{"id":342093,"date":"2016-01-28T01:00:00","date_gmt":"2016-01-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/canabis-no-tratamento-sintomatico-da-esclerose-multipla\/"},"modified":"2016-01-28T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-28T00:00:00","slug":"canabis-no-tratamento-sintomatico-da-esclerose-multipla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/canabis-no-tratamento-sintomatico-da-esclerose-multipla\/","title":{"rendered":"Can\u00e1bis no tratamento sintom\u00e1tico da esclerose m\u00faltipla"},"content":{"rendered":"

H\u00e1 um ano que os pacientes com esclerose m\u00faltipla na Su\u00ed\u00e7a podem receber Sativex\u00ae<\/sup>, um spray contendo delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC) e canabidiol (CBD), sem autoriza\u00e7\u00e3o especial pr\u00e9via. O THC tem efeitos de relaxamento muscular e psicoactivo, analg\u00e9sico CBD, anticonvulsivo, neuroprotector e ansiol\u00edtico. Os estudos mostram um efeito moderado na espasticidade relacionada com a EM. Cerca de 50% dos doentes tratados s\u00e3o respondedores (melhoria da espasticidade em pelo menos 20% no prazo de quatro semanas). Nos respondentes, foi alcan\u00e7ada uma melhoria adicional significativa da espasticidade em estudos realizados ao longo de mais doze semanas de terapia. A experi\u00eancia at\u00e9 \u00e0 data mostra que os pacientes tratados requerem geralmente doses mais baixas do que nos estudos e que n\u00e3o h\u00e1 aumento das doses com utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

“From Pariah to Prescription” foi o t\u00edtulo de um artigo de revis\u00e3o publicado h\u00e1 alguns anos sobre o poss\u00edvel uso m\u00e9dico da cannabis [1]. O que na altura parecia ut\u00f3pico e provocador tornou-se hoje realidade. Durante mais de um ano, os m\u00e9dicos em toda a Su\u00ed\u00e7a foram autorizados a receitar Sativex\u00ae<\/sup>, um spray contendo THC, aos seus pacientes com esclerose m\u00faltipla (EM) com uma simples prescri\u00e7\u00e3o narc\u00f3tica e sem autoriza\u00e7\u00e3o especial pr\u00e9via da FOPH. E o Estado e a ci\u00eancia deram mesmo a sua b\u00ean\u00e7\u00e3o a esta pr\u00e1tica, especialmente desde que uma meta-an\u00e1lise abrangente recentemente publicada e co-financiada pela FOPH concluiu que o efeito de flexibiliza\u00e7\u00e3o muscular e de al\u00edvio da dor do THC na EM foi bem comprovado [2].<\/p>\n

Os doentes de EM h\u00e1 muito que sabem que a cannabis ajuda<\/h2>\n

H\u00e1 alguns anos atr\u00e1s, quando ainda era ilegal em muitas partes do mundo usar cannabis mesmo para fins m\u00e9dicos, estimava-se que 15% de todos os doentes de EM usavam regularmente a droga c\u00e2nhamo (cannabis ou marijuana), que na realidade era proibida. A firme convic\u00e7\u00e3o de que a cannabis poderia aliviar os seus sintomas tais como stress, dist\u00farbios do sono, espasmos musculares e dor de forma mais eficaz do que os medicamentos convencionais tentaram os pacientes a agir em viola\u00e7\u00e3o da lei. Teriam estes pacientes encontrado realmente “o rem\u00e9dio mais valioso que possu\u00edmos”, como o Dr. J. Russell Reynolds, o m\u00e9dico pessoal da Rainha Vit\u00f3ria o colocou no Lancet em 1890? Ou ser\u00e1 que estes pacientes apenas se tornaram v\u00edtimas ing\u00e9nuas de traficantes de c\u00e2nhamo sem escr\u00fapulos?<\/p>\n

