o de stents farmacol\u00f3gicos [1].<\/p>\n

O procedimento da ICP tornou-se muito mais eficaz nas \u00faltimas d\u00e9cadas, primeiro com a introdu\u00e7\u00e3o de stents e depois com a introdu\u00e7\u00e3o de stents com elui\u00e7\u00e3o de drogas, melhoria da t\u00e9cnica (peri-)processual e intensifica\u00e7\u00e3o da inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria. Estudos comparativos entre as op\u00e7\u00f5es de tratamento (CRM vs. ICP) tornam agora poss\u00edvel uma escolha baseada na evid\u00eancia, que \u00e9 diferenciada nas actuais directrizes para a revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio (Tab. 1)<\/strong> [2]. Uma vis\u00e3o geral disto j\u00e1 foi apresentada em dois artigos no \u00faltimo n\u00famero desta revista [3,4].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

A PCI \u00e9 medida em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 norma de ouro da CABG. O n\u00famero de vasos afectados e a complexidade das estenoses coron\u00e1rias s\u00e3o crit\u00e9rios importantes para a decis\u00e3o terap\u00eautica. O seguinte aplica-se: Quanto mais complexa for a CHD, mais vantagens a CABG oferece em compara\u00e7\u00e3o com a PCI.<\/p>\n

O estudo SYNTAX<\/h2>\n

O estudo SYNTAX foi seminal a este respeito, pois diferenciou as vantagens e desvantagens das op\u00e7\u00f5es de tratamento em pacientes com doen\u00e7a coron\u00e1ria de tr\u00eas vasos e\/ou estenose do tronco principal. Na an\u00e1lise de 5 anos, o desfecho prim\u00e1rio combinado (mortalidade por todas as causas, enfarte do mioc\u00e1rdio, reinterven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria e acidente vascular cerebral) foi alcan\u00e7ado significativamente mais frequentemente ap\u00f3s ICP do que ap\u00f3s CRM (37,3% vs. 26,9%; p<0,0001) [5]. Quando considerada individualmente, a mortalidade card\u00edaca aos cinco anos foi significativamente mais elevada ap\u00f3s ICP (9,0% vs. 5,3%; p=0,003). A taxa de enfarte do mioc\u00e1rdio foi significativamente mais elevada ap\u00f3s ICP (9,7%) do que ap\u00f3s CRM (3,8%; p<0,001), e as reinterven\u00e7\u00f5es coron\u00e1rias foram necess\u00e1rias cerca do dobro das vezes ap\u00f3s ICP do que ap\u00f3s CRM (25,9% vs. 13,7%; p<0,001). Ap\u00f3s um ano, houve uma diferen\u00e7a significativa na taxa de AVC a favor da ICP (0,6% vs. 2,2%; p=0,003) – uma complica\u00e7\u00e3o que a cirurgia card\u00edaca deve fazer todos os esfor\u00e7os para evitar! -, embora esta diferen\u00e7a j\u00e1 n\u00e3o fosse significativa nos n\u00fameros cumulativos ap\u00f3s cinco anos (2,4% vs. 3,7%; p=0,09).<\/p>\n

A fim de descrever a coorte de pacientes, que inclu\u00eda mais de 1800 pacientes no estudo SYNTAX, mais precisamente, foi desenvolvida uma pontua\u00e7\u00e3o para a complexidade das estenoses coron\u00e1rias, a chamada pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX. Os pacientes com uma pontua\u00e7\u00e3o interm\u00e9dia e alta SYNTAX mostraram claras vantagens da revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio sobre a ICP. A diferen\u00e7a em pacientes com escores SYNTAX baixos e estenoses menos complexas n\u00e3o foi significativa, tornando a ICP uma alternativa de tratamento aceit\u00e1vel neste grupo de pacientes. Em resumo, ap\u00f3s cinco anos do ensaio SYNTAX, pode dizer-se que, at\u00e9 ao objectivo de n\u00e3o-inferioridade do PCI \u00e0 CABG, n\u00e3o foi alcan\u00e7ado [5].<\/p>\n

