{"id":342069,"date":"2016-02-11T02:00:00","date_gmt":"2016-02-11T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estratificacao-do-risco-e-resultados-cirurgicos-eficazes\/"},"modified":"2016-02-11T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-11T01:00:00","slug":"estratificacao-do-risco-e-resultados-cirurgicos-eficazes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estratificacao-do-risco-e-resultados-cirurgicos-eficazes\/","title":{"rendered":"Estratifica\u00e7\u00e3o do risco e resultados cir\u00fargicos eficazes"},"content":{"rendered":"

Os pacientes com substitui\u00e7\u00f5es de v\u00e1lvulas biol\u00f3gicas t\u00eam uma maior probabilidade de reopera\u00e7\u00e3o, mas uma menor probabilidade de sangramento importante em compara\u00e7\u00e3o com os pacientes com pr\u00f3teses de v\u00e1lvulas a\u00f3rticas mec\u00e2nicas. Em estudos recentes, n\u00e3o h\u00e1 benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia ap\u00f3s 15 anos em pacientes com cirurgia mec\u00e2nica ou assistida mecanicamente. pr\u00f3teses de v\u00e1lvulas a\u00f3rticas biol\u00f3gicas. A escolha de uma pr\u00f3tese de v\u00e1lvula biol\u00f3gica ou mec\u00e2nica deve basear-se noutras considera\u00e7\u00f5es para al\u00e9m da idade do paciente, por exemplo, a ades\u00e3o do paciente, contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o vital\u00edcia e riscos de morbidade. TAVI deve actualmente ser considerado apenas em pacientes com um risco cir\u00fargico elevado e contra-indica\u00e7\u00f5es claras \u00e0 cirurgia card\u00edaca aberta. A decis\u00e3o para TAVI ou cirurgia aberta em pacientes lim\u00edtrofes deve ser tomada por uma equipa card\u00edaca interdisciplinar, incluindo cardiologistas e cirurgi\u00f5es card\u00edacos, e deve ser realizada exclusivamente em centros que tenham um departamento integrado de cirurgia card\u00edaca.<\/strong><\/p>\n

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“O que a humanidade pode sonhar, a investiga\u00e7\u00e3o e a tecnologia podem alcan\u00e7ar”. Esta cita\u00e7\u00e3o de Walton E. Lillehei, um pioneiro da cirurgia card\u00edaca moderna, dos anos 50 foi mais do que palavras – tornou-se a filosofia para um certo n\u00famero de jovens cientistas. Ap\u00f3s mais de 50 anos de experi\u00eancia com implantes cir\u00fargicos de v\u00e1lvulas card\u00edacas, nenhum tipo \u00fanico de v\u00e1lvula, mec\u00e2nica ou biol\u00f3gica, foi estabelecido como adequado para todas as indica\u00e7\u00f5es que requerem a substitui\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da v\u00e1lvula a\u00f3rtica [1]. Hoje em dia, o cirurgi\u00e3o tem de escolher entre uma infinidade de diferentes v\u00e1lvulas card\u00edacas (mec\u00e2nicas, stented, “stentless” e “sutureless”, homoenxertos), e esta escolha tem sido constantemente expandida na \u00faltima d\u00e9cada, especialmente no campo das v\u00e1lvulas card\u00edacas biol\u00f3gicas, baseadas em cateteres.<\/p>\n

Interven\u00e7\u00e3o frequente com abordagens diferentes<\/h2>\n

Com mais de 19 000 interven\u00e7\u00f5es em 2013, as opera\u00e7\u00f5es na v\u00e1lvula a\u00f3rtica est\u00e3o entre os procedimentos mais comuns realizados em centros de cirurgia card\u00edaca na Alemanha, como na maioria dos outros pa\u00edses ocidentais. De acordo com os dados de desempenho actuais da Sociedade Alem\u00e3 de Cirurgia Tor\u00e1cica e Cardiovascular (DGTHG), mais de 9000 interven\u00e7\u00f5es foram realizadas como implante de v\u00e1lvula a\u00f3rtica assistida por cateter (TAVI). Uma v\u00e1lvula cir\u00fargica mec\u00e2nica do cora\u00e7\u00e3o (MHV) \u00e9 principalmente considerada em pacientes <60 anos de idade, uma vez que n\u00e3o h\u00e1 degenera\u00e7\u00e3o do material da v\u00e1lvula. Em contraste, as v\u00e1lvulas card\u00edacas biol\u00f3gicas cir\u00fargicas, feitas de peric\u00e1rdio su\u00edno, equino ou bovino, n\u00e3o requerem anticoagula\u00e7\u00e3o oral permanente, mas ap\u00f3s 10-20 anos, dependendo da idade do paciente no momento do implante, a degenera\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese valvar biol\u00f3gica torna-se aparente [2].<\/p>\n

