{"id":342065,"date":"2016-02-19T01:00:00","date_gmt":"2016-02-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/comorbidade-entre-a-doenca-bipolar-e-o-vicio\/"},"modified":"2016-02-19T01:00:00","modified_gmt":"2016-02-19T00:00:00","slug":"comorbidade-entre-a-doenca-bipolar-e-o-vicio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/comorbidade-entre-a-doenca-bipolar-e-o-vicio\/","title":{"rendered":"Comorbidade entre a doen\u00e7a bipolar e o v\u00edcio"},"content":{"rendered":"

O comportamento viciante \u00e9 mais comum em doentes com doen\u00e7a bipolar do que na popula\u00e7\u00e3o em geral. N\u00e3o s\u00f3 o risco de depend\u00eancia do \u00e1lcool e do tabaco, mas tamb\u00e9m de depend\u00eancia de comportamento como o v\u00edcio do jogo, depend\u00eancia de sexo, depend\u00eancia de compras ou depend\u00eancia da Internet \u00e9 significativamente aumentado nesta popula\u00e7\u00e3o. Em que medida \u00e9 que as condi\u00e7\u00f5es com\u00f3rbidas se influenciam mutuamente e como \u00e9 que os doentes bipolares podem ser ajudados a fugir \u00e0 depend\u00eancia? S\u00e3o indicadas diferentes medidas de tratamento do que para os toxicodependentes “saud\u00e1veis”?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

“No estudo epidemiol\u00f3gico prospectivo de Zurique (1978-2008), encontr\u00e1mos uma incid\u00eancia acumulada de 34% para perturba\u00e7\u00f5es (principais) afectivas graves, de acordo com o DSM IV, a partir da idade de 20 a 50 anos”, diz o Prof. Jules Angst, MD, Hospital Universit\u00e1rio Psiqui\u00e1trico de Zurique. Contudo, as perturba\u00e7\u00f5es bipolares s\u00e3o vastamente subestimadas pelos crit\u00e9rios do DSM e do CDI em compara\u00e7\u00e3o com as perturba\u00e7\u00f5es depressivas. “Com o diagn\u00f3stico DSM IV, identific\u00e1mos 32,5% de desordens depressivas graves (MDD), mas apenas 1,2% de desordens bipolares I e 2,2% de desordens bipolares II. Os diagn\u00f3sticos do DSM 5 tamb\u00e9m mostram claras defici\u00eancias a este respeito. Se se modificar o crit\u00e9rio DSM 5, a propor\u00e7\u00e3o chega a cerca de 4:6 (depressivos bipolares\/unipolares) nos menores de 50 anos – isto \u00e9 demonstrado por dados que ainda n\u00e3o foram publicados”.<\/p>\n

Depend\u00eancias significativamente mais frequentes do que na popula\u00e7\u00e3o em geral<\/h2>\n

Entre os 30 e 40 anos, o abuso de \u00e1lcool foi encontrado num quarto dos pacientes bipolares (segundo o DSM IV) no estudo de Zurique; aos 50 anos de idade, o valor subiu mesmo para um ter\u00e7o. O abuso do \u00e1lcool \u00e9 consequentemente um problema grave nesta popula\u00e7\u00e3o com idade crescente e reflecte-se num aumento de risco aproximadamente oito vezes maior em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o normal (os depressivos t\u00eam um risco aproximadamente tr\u00eas vezes maior a este respeito). A bipolaridade tamb\u00e9m desempenha um papel no abuso da cannabis e dos sedativos. As taxas de preval\u00eancia s\u00e3o mais elevadas do que para os depressivos. “Os doentes bipolares tamb\u00e9m fumam significativamente mais do que a popula\u00e7\u00e3o em geral e tamb\u00e9m do que os doentes com MDD. No entanto, no estudo de Zurique, pudemos observar uma queda significativa nas taxas de preval\u00eancia de um ano, provavelmente n\u00e3o menos importante devido \u00e0 luta p\u00fablica contra o tabagismo desde 1999”, explicou o Prof. Entre 1999 e 2008, as taxas ca\u00edram de 54% para 26% para pacientes bipolares, de 40% para 11% para pacientes MDD e de 23% para 7% para controlos.<\/p>\n