Analisando os grupos de doentes do estudo SYNTAX, bem como outros grandes estudos comparativos, tais como FREEDOM, BEST, PRECOMBAT, etc. (afirma\u00e7\u00f5es essenciais destes estudos compiladas em [3]), que mostraram as vantagens da cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio sobre a ICP no grupo de doentes com doen\u00e7a coron\u00e1ria multivascular, \u00e9 impressionante que estes resultados tenham sido alcan\u00e7ados embora alguns aspectos da cirurgia de bypass coron\u00e1rio moderna n\u00e3o tenham sido aplicados de forma consistente (por exemplo, apenas um n\u00famero limitado de revasculariza\u00e7\u00f5es arteriais). A cirurgia coron\u00e1ria est\u00e1 em desenvolvimento e os bons resultados comprovados (como com o PCI) est\u00e3o constantemente a ser melhorados atrav\u00e9s de modifica\u00e7\u00f5es. Como estas mudan\u00e7as s\u00e3o menos conhecidas, ser\u00e3o aqui descritos alguns princ\u00edpios de um conceito moderno de cirurgia coron\u00e1ria.<\/p>\n

Escolha do material de enxerto<\/h2>\n

Convencionalmente, a revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio usa a art\u00e9ria tor\u00e1cica interna esquerda (IMA) como material de enxerto, que \u00e9 o conduto ideal para contornar o ramo interventricular anterior (RIVA). Al\u00e9m disso, segmentos da veia safena magna s\u00e3o utilizados para realizar a revasculariza\u00e7\u00e3o completa de outros vasos coron\u00e1rios afectados. O bypass IMA na RIVA \u00e9 claramente superior a outros enxertos de bypass arterial e venoso. Em compara\u00e7\u00e3o, estudos maiores para enxertos venosos mostram taxas de abertura significativamente inferiores de cerca de 75% ap\u00f3s dez anos, enquanto as deriva\u00e7\u00f5es da IMA t\u00eam taxas de abertura de >90% para o mesmo per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o. A vantagem de sobreviv\u00eancia da CABG sobre o tratamento medicamentoso e tamb\u00e9m da PCI est\u00e1 particularmente associada \u00e0 elevada taxa de abertura do enxerto IMA na RIVA.<\/p>\n