Porque foi banida uma velha Panacea<\/h2>\n

A cannabis \u00e9 conhecida como um analg\u00e9sico h\u00e1 mais de 4000 anos e pertence ao grupo das drogas herbais que, como a coca e o \u00f3pio, ainda hoje s\u00e3o usadas. A planta foi introduzida na medicina europeia a partir da \u00cdndia em 1842 para aliviar a dor, espasmos musculares, espasmos no t\u00e9tano, reumatismo e epilepsia [3]. Como Tinctura Cannabis, foi tamb\u00e9m vendida livremente nas farm\u00e1cias su\u00ed\u00e7as at\u00e9 ao s\u00e9culo XX. Contudo, devido a problemas de controlo de qualidade e \u00e0 press\u00e3o pol\u00edtica num mundo de crescente abuso de drogas, a cannabis foi proibida das modernas farmacopeias ocidentais em 1961, quando as Na\u00e7\u00f5es Unidas decidiram que a cannabis n\u00e3o tinha qualquer efeito medicinal ou cient\u00edfico. N\u00e3o admira – ningu\u00e9m sabia na altura que o corpo humano tem o seu pr\u00f3prio sistema endocannabinoide com propriedades analg\u00e9sicas!<\/p>\n

Propriedades terap\u00eauticas comprovadas dos canabin\u00f3ides<\/h2>\n

\u00c9 precisamente este sistema endocannabinoide que o Nabiximols, comercializado como um spray sublingual sob o nome comercial Sativex\u00ae<\/sup>, actua. Este extracto alco\u00f3lico de cannabis cont\u00e9m os dois canabin\u00f3ides mais importantes da planta de c\u00e2nhamo, delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC) e canabidiol (CBD) numa propor\u00e7\u00e3o de 1:1. Um hit cont\u00e9m 2,7 mg THC e 2,5 mg CBD. THC e CBD influenciam os receptores canabinoides CB1 e CB2 e exercem efeitos diferentes, parcialmente opostos sobre eles. Enquanto que o THC tem efeitos de relaxamento muscular e psicoactivos, a CDB n\u00e3o tem propriedades psicoactivas (n\u00e3o \u00e9 portanto um narc\u00f3tico como o THC), mas tem efeitos analg\u00e9sicos, anticonvulsivos, neuroprotectores e ansiol\u00edticos. Esta mistura tem-se revelado bem sucedida, uma vez que a CDB \u00e9 capaz de atenuar o potencial psicoactivo e viciante do THC.<\/p>\n

Os receptores CB1 est\u00e3o presentes em todo o sistema nervoso central e perif\u00e9rico e interagem com numerosos neurotransmissores e neuromoduladores. Especificamente, foi demonstrado que os receptores CB1 podem influenciar a liberta\u00e7\u00e3o de acetilcolina, dopamina, GABA, etc., atrav\u00e9s de inibi\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada. Os efeitos anti-esp\u00e1sticos baseiam-se principalmente na modula\u00e7\u00e3o dos sistemas inibidores descendentes da medula espinal [4]. Os receptores CB1 tamb\u00e9m se encontram em vias de dor no c\u00e9rebro e na medula espinal e pensa-se que estejam envolvidos em analgesia induzida por canabin\u00f3ides. Pensa-se que doses pequenas e n\u00e3o psicoactivas de THC s\u00e3o suficientes para exercer um efeito analg\u00e9sico sin\u00e9rgico em combina\u00e7\u00e3o com opi\u00e1ceos. Opi\u00e1ceos e canabin\u00f3ides podem ser bem combinados, especialmente porque n\u00e3o ocupam os mesmos receptores. A cannabis suprime as n\u00e1useas e emeses induzidas por opi\u00e1ceos e leva a um aumento do efeito para que a dose de opi\u00e1ceos possa ser reduzida.<\/p>\n

Nas directrizes publicadas pela Academia Americana de Neurologia, para al\u00e9m das propriedades antiespasm\u00f3dicas e analg\u00e9sicas dos canabin\u00f3ides, \u00e9 mencionado o seu efeito calmante sobre a bexiga hiperactiva [5]. Por outro lado, n\u00e3o havia provas de que o THC atenuasse o tremor relacionado com a EM. Infelizmente, o potencial neuroprotector dos canabin\u00f3ides, que foi demonstrado repetidamente em experi\u00eancias com animais, n\u00e3o p\u00f4de ser transferido para o ser humano [6].<\/p>\n