V\u00edcio do tabaco<\/h2>\n

Tobias R\u00fcther, MD, Departamento de Psiquiatria e Psicoterapia, Ludwig-Maximilians-Universit\u00e4t Munique (D), tamb\u00e9m confirmou que o risco de depend\u00eancia do tabaco \u00e9 significativamente aumentado em doentes bipolares em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o em geral. De acordo com uma meta-an\u00e1lise de 51 estudos de 16 pa\u00edses, a raz\u00e3o de probabilidade para o tabagismo actual \u00e9 de 3,5 (95% CI 3,39-3,54) [1]. A investiga\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m mostra que quase um em cada dois cigarros nos EUA \u00e9 fumado por pessoas com uma doen\u00e7a psiqui\u00e1trica. A ind\u00fastria do tabaco est\u00e1 consciente deste grupo alvo e dirige-se especificamente a eles. “O tabagismo \u00e9 a principal causa evit\u00e1vel de morte por doen\u00e7a psiqui\u00e1trica. Conduz a uma perda de 25 anos de vida nesta popula\u00e7\u00e3o (em compara\u00e7\u00e3o com dez anos em pessoas sem comorbidade mental) e reduz significativamente a qualidade de vida. \u00c9 tamb\u00e9m um preditor de suic\u00eddio, mesmo quando se controla para poss\u00edveis confusos”, diz o Dr. R\u00fcther.<\/p>\n

A rela\u00e7\u00e3o entre o tabagismo e a desordem bipolar \u00e9 bidireccional e multifactorial. Em primeiro lugar, uma vulnerabilidade subjacente \u00e0s perturba\u00e7\u00f5es afectivas (incluindo a bipolaridade) pode ser causada por uma mudan\u00e7a permanente na neurofisiologia como resultado do consumo de tabaco. Por outro lado, os fumadores com desordem bipolar:<\/p>\n

    \n
  • um in\u00edcio anterior do primeiro epis\u00f3dio depressivo ou man\u00edaco<\/li>\n
  • Mais tentativas de suic\u00eddio no passado<\/li>\n
  • comorbidas frequentes perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade e abuso de subst\u00e2ncias<\/li>\n
  • uma maior dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a com sintomas mais graves (hospitaliza\u00e7\u00e3o mais prolongada).<\/li>\n<\/ul>\n

    “Em alguns estudos, o tabagismo tamb\u00e9m se correlaciona com o ciclismo r\u00e1pido, epis\u00f3dios mais afectivos e um risco acrescido de epis\u00f3dios psic\u00f3ticos”, disse o orador. “O que \u00e9 preciso lembrar ao lidar com estes pacientes \u00e9 que a motiva\u00e7\u00e3o para deixar de fumar \u00e9 basicamente a mesma nos doentes mentais e nas pessoas mentalmente saud\u00e1veis”.<\/p>\n