A utiliza\u00e7\u00e3o de ambas as art\u00e9rias mam\u00e1rias internas (BIMA) mostra um benef\u00edcio de tratamento adicional em v\u00e1rios estudos [6]. Deve notar-se, contudo, que na presen\u00e7a de factores de risco adicionais (por exemplo, obesidade, diabetes mellitus, doen\u00e7a pulmonar, imunossupress\u00e3o), a incid\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es da ferida esternal devido a perturba\u00e7\u00f5es microcirculat\u00f3rias pode ser aumentada. No entanto, com uma selec\u00e7\u00e3o adequada dos pacientes e uma t\u00e9cnica de prepara\u00e7\u00e3o adaptada (a chamada t\u00e9cnica esqueletizada), o n\u00famero de complica\u00e7\u00f5es da ferida esternal deve ser apenas insignificantemente aumentado.
\nA art\u00e9ria radial (AR) da m\u00e3o n\u00e3o dominante \u00e9 utilizada como um enxerto arterial alternativo para bypass em at\u00e9 50% dos pacientes. Um pr\u00e9-requisito para a remo\u00e7\u00e3o \u00e9 a realiza\u00e7\u00e3o de um teste Allen em que um arco palmar aberto e o fornecimento suficiente da m\u00e3o apenas atrav\u00e9s da art\u00e9ria ulnar tenham sido demonstrados. A AR como enxerto de deriva\u00e7\u00e3o demonstrou em v\u00e1rios estudos ser superior \u00e0s deriva\u00e7\u00f5es venosas com maiores taxas de abertura e tamb\u00e9m um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia. A AR \u00e9 uma art\u00e9ria do tipo muscular e pode ser propensa a vasoespasmo. Por esta raz\u00e3o, a terapia medicamentosa com nitratos ou antagonistas do c\u00e1lcio \u00e9 muitas vezes administrada ap\u00f3s a utiliza\u00e7\u00e3o de uma AR. No entanto, estudos morfol\u00f3gicos indicam que isto s\u00f3 \u00e9 necess\u00e1rio para o per\u00edodo inicial (semanas) ap\u00f3s a revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio, uma vez que ap\u00f3s a integra\u00e7\u00e3o na circula\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria, ocorre a remodela\u00e7\u00e3o da parede do vaso em direc\u00e7\u00e3o ao tipo de art\u00e9ria el\u00e1stica [6].
\nEmbora a revasculariza\u00e7\u00e3o arterial pura seja hoje geralmente recomendada, os algoritmos de selec\u00e7\u00e3o de enxertos s\u00e3o muito mais complexos do que eram h\u00e1 10-15 anos, devido \u00e0 crescente evid\u00eancia relativa a outros factores que influenciam a taxa de abertura do bypass. (Fig. 1).<\/strong> Foi claramente demonstrado que as taxas de abertura do bypass tamb\u00e9m dependem significativamente das caracter\u00edsticas do vaso alvo coron\u00e1rio, sendo o grau de estenose a montante, o tamanho e a natureza a jusante do vaso alvo, e o correspondente territ\u00f3rio mioc\u00e1rdico factores importantes. Naturalmente, a precis\u00e3o cir\u00fargica da passagem da anastomose entre o enxerto de bypass e o enxerto coron\u00e1rio tamb\u00e9m n\u00e3o deve passar despercebida. Com apenas estenose lim\u00edtrofe da art\u00e9ria coron\u00e1ria, a abertura de um bypass \u00e9 mais limitada pelo fluxo competitivo na AR do que quando se utiliza um enxerto venoso – mais uma vez dependendo do territ\u00f3rio de fornecimento do mioc\u00e1rdio (ou seja, se o bypass \u00e9 para a RIVA, o ramus circumflexus ou a art\u00e9ria coron\u00e1ria direita). Para o bypass IMA-RIVA, a an\u00e1lise recente de mais de 1500 coronarografias de controlo num estudo maior (PREVENT) mostra que a falha do enxerto (estenose \u226575% ou oclus\u00e3o) est\u00e1 associada apenas \u00e0 estenose RIVA de grau moderado e tamb\u00e9m \u00e0 coloca\u00e7\u00e3o de um enxerto venoso num ramo lateral (ramo diagonal) da RIVA [7].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Actualmente, a escolha do material de enxerto, bem como a decis\u00e3o b\u00e1sica quanto aos vasos coron\u00e1rios a tratar, \u00e9 claramente individual e melhor feita numa reuni\u00e3o de equipa para o planeamento cir\u00fargico. Os princ\u00edpios aproximados da “IMA na RIVA, o resto com enxertos venosos” e “ligar tudo” j\u00e1 n\u00e3o correspondem a um conceito moderno diferenciado de cirurgia coron\u00e1ria. Deve tamb\u00e9m notar-se que, com os resultados significativamente melhorados da ICP, os procedimentos terap\u00eauticos combinados (os chamados procedimentos h\u00edbridos) est\u00e3o a ser cada vez mais utilizados. Este \u00e9 um procedimento muito \u00fatil, por exemplo no caso de re-CABG, onde n\u00e3o \u00e9 raro decidir revascularizar os vasos principais mais acess\u00edveis (RIVA e RCA) com a CRM e a RCX com ICP.<\/p>\n

Sem bomba?<\/h2>\n

A revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio ainda \u00e9 realizada na maioria dos casos a n\u00edvel mundial com a utiliza\u00e7\u00e3o da m\u00e1quina cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o (HLM) em combina\u00e7\u00e3o com a imobiliza\u00e7\u00e3o (cardioplegia) do cora\u00e7\u00e3o. As vantagens de um cora\u00e7\u00e3o imobilizado e de um campo cir\u00fargico sem sangue com a possibilidade de anastomose controlada e segura entre a ponte de bypass e o vaso coron\u00e1rio s\u00e3o compradas com efeitos secund\u00e1rios de HLM. Estes incluem, por exemplo, reac\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias sist\u00e9micas associadas \u00e0 superf\u00edcie estrangeira, hemodilui\u00e7\u00e3o no HLM e complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas devido \u00e0 necessidade de anticoagula\u00e7\u00e3o durante o procedimento cir\u00fargico – factores que podem todos contribuir de forma relevante para a morbilidade e mortalidade do paciente.<\/p>\n

