{"id":342091,"date":"2016-01-22T02:00:00","date_gmt":"2016-01-22T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dicas-e-truques-para-questoes-gastroenterologicas\/"},"modified":"2016-01-22T02:00:00","modified_gmt":"2016-01-22T01:00:00","slug":"dicas-e-truques-para-questoes-gastroenterologicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dicas-e-truques-para-questoes-gastroenterologicas\/","title":{"rendered":"Dicas e truques para quest\u00f5es gastroenterol\u00f3gicas"},"content":{"rendered":"

No Update Refresher General Internal Medicine, foram discutidas estrat\u00e9gias de diagn\u00f3stico e terap\u00eauticas para v\u00e1rias doen\u00e7as gastroenterol\u00f3gicas. Entre outras coisas, tratava-se dos quadros cl\u00ednicos comuns de obstipa\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica e diarreia. Al\u00e9m disso, levantou-se a quest\u00e3o de quais esclarecimentos s\u00e3o \u00fateis no caso de cirrose hep\u00e1tica e doen\u00e7a cel\u00edaca.<\/strong><\/p>\n

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A obstipa\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica \u00e9 um quadro cl\u00ednico que \u00e9 frequentemente encontrado na pr\u00e1tica di\u00e1ria. Simplificado, o lema \u00e9: “Demasiado duro e demasiado raro”. Antes de mais, \u00e9 importante excluir causas secund\u00e1rias (colonoscopia, se necess\u00e1rio). Poss\u00edveis diagn\u00f3sticos diferenciais da obstipa\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria s\u00e3o medicamentos (especialmente opi\u00e1ceos, simpatizantes), causas mec\u00e2nicas (por exemplo, estrangulamentos, fissura anal, carcinoma colorrectal), perturba\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas ou metab\u00f3licas, miopatia e outros factores tais como depress\u00e3o, dem\u00eancia e imobilidade. Se estes pontos forem exclu\u00eddos, segue-se normalmente uma terapia laxativa gradual. \u00c9 tamb\u00e9m importante para dissipar quaisquer receios que o paciente possa ter de “envenenamento interno devido \u00e0 obstipa\u00e7\u00e3o” ou semelhante, diz o Dr. Marcel Halama, \u00c4rztehaus Fluntern.<\/p>\n

As medidas laxativas incluem primeiro o aconselhamento de estilo de vida (exerc\u00edcio, ingest\u00e3o de l\u00edquidos, dieta rica em fibras, etc.). Depois disso, s\u00e3o utilizados agentes fibrosos\/de revestimento tais como ps\u00edlio, farelo de trigo, ispaghula e ps\u00edlio. “As subst\u00e2ncias n\u00e3o t\u00eam efeito imediato. Por conseguinte, n\u00e3o voltar a encomendar os doentes antes de decorridas quatro semanas”, aconselhou o perito. Se isto n\u00e3o conseguir o efeito desejado, pode adicionar laxantes osm\u00f3ticos como um suplemento. Estes incluem, por exemplo, sais como o sulfato de magn\u00e9sio e s\u00f3dio, a\u00e7\u00facar (\u00e1lcoois) como a lactulose, sorbitol e – o grupo mais importante e actualmente mais frequentemente utilizado – polietilenoglic\u00f3is como o macrogol (Laxipeg\u00ae<\/sup>) ou o Transipeg\u00ae<\/sup>. A quarta fase \u00e9 seguida de laxantes estimulantes (por exemplo Senna, bisacodilo p.o.\/supp.). Uma vez que existem muitas formas de dosagem diferentes, desde o p\u00f3 ao xarope, passando pelas drageias e suposit\u00f3rios, as prefer\u00eancias do paciente tamb\u00e9m podem ser tidas em conta na escolha do medicamento.<\/p>\n