Um inqu\u00e9rito europeu mostrou que um n\u00famero substancial de pacientes n\u00e3o s\u00e3o operados ao cora\u00e7\u00e3o por uma variedade de raz\u00f5es [3]. Estes n\u00fameros foram tamb\u00e9m confirmados para as condi\u00e7\u00f5es americanas: Svensson relatou que %\u201360% dos pacientes com estenose valvar a\u00f3rtica de alto grau n\u00e3o podem ser considerados para substitui\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da v\u00e1lvula sem risco devido \u00e0 idade avan\u00e7ada e a doen\u00e7as graves concomitantes [4]. O tratamento de pacientes multim\u00f3rbidos (EuroSCORE >20%; pontua\u00e7\u00e3o STS >10%) cujas doen\u00e7as concomitantes, tais como insufici\u00eancia renal de alto grau ou insufici\u00eancia card\u00edaca (NYHA IV) representam um risco demasiado elevado para a substitui\u00e7\u00e3o cir\u00fargica convencional da v\u00e1lvula card\u00edaca pode, sob certas condi\u00e7\u00f5es, ser tratada com procedimentos menos invasivos [4\u20139] Tamb\u00e9m aqui, no entanto, existem alguns novos riscos e orienta\u00e7\u00f5es claras de indica\u00e7\u00e3o [10].<\/p>\n

O primeiro implante percut\u00e2neo de um stent de v\u00e1lvula a\u00f3rtica dobr\u00e1vel num paciente foi realizado em 2002 por Alain Cribier [11]. A t\u00e9cnica \u00e9 baseada no procedimento de valvuloplastia com bal\u00e3o de v\u00e1lvulas a\u00f3rticas altamente estenosas com subsequente implanta\u00e7\u00e3o de um stent de suporte de v\u00e1lvula. Actualmente, existem numerosas vias de acesso para este procedimento: transa\u00f3rtica, transapical, transfemoral, transaxilar e atrav\u00e9s da art\u00e9ria car\u00f3tida.<\/p>\n

Indica\u00e7\u00e3o de funcionamento<\/h2>\n

De acordo com as actuais directrizes das Associa\u00e7\u00f5es Europeias de Cirurgia Card\u00edaca (EACTS) e Cardiologia (ESC), a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica aberta com esternotomia e m\u00e1quina cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o continua a ser o padr\u00e3o de ouro para o tratamento da estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica de alta qualidade [10,12].<\/p>\n

O tratamento cir\u00fargico \u00e9 indicado quando a \u00e1rea do orif\u00edcio da v\u00e1lvula \u00e9 inferior a 1 cm2, o gradiente de press\u00e3o \u00e9 \u226550 mmHg e a velocidade do fluxo ecocardiogr\u00e1fico atrav\u00e9s da v\u00e1lvula a\u00f3rtica \u00e9 >4 m\/s [13]. O diagn\u00f3stico de estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica de baixo fluxo e baixo gradiente com contratilidade ventricular esquerda normal requer aten\u00e7\u00e3o especial porque os dados sobre patog\u00e9nese e sobreviv\u00eancia ap\u00f3s a cirurgia s\u00e3o muito limitados. Nestes pacientes, a cirurgia s\u00f3 deve ser realizada se existirem sintomas cl\u00ednicos adequados, se o diagn\u00f3stico confirmar estenose valvar significativa e se existir uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o ventricular esquerda normal (>55%) [10].<\/p>\n