Em procedimentos sem CEC, \u00e9 normalmente feita uma distin\u00e7\u00e3o entre MIDCAB (“bypass coron\u00e1rio directo minimamente invasivo”) para revasculariza\u00e7\u00e3o da RIVA apenas atrav\u00e9s de acesso atrav\u00e9s de uma minitoracotomia anterior e OPCAB (“off-pump coronary artery bypass”) para revasculariza\u00e7\u00e3o na doen\u00e7a coron\u00e1ria multivascular, sendo o acesso aqui feito atrav\u00e9s de esternotomia mediana como na RM convencional com HLM. Infelizmente, os benef\u00edcios cl\u00ednicos esperados com a introdu\u00e7\u00e3o de procedimentos sem bomba n\u00e3o puderam ser confirmados. Os dados actuais indicam que mesmo nos centros com experi\u00eancia nesta op\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, n\u00e3o h\u00e1 vantagens significativas sobre a cirurgia convencional de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio em termos de enfarte do mioc\u00e1rdio ou mortalidade [8,9]. Ambos os procedimentos alcan\u00e7am bons resultados cl\u00ednicos, sendo a escolha do m\u00e9todo de revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica feita individualmente e depende de factores do paciente (comorbilidade, esperan\u00e7a de vida) e da experi\u00eancia do cirurgi\u00e3o ou do paciente. da equipa cir\u00fargica deve ser feita [9]. Neste contexto, faz sentido optimizar ainda mais o padr\u00e3o de ouro da terapia (CABG com HLM).<\/p>\n

Mini-ECC<\/h2>\n

Com a modifica\u00e7\u00e3o do HLM convencional para a chamada circula\u00e7\u00e3o extracorp\u00f3rea minimizada (Mini-ECC ou MECC), os efeitos negativos do HLM podem ser reduzidos. Devido a um sistema de bypass fechado e \u00e0 elimina\u00e7\u00e3o do reservat\u00f3rio venoso, bem como \u00e0 integra\u00e7\u00e3o de um sistema de aspira\u00e7\u00e3o por infravermelhos ou em combina\u00e7\u00e3o com um CellSaver, o MECC tem uma \u00e1rea de superf\u00edcie estranha significativamente mais baixa e um volume de priming mais baixo (600 em vez de 1500 ml) com um hemat\u00f3crito intra-operat\u00f3rio correspondentemente mais elevado em compara\u00e7\u00e3o com o HLM convencional. (Figs. 2 e 3). <\/strong>A activa\u00e7\u00e3o do contacto ou complemento \u00e9 assim mais baixa e a reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria ass\u00e9ptica, que em casos individuais leva excessivamente \u00e0 s\u00edndrome p\u00f3s-cardiotomia, \u00e9 reduzida de forma mensur\u00e1vel. O accionamento da bomba centr\u00edfuga e o dispositivo de suc\u00e7\u00e3o modificado resultam em menos danos nos componentes sangu\u00edneos em geral. Este cen\u00e1rio \u00e9 complementado por uma solu\u00e7\u00e3o de cardioplegia de baixo volume recentemente desenvolvida (Cardioplexol) [10,11].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Com este cen\u00e1rio, que temos vindo a utilizar no Inselspital h\u00e1 mais de doze anos e agora tamb\u00e9m no Hirslanden Klinik Aarau, j\u00e1 realiz\u00e1mos mais de 4000 CABG. A taxa de mortalidade para a cirurgia electiva pode assim ser reduzida para bem abaixo de 1%. Nos n\u00fameros de qualidade publicados pelo Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica e pela IQM (Iniciativa para a Medicina de Qualidade), a taxa de mortalidade para a revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio sem enfarte do mioc\u00e1rdio pr\u00e9vio no Inselspital foi de 0,4% em 2014. Em contrapartida, a taxa de mortalidade \u00e9 de 1,8% em m\u00e9dia para todos os hospitais participantes na regi\u00e3o DACH (Alemanha, \u00c1ustria e Su\u00ed\u00e7a) [12].<\/p>\n