O spray \u00e9 eficaz, mas apenas moderadamente<\/h2>\n

Na referida meta-an\u00e1lise sobre o uso m\u00e9dico de canabin\u00f3ides, todos os ensaios controlados aleatorizados realizados at\u00e9 agora foram avaliados de acordo com o princ\u00edpio GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Foram disponibilizados catorze estudos sobre espasticidade, onze em EM (n=2138) e tr\u00eas em paraplegia (n=142). Todos os estudos tinham grupos de controlo de placebo.<\/p>\n

Globalmente, os estudos mostram uma vantagem para os nabiximols na espasticidade relacionada com a EM. Nos tr\u00eas estudos que testam a mudan\u00e7a global numa escala anal\u00f3gica visual (VAS), a raz\u00e3o de probabilidade foi de 1,44 (44% de melhoria, 95% CI: 1,07-1,94). Al\u00e9m disso, \u00e9 mencionado que os nabiximols melhoram a qualidade do sono mais significativamente do que os placebo. Com base no per\u00edodo de seguimento de 3-15 semanas, a avalia\u00e7\u00e3o GRADE desta grande an\u00e1lise foi “prova moderada” de um efeito sobre a espasticidade associada \u00e0 EM, medida pela Escala de Espasticidade Ashworth ou velocidade de marcha. Para os resultados mais rigorosos “50% de redu\u00e7\u00e3o da espasticidade num seguimento de 6-14 semanas” e “impress\u00e3o geral”, a evid\u00eancia \u00e9 classificada como “baixo n\u00edvel presente”.<\/p>\n

O spray ajuda melhor com os respondedores<\/h2>\n

Nem todos os doentes respondem igualmente bem aos nabiximols. Por exemplo, um estudo testou especificamente os nabiximols em pacientes que foram identificados como respondedores numa fase preliminar. Os respondentes s\u00e3o pacientes que mostram pelo menos 20% de melhoria da espasticidade medida por uma EVA ap\u00f3s quatro semanas de utiliza\u00e7\u00e3o. Nos respondentes, que incluem cerca de 50% dos doentes a serem tratados, foi alcan\u00e7ada uma melhoria significativa da espasticidade nas doze semanas de terapia de seguimento [7]. Observa\u00e7\u00f5es de utiliza\u00e7\u00e3o ao longo de um ano confirmaram um efeito sustentado nestes doentes
\n[8].<\/p>\n

Distribui\u00e7\u00e3o apenas a pessoas com EM<\/h2>\n

O Nabiximols \u00e9 autorizado pelo Swissmedic para melhoria dos sintomas em doentes com espasticidade moderada a grave devido \u00e0 EM que n\u00e3o responderam adequadamente a outra terapia com medicamentos anti-espasticidade e que mostram clinicamente uma melhoria significativa dos sintomas associados \u00e0 espasticidade durante o ensaio de tratamento (geralmente quatro semanas). Aqui, a impress\u00e3o subjectiva dos pacientes \u00e9 decisiva. Ao avaliar a efic\u00e1cia, \u00e9 tamb\u00e9m importante obter a opini\u00e3o de familiares e prestadores de cuidados.<\/p>\n

Para o tratamento inicial da espasticidade, relaxantes musculares como a tizanidina (Sirdalud\u00ae<\/sup>) e o baclofeno (Lioresal\u00ae<\/sup>) s\u00e3o normalmente utilizados para al\u00e9m da fisioterapia de acompanhamento. Como efeito secund\u00e1rio, por\u00e9m, levam a fraqueza muscular devido ao seu efeito, que pode interferir com a capacidade de andar ou ficar de p\u00e9 de uma forma semelhante \u00e0 espasticidade. Este efeito secund\u00e1rio \u00e9 atribu\u00eddo aos nabixim\u00f3is ou canabin\u00f3ides bastante menos. Se a terapia medicamentosa recomendada como tratamento inicial n\u00e3o melhorar suficientemente a espasticidade, o Sativex\u00ae<\/sup> pode ser utilizado como terapia complementar. <\/p>\n

Algumas pinceladas por dia s\u00e3o normalmente suficientes<\/h2>\n

Ap\u00f3s um ensaio terap\u00eautico de cerca de quatro semanas, apenas os respondentes devem continuar a receber nabiximols. Uma dosagem gradual \u00e9 importante para minimizar os efeitos secund\u00e1rios. A dose deve ser descoberta de forma vari\u00e1vel para cada paciente. Em caso de tonturas e vertigens, a dose principal deve ser aplicada \u00e0 noite. A dose m\u00e1xima de doze pulveriza\u00e7\u00f5es por dia (30 mg THC\/d) raramente \u00e9 atingida, de acordo com a experi\u00eancia.  <\/p>\n