Esclarecimentos especiais<\/h2>\n

Se as medidas acima referidas ainda n\u00e3o avan\u00e7arem, podem ser considerados esclarecimentos especiais. Uma delas \u00e9 a determina\u00e7\u00e3o do tempo de tr\u00e2nsito (medi\u00e7\u00e3o do tempo de passagem do c\u00f3lon com marcadores radiopacos). Para al\u00e9m da obstipa\u00e7\u00e3o com tempo de tr\u00e2nsito normal, existem as chamadas formas suaves e graves de “obstipa\u00e7\u00e3o de tr\u00e2nsito lento” (Tab. 1)<\/strong>. A forma suave deve ser trat\u00e1vel com laxantes convencionais, enquanto que a forma severa, que se encontra principalmente em mulheres jovens e com neuropatia ent\u00e9rica, representa maiores desafios para o m\u00e9dico. Aqui, quase todos os marcadores ainda est\u00e3o no intestino quando a radiografia \u00e9 tirada no s\u00e9timo dia. “O tempo de tr\u00e2nsito do c\u00f3lon mostra uma correla\u00e7\u00e3o com a Carta de Bristol, raz\u00e3o pela qual a utiliza\u00e7\u00e3o desta escala \u00e9 \u00fatil quando se lida com o paciente – especialmente quando h\u00e1 dificuldades de comunica\u00e7\u00e3o”, diz o Dr. Halama.<\/p>\n

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25% das pessoas com pris\u00e3o de ventre cr\u00f3nica t\u00eam disfun\u00e7\u00e3o anorrectal. A manometria anorrectal fornece aqui informa\u00e7\u00f5es valiosas. Este exame fornece informa\u00e7\u00f5es sobre as condi\u00e7\u00f5es de press\u00e3o na \u00e1rea do m\u00fasculo do esf\u00edncter do recto ou do recto. do canal anal. Os problemas estruturais, por outro lado, podem ser detectados com a defecografia (MR).<\/p>\n

Diarreia<\/h2>\n

A diarreia cr\u00f3nica (mais de quatro semanas) tem um diagn\u00f3stico diferencial muito amplo, raz\u00e3o pela qual uma anamnese direccionada \u00e9 importante. Isto inclui a quest\u00e3o de quaisquer sintomas B existentes (febre, suores nocturnos, perda de peso), uma liga\u00e7\u00e3o com alimentos (por exemplo, lactose\/frutose), os medicamentos tomados, opera\u00e7\u00f5es\/doen\u00e7as anteriores ou doen\u00e7as subjacentes (tir\u00f3ide, diabetes, etc.), bem como estadias no estrangeiro (parasitas).<\/p>\n

O marcador de inflama\u00e7\u00e3o calprotectina \u00e9 particularmente importante para a clarifica\u00e7\u00e3o. Diarreia com calprotectina negativa pode ser devida a c\u00f3lon irrit\u00e1vel, intoler\u00e2ncia alimentar ou colite microsc\u00f3pica. Esta \u00faltima caracteriza-se pela tr\u00edade diagn\u00f3stica da diarreia aquosa cr\u00f3nica, colonoscopia normal e histologia patol\u00f3gica e divide-se nos dois subtipos colag\u00e9nio colite (curso intermitente cr\u00f3nico em 90% dos casos) e colite linfoc\u00edtica (>80% de cura espont\u00e2nea). N\u00e3o h\u00e1 progress\u00e3o de uma subforma para a outra. “Especialmente as mulheres com mais de 50 anos devem pensar neste quadro cl\u00ednico”, aconselhou o orador. “As doen\u00e7as auto-imunes s\u00e3o comuns na colite microsc\u00f3pica. Os doentes com doen\u00e7a cel\u00edaca que ainda t\u00eam diarreia ap\u00f3s uma dieta podem, portanto, precisar de ser rastreados para a doen\u00e7a”. A terapia \u00e9 budesonida 9 mg\/d e\/ou loperamida (Imodium\u00ae<\/sup>) at\u00e9 16 mg\/d durante oito a doze semanas. “De qualquer modo, a loperamida 2-16 mg\/d como gotas, sublingual ou em c\u00e1psulas est\u00e1 firmemente estabelecida no tratamento da diarreia e \u00e9 o melhor medicamento nesta indica\u00e7\u00e3o. Os estudos s\u00e3o muito bons e pode-se usar doses elevadas”, diz o Dr. Halama.<\/p>\n