Outra modifica\u00e7\u00e3o a ser considerada num conceito moderno de cirurgia coron\u00e1ria \u00e9 o circuito HLM com revestimento biocompat\u00edvel (revestimentos de heparina, etc.). Em termos de melhoria da qualidade intra-operat\u00f3ria, a medi\u00e7\u00e3o de rotina dos fluxos de desvio tamb\u00e9m deve ser mencionada [13]. Al\u00e9m disso, os conceitos de tratamento padronizados e optimizados no ambiente perioperat\u00f3rio pelos colegas em anestesiologia e medicina intensiva contribuem significativamente para melhorar o sucesso do tratamento ap\u00f3s a cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Windecker S, et al: Revasculariza\u00e7\u00e3o versus tratamento m\u00e9dico em doentes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel: meta-an\u00e1lise de rede. BMJ 2014; 348: g3859.<\/li>\n
  2. Windecker S, et al: 2014 ESC\/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014; 35(37): 2541-2619.<\/li>\n
  3. Widder JD, Bauersachs J: PCI ap\u00f3s o estudo SYNTAX. Motivo para ajustar as indica\u00e7\u00f5es? Cardiovasc 2015; 14(6): 4-8.<\/li>\n
  4. Wichmann C, Eckstein F: Doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel. Quais s\u00e3o as indica\u00e7\u00f5es para uma interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea? Cardiovasc 2015; 14(6): 9-12.<\/li>\n
  5. Mohr FW, et al: Cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio versus interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea em doentes com doen\u00e7a de tr\u00eas vasos e doen\u00e7a coron\u00e1ria principal esquerda: seguimento de 5 anos do ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638.<\/li>\n
  6. Gaudino M, et al: The Choice of Conduits in Coronary Artery Bypass Surgery. J Am Coll Cardiol 2015; 66(15): 1729-1737.<\/li>\n
  7. Harskamp RE, et al: Frequency and Predictors of Internal Mammary Artery Graft Failure and Subsequent Clinical Outcomes: Percep\u00e7\u00f5es do Julgamento PREVENTE IV. Circula\u00e7\u00e3o 2016; 133: 131-136.<\/li>\n
  8. Diegeler A, et al: Circula\u00e7\u00e3o de bypass coron\u00e1rio-arterial sem CEC versus com CEC em doentes idosos. N Engl J Med 2013; 368: 1189-1198.<\/li>\n
  9. Deppe AC, et al: Current evidence of coronary artery bypassing off-pump versus on-pump: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica com meta-an\u00e1lise de mais de 16 900 pacientes investigados em ensaios controlados aleat\u00f3rios. Eur J Cardiothorac Surg 2015 Ago 13 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  10. Jenni H, et al.: Sistema de autotransfus\u00e3o ou dispositivo de suc\u00e7\u00e3o autom\u00e1tica integrado em circula\u00e7\u00e3o extracorp\u00f3rea minimizada: influ\u00eancia na coagula\u00e7\u00e3o e resposta inflamat\u00f3ria. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39: e139-143.<\/li>\n
  11. Immer FF, et al: Minimal extracorporeal circulation is a promissora t\u00e9cnica de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio. Ann Thorac Surg 2007 Nov; 84(5): 1515-1520.<\/li>\n
  12. IQM: Resultados de qualidade Hospital Universit\u00e1rio Inselspital de Berna. http:\/\/www.initiative-qualitaetsmedizin.de\/qr\/applet\/d6b545dfe651a105ca48c5972168bfca33f04e9a\/<\/li>\n
  13. Lehnert P, et al: Medi\u00e7\u00e3o do fluxo no tempo de tr\u00e2nsito como um preditor de falha da revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio com um ano de seguimento angiogr\u00e1fico. J Card Surg 2015; 30: 47-52.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(1): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio (RM) com m\u00e1quina de cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o \u00e9 o padr\u00e3o de ouro da revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio. Os resultados da cirurgia sem bomba e da interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54803,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Conceito moderno de cirurgia coron\u00e1ria","footnotes":""},"category":[11367,11390,11521,11524,11551],"tags":[30253,43281,43286,43274],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342024","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-cirurgia","category-estudos","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-bypass-pt-pt","tag-cirurgia-coronaria","tag-maquinas-de-coracao-pulmao","tag-operacao-de-bypass","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-22 01:56:22","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342033,"slug":"mejorar-el-patron-oro","post_title":"Mejorar el patr\u00f3n oro","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mejorar-el-patron-oro\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342024","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342024"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342024\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/54803"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342024"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342024"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342024"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342024"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}