    De onde vem o v\u00edcio?<\/h2>\n

    A principal raz\u00e3o para fumar continuamente \u00e9 o v\u00edcio da nicotina. “Os fumadores fumam por causa da nicotina e morrem devido aos produtos de combust\u00e3o”, observou o Dr. R\u00fcther. A nicotina liga-se aos receptores nicot\u00ednicos de acetilcolina no c\u00e9rebro. Ao activar estes receptores, desencadeia a liberta\u00e7\u00e3o de v\u00e1rios neurotransmissores, incluindo dopamina, noradrenalina, glutamato, serotonina, GABA e \u03b2-endorphin. Estes, por sua vez, influenciam a percep\u00e7\u00e3o e o comportamento. Entre outras coisas, conduzem a sentimentos de felicidade, satisfa\u00e7\u00e3o, alerta, aumento do desempenho cognitivo, inibi\u00e7\u00e3o do apetite e a redu\u00e7\u00e3o da ansiedade, tens\u00e3o, medo e dor. Assim, o corpo \u00e9 “recompensado” pelo consumo de nicotina e, ao mesmo tempo, “punido” com sintomas de abstin\u00eancia se o pr\u00f3ximo cigarro n\u00e3o se seguir. A “recompensa” \u00e9 menos pronunciada do que, por exemplo, com coca\u00edna, hero\u00edna ou \u00e1lcool, mas a nicotina causa maiores dificuldades em alcan\u00e7ar a abstin\u00eancia em compara\u00e7\u00e3o com as outras subst\u00e2ncias. Isto deve-se principalmente \u00e0 depend\u00eancia psicol\u00f3gica extremamente forte. Tacos associados \u00e0 depend\u00eancia, ou seja, est\u00edmulos chave tais como paragens, etc., podem ser encontrados em todo o lado na vida quotidiana e levar a verdadeiros “fogos de artif\u00edcio neuronais” no c\u00e9rebro dos fumadores em abstin\u00eancia de nicotina.<\/p>\n

    Como se pode combater o v\u00edcio?<\/h2>\n

    O aconselhamento e o apoio de um especialista s\u00e3o, portanto, obrigat\u00f3rios. \u00c9 importante abordar especificamente a quest\u00e3o de deixar de fumar durante a consulta. Mesmo o aconselhamento m\u00e9dico m\u00ednimo (“Fuma? J\u00e1 considerou deixar de fumar?”) atinge taxas de abstin\u00eancia significativamente mais elevadas do que a consulta padr\u00e3o. O aconselhamento intensivo \u00e9 ainda mais eficaz. No entanto, o maior efeito em termos de abstin\u00eancia \u00e9 alcan\u00e7ado atrav\u00e9s do aconselhamento combinado com a farmacoterapia. De acordo com as directrizes, cada m\u00e9dico deve recomendar aos seus pacientes fumadores que abandonem o consumo de tabaco (n\u00edvel de evid\u00eancia A).<\/p>\n

    As op\u00e7\u00f5es de tratamento medicamentoso incluem bupropion (Zyban\u00ae<\/sup>, contra-indicado para pacientes com desordem bipolar), varenicline (Champix\u00ae<\/sup>) e nicotina terap\u00eautica (de ac\u00e7\u00e3o prolongada, tais como adesivos de 16 ou 24 horas, ou de ac\u00e7\u00e3o curta, tais como pastilhas, pastilhas, microtabs e inaladores). \u00c9 poss\u00edvel uma combina\u00e7\u00e3o das subst\u00e2ncias activas. “Com a vareniclina, atingimos taxas de abstin\u00eancia de cerca de 33%. Manchas na dosagem de 25 mg trazem taxas de 27% e combina\u00e7\u00f5es de 37%. A bupropiona, que n\u00e3o \u00e9 aprovada para a doen\u00e7a bipolar, est\u00e1 no mesmo intervalo com taxas de abstin\u00eancia de 24%”, explicou o perito. Os efeitos da cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo na sa\u00fade mental s\u00e3o pelo menos t\u00e3o bons, e em alguns casos at\u00e9 melhores, do que os dos antidepressivos [2]. Um ensaio controlado aleatorizado por Evins et al. [3] mostraram que o tratamento de manuten\u00e7\u00e3o com vareniclina e terapia cognitiva comportamental (CBT) pode alcan\u00e7ar a abstin\u00eancia cont\u00ednua do tabaco em doentes esquizofr\u00e9nicos ou bipolares (a diferen\u00e7a com placebo mais CBT permaneceu significativa at\u00e9 ao final do acompanhamento na semana 76).<\/p>\n

    Os pontos mencionados podem ser resumidos em sete conselhos baseados em provas (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Desordem bipolar e v\u00edcios comportamentais<\/h2>\n