As op\u00e7\u00f5es de tratamento para c\u00f3lon irrit\u00e1vel s\u00e3o mostradas no quadro 2 <\/strong>. O \u00f3leo de hortel\u00e3-pimenta \u00e9 muito eficaz para a s\u00edndrome do intestino irrit\u00e1vel. Isto est\u00e1 dispon\u00edvel em forma de c\u00e1psulas (Colpermin\u00ae<\/sup>, 3\u00d7 1-2 c\u00e1psulas\/d antes das refei\u00e7\u00f5es). Entre os antidepressivos, a trimipramina 10-50 mg\/d e a amitriptilina 10-30 mg\/d mostram uma redu\u00e7\u00e3o significativa da dor na s\u00edndrome do c\u00f3lon irrit\u00e1vel.<\/p>\n

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Como proceder se houver suspeita de cirrose hep\u00e1tica?<\/h2>\n

De acordo com o Dr. med. Beat Helbling, Gastroenterologia Bethanien, \u00e9 central reconhecer precocemente a cirrose hep\u00e1tica (“pense nisso e procure-a especificamente”). As mudan\u00e7as no laborat\u00f3rio s\u00e3o muitas vezes apenas discretas, tal como os sinais no ultra-som. A encena\u00e7\u00e3o ou localiza\u00e7\u00e3o da cirrose hep\u00e1tica \u00e9, portanto, complementada pelas seguintes op\u00e7\u00f5es de exame: fibroscan, biopsia hep\u00e1tica e gastroscopia. O fibroscan \u00e9 um procedimento pr\u00e1tico, indolor e n\u00e3o invasivo que permite fazer uma declara\u00e7\u00e3o sobre a rigidez do f\u00edgado (quanto mais alto o valor kPa registado, mais duro o f\u00edgado). A medi\u00e7\u00e3o mostra assim uma correla\u00e7\u00e3o com a fibrose. O padr\u00e3o de ouro \u00e9 a biopsia hep\u00e1tica. Fornece informa\u00e7\u00f5es adicionais sobre a<\/p>\n

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  • Encena\u00e7\u00e3o (presente): grau exacto de fibrose, quantidade de gordura, informa\u00e7\u00e3o sobre a poss\u00edvel causa<\/li>\n
  • Classifica\u00e7\u00e3o (futuro): Declara\u00e7\u00e3o sobre a actividade\/progn\u00f3stico inflamat\u00f3rio, diferencia\u00e7\u00e3o do f\u00edgado gordo da esteatohepatite.<\/li>\n<\/ul>\n

    A gastroscopia \u00e9 utilizada para encontrar varizes e \u00e9 necess\u00e1ria pelo menos uma vez em casos de cirrose confirmada. Uma ecografia semestral permite a detec\u00e7\u00e3o de carcinoma hepatocelular (HCC).<\/p>\n

    As duas pontua\u00e7\u00f5es de progn\u00f3stico CHILD e MELD s\u00e3o apenas \u00fateis em cirrose avan\u00e7ada. CHILD fornece uma previs\u00e3o a longo prazo e MELD uma previs\u00e3o a curto prazo. Ao clarificar e combater a etiologia (hepatite cr\u00f3nica B\/C, \u00e1lcool, hemocromatose) e ao tratar complica\u00e7\u00f5es (hipertens\u00e3o portal: ascite, peritonite bacteriana espont\u00e2nea, s\u00edndrome hepatorenal, varizes; HCC), o progn\u00f3stico da cirrose pode ser influenciado. “Lembre-se: a hepatite viral deve ser sempre procurada e, se presente, deve ser definitivamente tratada. O tenofovir, por exemplo, pode ser considerado para a terapia antiviral na cirrose do HBV. Conhece os novos medicamentos para a hepatite C orais excelentes e toler\u00e1veis – muito se tem escrito sobre eles na imprensa especializada e leiga. Portanto, aqui temos uma terapia extremamente dispendiosa que realmente a cura”, diz o Dr. Helbling.<\/p>\n