A experi\u00eancia at\u00e9 \u00e0 data mostra que os pacientes tratados requerem geralmente doses mais baixas do que nos estudos e que n\u00e3o h\u00e1 aumento das doses com utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo. O Swissmedic avalia a probabilidade do desenvolvimento da depend\u00eancia como sendo baixa. No entanto, o nabiximols \u00e9 um narc\u00f3tico com os requisitos apropriados para prescri\u00e7\u00e3o. Em doentes com abuso de subst\u00e2ncias, a indica\u00e7\u00e3o deve ser avaliada com especial cuidado. Suicidalidade, gravidez e doen\u00e7as psiqui\u00e1tricas s\u00e3o contra-indica\u00e7\u00f5es para os nabiximols. Os pacientes devem usar medidas contraceptivas enquanto tomam o medicamento e por at\u00e9 tr\u00eas meses ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Pode ocorrer uma defici\u00eancia cognitiva e a capacidade de condu\u00e7\u00e3o pode ser prejudicada, especialmente imediatamente ap\u00f3s a utiliza\u00e7\u00e3o e no in\u00edcio da terapia. O paciente deve ser informado sobre a capacidade de condu\u00e7\u00e3o possivelmente reduzida e a capacidade de trabalho possivelmente prejudicada.<\/p>\n

Embora estejam dispon\u00edveis 62 estudos que tamb\u00e9m investigaram efeitos secund\u00e1rios, ainda n\u00e3o foi feito nenhum trabalho sobre poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios a longo prazo quando se utilizam nabiximols durante mais de um ano.<\/p>\n

Globalmente, a toler\u00e2ncia \u00e9 classificada como “boa”.<\/p>\n

Tinturas de can\u00e1bis e misturas oleosas no mercado su\u00ed\u00e7o<\/h2>\n

Na revis\u00e3o acima referida, foram comparadas diferentes formas de dosagem do extracto de cannabis THC [5]. No entanto, as prepara\u00e7\u00f5es para a ingest\u00e3o oral (\u00f3leo de cannabis e tinturas) feitas directamente da planta nas farm\u00e1cias su\u00ed\u00e7as ainda n\u00e3o foram tidas em conta em nenhum estudo. Por conseguinte, a efic\u00e1cia destas prepara\u00e7\u00f5es n\u00e3o pode ser avaliada de forma conclusiva em compara\u00e7\u00e3o. A revis\u00e3o n\u00e3o encontrou diferen\u00e7a significativa na efic\u00e1cia entre o uso de oromucosal sob a forma de spray de nabiximol, THC inalado sob a forma de cigarro e THC ingerido oralmente sob a forma de comprimidos. A aplica\u00e7\u00e3o oromucosa de nabiximols resulta numa farmacocin\u00e9tica um pouco mais favor\u00e1vel e numa absor\u00e7\u00e3o mais fi\u00e1vel do que as prepara\u00e7\u00f5es orais, tais como comprimidos de THC e \u00f3leo de can\u00e1bis, respectivamente. -tinctura; contudo, pode presumir-se uma efic\u00e1cia equivalente das prepara\u00e7\u00f5es tomadas oralmente.<\/p>\n

A absor\u00e7\u00e3o de THC seria maior com inala\u00e7\u00e3o, mas a taxa de efeito secund\u00e1rio do fumo – que ainda n\u00e3o est\u00e1 legalizada – \u00e9 claramente contra esta forma de aplica\u00e7\u00e3o. A cannabis fumada tamb\u00e9m acarreta o risco de exacerbar o d\u00e9fice cognitivo j\u00e1 causado pela EM, como demonstrado num estudo baseado em resson\u00e2ncia magn\u00e9tica [9].<\/p>\n

Sativex\u00ae<\/sup> \u00e9 mais caro mas mais limpo do que o c\u00e2nhamo da rua<\/h2>\n