    Se “v\u00edcios comportamentais” como o v\u00edcio do jogo, o v\u00edcio da Internet, o v\u00edcio das compras ou o v\u00edcio do sexo podem realmente ser considerados perturba\u00e7\u00f5es viciantes e que relev\u00e2ncia tem a componente “viciante” em compara\u00e7\u00e3o com a componente compulsiva e impulsiva tem sido discutida de forma controversa vezes sem conta no passado, o que se reflecte nas classifica\u00e7\u00f5es actualmente diferentes de tais perturba\u00e7\u00f5es. No caso de depend\u00eancias n\u00e3o relacionadas com a subst\u00e2ncia, pode geralmente assumir-se que o efeito psicotr\u00f3pico \u00e9 causado pelas pr\u00f3prias altera\u00e7\u00f5es bioqu\u00edmicas do organismo (e n\u00e3o por subst\u00e2ncias fornecidas externamente). Estes processos s\u00e3o desencadeados por um certo comportamento excessivamente gratificante. Segundo o Prof. Dr. Michael Rufer, Departamento de Psiquiatria e Psicoterapia, Hospital Universit\u00e1rio de Zurique, o v\u00edcio comportamental pode muitas vezes ser interpretado como uma esp\u00e9cie de “auto-medica\u00e7\u00e3o”. Pode ser uma tentativa de lidar com sentimentos de culpa e experi\u00eancias de vida stressantes ou uma distrac\u00e7\u00e3o do stress e da ansiedade em caso de falta de toler\u00e2ncia aos efeitos negativos, servir para compensar sentimentos de inferioridade ou para regular sentimentos negativos como a depress\u00e3o ou o t\u00e9dio.<\/p>\n

    A sobreposi\u00e7\u00e3o entre as perturba\u00e7\u00f5es bipolares e as depend\u00eancias comportamentais \u00e9 grande. Isto \u00e9 ilustrado pelo exemplo do “dist\u00farbio do jogo” (tab. 2)<\/strong>. De acordo com os crit\u00e9rios do DSM 5, uma componente da defini\u00e7\u00e3o deste v\u00edcio \u00e9: “O jogo n\u00e3o pode ser melhor explicado por um epis\u00f3dio man\u00edaco”.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    No caso de jogo excessivo durante um epis\u00f3dio man\u00edaco, o diagn\u00f3stico de “dist\u00farbio do jogo” s\u00f3 \u00e9 feito se o jogo n\u00e3o puder ser explicado pelo epis\u00f3dio man\u00edaco, ou seja, tamb\u00e9m tem lugar fora dos epis\u00f3dios man\u00edacos.<\/p>\n

    E vice-versa: o comportamento de uma pessoa com um “dist\u00farbio de jogo” pode assemelhar-se a um epis\u00f3dio man\u00edaco, em que tais caracter\u00edsticas j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o observ\u00e1veis uma vez terminada a fase de jogo.<\/p>\n

    Uma vez que as depend\u00eancias comportamentais ocorrem frequentemente comorbidamente \u00e0s perturba\u00e7\u00f5es bipolares, por um lado, mas tamb\u00e9m s\u00f3 podem ser uma express\u00e3o de uma doen\u00e7a bipolar subjacente, por outro lado, recomenda-se o rastreio diagn\u00f3stico [4].<\/p>\n

    A terapia cognitiva comportamental \u00e9 o padr\u00e3o de ouro<\/h2>\n

    Com os v\u00edcios comportamentais, \u00e9 importante promover especificamente a motiva\u00e7\u00e3o para a mudan\u00e7a no paciente. Um modelo explicativo pessoal (por exemplo, uma avalia\u00e7\u00e3o individualizada do comportamento excessivo como uma tentativa de lidar com outros problemas), bem como uma designa\u00e7\u00e3o concreta da sintomatologia, podem ajudar aqui. Mas tenha cuidado: Falar de “depend\u00eancia” nem sempre tem de ser motivador, mas tamb\u00e9m pode servir como justifica\u00e7\u00e3o para o paciente permanecer passivo (“Estou \u00e0 merc\u00ea da minha depend\u00eancia”). O ambiente deve ser envolvido, se poss\u00edvel. Consoante o tipo de comportamento excessivo, a abstin\u00eancia n\u00e3o \u00e9 o objectivo da terapia.<\/p>\n