O implante de v\u00e1lvula a\u00f3rtica assistida por cateter (TAVI) \u00e9 indicado em pacientes com estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica sintom\u00e1tica que, ap\u00f3s consulta \u00e0 equipa card\u00edaca, n\u00e3o s\u00e3o adequados para a substitui\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da v\u00e1lvula a\u00f3rtica, nos quais \u00e9 prov\u00e1vel uma melhoria da qualidade de vida, tendo em conta as comorbilidades, e nos quais se pode prever uma esperan\u00e7a de vida superior a um ano [10].<\/p>\n

Estratifica\u00e7\u00e3o de risco para substitui\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas cir\u00fargicas<\/h2>\n

Segundo a base de dados da Society of Thoracic Surgeons (STS), a mortalidade em 30 dias para a substitui\u00e7\u00e3o isolada da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica \u00e9 de 2,6-3%\u20133,3% [14]. Os pacientes com menos de 70 anos t\u00eam uma mortalidade de%\u20133%, os pacientes mais velhos %\u20138%. Na nossa cl\u00ednica, a taxa de mortalidade de 30 dias tem sido significativamente <1,5% nos \u00faltimos anos, e em 2014 foi inferior a 1% (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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V\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas vs. biol\u00f3gicas<\/h2>\n

Num estudo retrospectivo realizado por Chiang com mais de 11000 pacientes, 34,5% dos pacientes receberam uma v\u00e1lvula a\u00f3rtica biol\u00f3gica e 65,5% receberam uma v\u00e1lvula a\u00f3rtica mec\u00e2nica [15]. De acordo com um m\u00e9todo padronizado, foram formados 1000 pares compar\u00e1veis (correspond\u00eancia de propens\u00e3o), assim a idade e as comorbidades de base recolhidas foram distribu\u00eddas uniformemente entre os dois grupos. Os doentes com uma v\u00e1lvula biol\u00f3gica eram em m\u00e9dia mais velhos e mais suscept\u00edveis de ter diabetes mellitus, doen\u00e7a cerebrovascular, dist\u00farbios de coagula\u00e7\u00e3o, doen\u00e7a hep\u00e1tica ou cancro do que os que foram implantados com uma pr\u00f3tese mec\u00e2nica [15]. N\u00e3o houve diferen\u00e7a na sobreviv\u00eancia a longo prazo entre os grupos: A sobreviv\u00eancia de 15 anos ap\u00f3s o implante de uma biopr\u00f3tese foi de 60,6%, ap\u00f3s o implante de uma pr\u00f3tese mec\u00e2nica 62,1%. Tamb\u00e9m n\u00e3o foi encontrada qualquer diferen\u00e7a na taxa de eventos cerebrovasculares (incid\u00eancia acumulada de 15 anos no grupo de doentes com biopr\u00f3teses 7,7%, com v\u00e1lvula mec\u00e2nica 8,6%).<\/p>\n

As pr\u00f3teses biol\u00f3gicas foram associadas a uma taxa de reopera\u00e7\u00e3o significativamente mais elevada: A incid\u00eancia acumulada de reopera\u00e7\u00e3o 15 anos ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o de uma v\u00e1lvula biol\u00f3gica foi de 12,1% contra 6,9% ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o de uma v\u00e1lvula mec\u00e2nica.<\/p>\n

As pr\u00f3teses mec\u00e2nicas foram associadas a uma taxa significativamente mais elevada de hemorragia importante devido \u00e0 necessidade de anticoagula\u00e7\u00e3o oral: A incid\u00eancia acumulada de grandes hemorragias durante 15 anos foi de 6,6% no grupo das v\u00e1lvulas biol\u00f3gicas e de 13% no grupo das v\u00e1lvulas mec\u00e2nicas.<\/p>\n

Substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula card\u00edaca Transcatheter (TAVI)<\/h2>\n

Nos \u00faltimos anos, por exemplo na Alemanha, houve um surto no TAVI (144 em 2007, 9147 em 2013), enquanto o n\u00famero de procedimentos de cirurgia card\u00edaca se manteve relativamente est\u00e1vel durante o mesmo per\u00edodo (8622 em 2007, 7048 em 2013) [16]. Infelizmente, v\u00e1rios estudos cl\u00ednicos mostraram uma taxa de complica\u00e7\u00e3o semelhante, se n\u00e3o superior, para eventos cerebrovasculares, arritmias card\u00edacas e fugas paravalvulares ap\u00f3s a utiliza\u00e7\u00e3o desta tecnologia. A taxa de complica\u00e7\u00f5es cerebrovasculares ap\u00f3s TAVI \u00e9 de 1-5%, de acordo com os estudos actuais. A necessidade de implante de marcapasso depende do tipo de v\u00e1lvula e \u00e9 de 7% para v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas expans\u00edveis por bal\u00e3o; at\u00e9 40% para v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas auto-expans\u00edveis [16,17]. A fuga paravalvular \u00e9 um problema comum quando se utiliza esta tecnologia [9]. A taxa de fuga paravalvar moderada a grave varia de 6% a 21%, dependendo do tipo de v\u00e1lvula seleccionada [18].<\/p>\n