O pre\u00e7o di\u00e1rio da terapia, calculado para 10 mg THC (4 pulveriza\u00e7\u00f5es\/d), \u00e9 de CHF 8 para nabiximols (Sativex\u00ae<\/sup>). Os custos de outras prepara\u00e7\u00f5es de can\u00e1bis que podem ser prescritas na Su\u00ed\u00e7a s\u00e3o em parte significativamente mais elevados (solu\u00e7\u00e3o dronabinol: 10 mg = 17 CHF; tintura de can\u00e1bis: 10 mg = 10 CHF, \u00f3leo de can\u00e1bis: 10 mg = 16 CHF). Uma vez que nem as prepara\u00e7\u00f5es de cannabis mencionadas nem o Sativex\u00ae<\/sup> constam da lista de medicamentos com tarifa, estas subst\u00e2ncias n\u00e3o est\u00e3o cobertas pelo seguro de sa\u00fade obrigat\u00f3rio.<\/p>\n

Na pr\u00e1tica, tem sido bem sucedido deixar o doente pagar ele pr\u00f3prio o primeiro pacote e solicitar um reembolso – na sua maioria bem sucedido – \u00e0 companhia de seguros de sa\u00fade, se a subst\u00e2ncia funcionar. O autor tem tido uma boa experi\u00eancia com isto [10].<\/p>\n

\nMais informa\u00e7\u00f5es:<\/strong>
\nGrupo de Trabalho Su\u00ed\u00e7o sobre Canabin\u00f3ides em Medicina (SACM), www.stcm.ch<\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Russo E: Introdu\u00e7\u00e3o: Cannabis: Do P\u00e1ria \u00e0 Receita. Journal of Cannabis Therapeutics 2004; 4(3): 1-29.<\/li>\n
  2. Whiting PF, et al.: Canabin\u00f3ides para uso m\u00e9dico. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise. J Amer Med Ass 2015; 313: 2456-2473.<\/li>\n
  3. O’Shaughnessy WB: Sobre as prepara\u00e7\u00f5es do c\u00e2nhamo indiano, ou Gunjah, (Cannabis Indica): os seus efeitos sobre o sistema animal na sa\u00fade, e a sua utilidade no tratamento do t\u00e9tano e de outras doen\u00e7as convulsivas. Prov Med J Retrosp Med Sci 1843; 123: 363-369.<\/li>\n
  4. Pryce G, Baker D: Potencial Controlo da Esclerose M\u00faltipla por Cannabis e o Sistema Endocannabinoide. CNS & Perturba\u00e7\u00f5es Neurol\u00f3gicas – Metas de Drogas 2012; 11: 624-641.<\/li>\n
  5. Koppel BS, et al: Revis\u00e3o sistem\u00e1tica: efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da marijuana m\u00e9dica em doen\u00e7as neurol\u00f3gicas seleccionadas: relat\u00f3rio do Subcomit\u00e9 de Desenvolvimento de Directrizes da Academia Americana de Neurologia. Neurologia 2014; 82: 1556-1563.<\/li>\n
  6. Zajicek J, et al: Effect of dronabinol on progression in progressive multiple sclerosis (CUPID): um ensaio aleat\u00f3rio, controlado por placebo. Lancet Neurol 2013; 12: 857-865.<\/li>\n
  7. Novotna A, et al: Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, em grupo paralelo, de concep\u00e7\u00e3o enriquecida de nabiximols (Sativex), como terapia de adi\u00e7\u00e3o, em sujeitos com espasticidade refract\u00e1ria causada por esclerose m\u00faltipla. Eur J Neurol; 2011; 18(9): 1122-1131.<\/li>\n
  8. Flachenecker P, et al.: efic\u00e1cia e seguran\u00e7a a longo prazo dos nabixim\u00f3is (tetrahidrocanabinol\/canbidiol oromucosal spray) na pr\u00e1tica cl\u00ednica. Neurologia Europeia 2014; 72: 95-102.<\/li>\n
  9. Pavisian B, et al: Effects of cannabis on cognition in patients with MS: a psychometric and MRI study. Neurologia 2014; 82: 1879-1887.<\/li>\n
  10. Vaney C: Canabin\u00f3ides na terapia da EM. Swiss Med For 2016, no prelo.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(1): 8-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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