    O n\u00edvel de evid\u00eancia Ia \u00e9 uma terapia cognitiva comportamental multimodal, que pode ser orientada para os sintomas ou para as causas. A presen\u00e7a de uma perturba\u00e7\u00e3o bipolar comorbida n\u00e3o \u00e9 contr\u00e1ria a uma terapia orientada para a depend\u00eancia do comportamento (se a perturba\u00e7\u00e3o bipolar for est\u00e1vel e tendo em conta poss\u00edveis correla\u00e7\u00f5es funcionais). Os inibidores da recapta\u00e7\u00e3o de serotonina, antagonistas dos receptores opi\u00e1ceos e estabilizadores do humor (especialmente na desordem bipolar comorbida) s\u00e3o recomendados com evid\u00eancia de n\u00edvel Ib.<\/p>\n

    Fonte: 11th Annual Interdisciplinary Conference of the Swiss Society for Bipolar Disorders, 24 de Outubro de 2015, Zurique<\/em><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Jackson JG, et al: Uma an\u00e1lise combinada de estudos mundiais demonstra uma associa\u00e7\u00e3o entre a desordem bipolar e os comportamentos tab\u00e1gicos em adultos. Desordem Bipolar 2015 Ago 4. [Epub ahead of print].<\/li>\n
    2. Taylor G, et al: Mudan\u00e7a na sa\u00fade mental ap\u00f3s a cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo: revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. BMJ 2014 Fev 13; 348: g1151.<\/li>\n
    3. Evins AE, et al: Tratamento de manuten\u00e7\u00e3o com vareniclina para cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo em doentes com esquizofrenia e dist\u00farbio bipolar: um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio. JAMA 2014 8 de Janeiro; 311(2): 145-154.<\/li>\n
    4. W\u00f6lfling K, et al.: Perturba\u00e7\u00f5es do espectro bipolar numa amostra cl\u00ednica de doentes com depend\u00eancia da Internet: comorbidade oculta ou diagn\u00f3stico diferencial? J Behav Addict 2015 Jun; 4(2): 101-105.<\/li>\n
    5. Petry NM, Stinson FS, Grant BF: Comorbidade do jogo patol\u00f3gico DSM-IV e outras perturba\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas: resultados do Inqu\u00e9rito Epidemiol\u00f3gico Nacional sobre \u00c1lcool e Condi\u00e7\u00f5es Afins. J Clin Psychiatry 2005 Maio; 66(5): 564-574.<\/li>\n
    6. McIntyre RS, et al: Problema de jogo em desordem bipolar: resultados do Estudo de Sa\u00fade da Comunidade Canadiana. J Affect Disord 2007 Set; 102(1-3): 27-34.<\/li>\n
    7. Jones L, et al: Gambling problems in bipolar disorder in the UK: prevalence and distribution. Br J Psiquiatria 2015 Out; 207(4): 328-333.<\/li>\n
    8. Kennedy SH, et al: Frequ\u00eancia e correlatos de problemas de jogo em pacientes ambulat\u00f3rios com desordem depressiva grave e desordem bipolar. Can J Psychiatry 2010 Sep; 55(9): 568-576.<\/li>\n
    9. R\u00fcther T, et al.; Associa\u00e7\u00e3o Psiqui\u00e1trica Europeia: orienta\u00e7\u00e3o da EPA sobre a depend\u00eancia do tabaco e estrat\u00e9gias para a cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo em pessoas com doen\u00e7as mentais. Eur Psychiatry 2014 Fev; 29(2): 65-82.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(1): 42-44<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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