Os resultados do ensaio PARTNER (The Placement of Aortic Transcatheter Valve) mostraram que mesmo fugas paravalvulares moderadas conduzem a um aumento significativo da mortalidade [19]. O reconhecido problema das fugas paravalvulares na utiliza\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas transcatheter pode tornar-se o “calcanhar de Aquiles” desta tecnologia, devido ao aumento da mortalidade a longo prazo [18].<\/p>\n

Num estudo realizado por Rein\u00f6hl, um total de 88 573 v\u00e1lvulas a\u00f3rticas foram substitu\u00eddas durante um per\u00edodo de seis anos (TAVI: 32 581, v\u00e1lvulas a\u00f3rticas cir\u00fargicas: 55 992). Os pacientes do grupo TAVI eram em m\u00e9dia mais velhos em compara\u00e7\u00e3o com o grupo cir\u00fargico (81 \u00b1 6,1 vs. 70,2 \u00b1 10 anos). De acordo com o EuroSCOREs (Sistema Europeu de Avalia\u00e7\u00e3o do Risco Operacional Card\u00edaco) log\u00edstico, o risco operat\u00f3rio foi de 22,4% para os pacientes do grupo TAVI e de 6,3% para o grupo cir\u00fargico [15]. A mortalidade em 30 dias nos dois grupos diminuiu durante o per\u00edodo de estudo (2007-2013) de 13,2% para 5,4% para o grupo TAVI e de 3,8% para 2,2% para o grupo de substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica [16]. Devido a complica\u00e7\u00f5es potencialmente fatais, tais como ruptura do anel, obstru\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria coron\u00e1ria, dissec\u00e7\u00e3o da aorta, les\u00e3o ventricular esquerda ou desloca\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula, at\u00e9 4% dos doentes com TAVI requerem cirurgia card\u00edaca de emerg\u00eancia [9,11]. Em tais situa\u00e7\u00f5es, que est\u00e3o associadas a uma mortalidade muito elevada, os pacientes geralmente s\u00f3 t\u00eam uma hip\u00f3tese de sobreviv\u00eancia em centros com um departamento de cirurgia card\u00edaca integrado. Por conseguinte, estas interven\u00e7\u00f5es s\u00f3 devem ser realizadas em hospitais que satisfa\u00e7am os melhores padr\u00f5es de qualidade, tanto para a cardiologia como para a cirurgia card\u00edaca.
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Literatura:<\/p>\n

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  19. Kodali SK, et al: Resultados de dois anos ap\u00f3s transcat\u00e9ter ou substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica. N Engl J Med 2012; 366: 1686-1695.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(1): 16-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Os pacientes com substitui\u00e7\u00f5es de v\u00e1lvulas biol\u00f3gicas t\u00eam uma maior probabilidade de reopera\u00e7\u00e3o, mas uma menor probabilidade de sangramento importante em compara\u00e7\u00e3o com os pacientes com pr\u00f3teses de v\u00e1lvulas a\u00f3rticas…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54833,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica","footnotes":""},"category":[11367,11390,11524,11551],"tags":[43342,27460,23890],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342069","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-substituicao-da-aba","tag-substituicao-da-valvula-aortica","tag-tavi-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 17:02:06","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342030,"slug":"estratificacion-del-riesgo-y-resultados-eficaces-de-la-cirugia","post_title":"Estratificaci\u00f3n del riesgo y resultados eficaces de la cirug\u00eda","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estratificacion-del-riesgo-y-resultados-eficaces-de-la-cirugia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342069","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342069"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342069\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/54833"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342069"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342069"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342069"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342069"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}