    Uma poss\u00edvel consequ\u00eancia da fase final da cirrose \u00e9 a encefalopatia hep\u00e1tica. Os sintomas iniciais aqui s\u00e3o perturba\u00e7\u00f5es de concentra\u00e7\u00e3o, discalculia, perturba\u00e7\u00f5es do sono e fadiga diurna. Uma nova droga nesta indica\u00e7\u00e3o chama-se rifaximin (Xifaxan\u00ae<\/sup>). Numa meta-an\u00e1lise, os antibi\u00f3ticos eram superiores \u00e0 lactulose n\u00e3o absorv\u00edvel em termos de encefalopatia hep\u00e1tica amelhorante [1].<\/p>\n

    Clarifica\u00e7\u00e3o da Coeliac<\/h2>\n

    Segundo o Prof. Dr. med. Stephan Vavricka, Stadtspital Triemli, uma serologia deve ser realizada antes da dieta de gl\u00faten. O melhor marcador em serologia de espru \u00e9 o anticorpo anti-transglutaminase de tecidos. Os anticorpos anti-gliadina e anti-endom\u00edsio s\u00e3o outros anticorpos cel\u00edacos espec\u00edficos. \u00c9 importante excluir activamente a defici\u00eancia selectiva de IgA, uma condi\u00e7\u00e3o que ocorre mais frequentemente em doentes com doen\u00e7a cel\u00edaca (preval\u00eancia 1,7-3%), com uma determina\u00e7\u00e3o de IgA total. Uma outra etapa de diagn\u00f3stico \u00e9 a biopsia do intestino delgado (padr\u00e3o de ouro: seis biopsias do pars II duodeni). A histologia mostra atrofia total ou parcial das vilosidades, aumento dos linf\u00f3citos intra-epiteliais e prolifera\u00e7\u00e3o de linf\u00f3citos na l\u00e2mina pr\u00f3pria. A figura 1 resume <\/strong>novamente o algoritmo de diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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    Tr\u00eas a seis meses ap\u00f3s ter iniciado uma dieta sem gl\u00faten, a serologia deve normalizar, e finalmente, ap\u00f3s seis a doze meses, tamb\u00e9m a histologia. Para al\u00e9m dos exames acima mencionados, existem tamb\u00e9m testes gen\u00e9ticos para o esclarecimento da doen\u00e7a cel\u00edaca. A genotipagem HLA exclui a doen\u00e7a cel\u00edaca em mais de 99% dos casos com um resultado negativo (HLA DQ2\/DQ8 negativo). Pelo contr\u00e1rio, a presen\u00e7a de um dos alelos acima mencionados n\u00e3o indica doen\u00e7a cel\u00edaca, uma vez que estes alelos tamb\u00e9m ocorrem em cerca de 20% da popula\u00e7\u00e3o saud\u00e1vel.<\/p>\n

    Sobre a diferencia\u00e7\u00e3o das v\u00e1rias “doen\u00e7as do gl\u00faten” pode dizer-se o seguinte: Por um lado, existe tamb\u00e9m a diferencia\u00e7\u00e3o ao mais alto n\u00edvel de acordo com as formas auto-imunes e al\u00e9rgicas. Enquanto que a doen\u00e7a cel\u00edaca (sintom\u00e1tica ou assintom\u00e1tica) e a dermatite herpetiforme Duhring t\u00eam uma g\u00e9nese auto-imune, na alergia ao trigo esta \u00e9 – como o nome sugere – al\u00e9rgica por natureza. Esta \u00faltima pode ser acompanhada de asma, diarreia ou urtic\u00e1ria. Uma forma mediada de “doen\u00e7a do gl\u00faten” n\u00e3o auto-imune, recentemente cada vez mais discutida e investigada, \u00e9 a chamada sensibilidade n\u00e3o cel\u00edaca ao gl\u00faten (NCGS). Este \u00e9 um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o (sem doen\u00e7a cel\u00edaca, sem alergia ao trigo).<\/p>\n

    Fonte: Update Refresher General Internal Medicine, 4 de Novembro de 2015, Zurique<\/em>
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    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C: Dissacar\u00eddeos n\u00e3o absorv\u00edveis para a encefalopatia hep\u00e1tica: revis\u00e3o sistem\u00e1tica de ensaios aleat\u00f3rios. BMJ 2004 1 de Maio; 328(7447): 1046.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(1): 45-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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