{"id":342097,"date":"2016-01-27T01:00:00","date_gmt":"2016-01-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/os-sistemas-de-classificacao-permitem-uma-classificacao-precisa\/"},"modified":"2016-01-27T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-27T00:00:00","slug":"os-sistemas-de-classificacao-permitem-uma-classificacao-precisa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/os-sistemas-de-classificacao-permitem-uma-classificacao-precisa\/","title":{"rendered":"Os sistemas de classifica\u00e7\u00e3o permitem uma classifica\u00e7\u00e3o precisa"},"content":{"rendered":"

A esclerose m\u00faltipla \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria relativamente comum do c\u00e9rebro e de todo o sistema nervoso central em que ocorre a desmieliniza\u00e7\u00e3o, cuja causa ainda n\u00e3o \u00e9 clara [1]. O diagn\u00f3stico baseia-se em crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico com a ocorr\u00eancia de d\u00e9fices neurol\u00f3gicos repetidos, a detec\u00e7\u00e3o de bandas oligoclonais no l\u00edquido cefalorraquidiano e, muitas vezes, achados radiol\u00f3gicos t\u00edpicos; apenas a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM) \u00e9 utilizada como m\u00e9todo de imagem. Na RM, as t\u00edpicas placas inflamat\u00f3rias encontram-se na mat\u00e9ria branca, frequentemente localizadas paracallosalmente e periventricularmente. Porque a
\no diagn\u00f3stico nem sempre \u00e9 claro, as classifica\u00e7\u00f5es radiol\u00f3gicas s\u00e3o muito \u00fateis (por exemplo, os crit\u00e9rios McDonald). Baseiam-se numa classifica\u00e7\u00e3o precisa em termos de n\u00famero, localiza\u00e7\u00e3o, capta\u00e7\u00e3o de contraste e mudan\u00e7as temporais dos focos. <\/strong><\/p>\n

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A esclerose m\u00faltipla (EM) \u00e9 a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica mais comum do sistema nervoso central na Europa Central. Ocorre normalmente no in\u00edcio da vida, pelo que \u00e9 necess\u00e1rio um tratamento agressivo. Afecta predominantemente mulheres jovens (propor\u00e7\u00e3o 2:1), que t\u00eam uma longa esperan\u00e7a de vida e podem enfrentar uma defici\u00eancia crescente sem tratamento. \u00c9 uma doen\u00e7a chamada desmielinizante do sistema nervoso central em que a mat\u00e9ria branca \u00e9 destru\u00edda por altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias. Uma vez que a doen\u00e7a pode afectar todo o sistema nervoso e os sintomas cl\u00ednicos s\u00e3o variados, a doen\u00e7a n\u00e3o pode ser claramente diagnosticada em muitos casos no in\u00edcio. Este artigo discute as bases do diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico, bem como t\u00e9cnicas e crit\u00e9rios que podem ajudar a facilitar o diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Um problema central com a doen\u00e7a \u00e9 que o factor desencadeante (antig\u00e9nio) n\u00e3o foi identificado com precis\u00e3o at\u00e9 \u00e0 data. Por um lado, parece haver sinais claros de um factor desencadeante externo, mas \u00e9 prov\u00e1vel que a predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica tamb\u00e9m desempenhe um papel. O curso da doen\u00e7a \u00e9 inconsistente e os principais achados de imagem nem sempre s\u00e3o claros. Segundo alguns peritos, a EM tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 necessariamente um padr\u00e3o uniforme da doen\u00e7a. Isto tamb\u00e9m significa que o tratamento ainda \u00e9 essencialmente apenas sintom\u00e1tico. No entanto, o tratamento da doen\u00e7a fez grandes progressos nos \u00faltimos anos, especialmente com o desenvolvimento de medicamentos para imunomodula\u00e7\u00e3o e imunossupress\u00e3o.<\/p>\n

A imagem do SNC desempenha hoje um papel central. O diagn\u00f3stico da EM \u00e9 geralmente baseado em resultados de imagem. No entanto, n\u00e3o se deve esquecer que os resultados cl\u00ednicos orientam sempre o procedimento de diagn\u00f3stico [2]. Um conceito importante \u00e9 a chamada “s\u00edndrome clinicamente isolada”. Esta \u00e9 a primeira ocorr\u00eancia de sintomas neurol\u00f3gicos isolados devido \u00e0 desmieliniza\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria. Estes pacientes t\u00eam geralmente, mas nem sempre, um achado claro de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica ou ir\u00e3o desenvolv\u00ea-lo ao longo do tempo. Outro conceito \u00e9 “s\u00edndrome radiologicamente isolada”, em que os resultados das imagens mostram altera\u00e7\u00f5es t\u00edpicas da EM, mas o doente \u00e9 assintom\u00e1tico a este respeito (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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\nEscolha da t\u00e9cnica de imagem<\/h2>\n

A tomografia computorizada foi utilizada no in\u00edcio da imagiologia axial do c\u00e9rebro. As placas podem por vezes ser vistas aqui como hipodensibilidades, especialmente “dedos de Dawson” maiores (as les\u00f5es ov\u00f3ides perpendiculares aos ventr\u00edculos parecem dedos cortados transversalmente).<\/p>\n

Entretanto, a tomografia computorizada foi substitu\u00edda pela imagem de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. A RM tem a vantagem de n\u00e3o gerar radia\u00e7\u00e3o ionizante, o que significa que o exame pode ser repetido v\u00e1rias vezes. Mais importante ainda, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica permite a imagiologia multiplanar do sistema nervoso com melhor resolu\u00e7\u00e3o para altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias no c\u00e9rebro. No entanto, ainda hoje se verifica que, devido a um d\u00e9fice neurol\u00f3gico, um doente com um in\u00edcio de esclerose m\u00faltipla \u00e9 submetido a uma TAC quando se suspeita de uma hemorragia intracerebral, por exemplo. Nestes casos, especialmente se a descoberta esperada n\u00e3o puder ser delineada, devem ser consideradas placas desmielinizantes. Caso contr\u00e1rio, aplica-se o seguinte: a RM \u00e9 a modalidade de exame de escolha tanto para o diagn\u00f3stico prim\u00e1rio como para os exames de controlo subsequentes, bem como para a realiza\u00e7\u00e3o de estudos terap\u00eauticos (“ensaios de medicamentos”), que ainda s\u00e3o necess\u00e1rios para estabelecer o tratamento \u00f3ptimo. \u00c9 importante que o exame seja o mais completo poss\u00edvel para que o diagn\u00f3stico possa ser feito com certeza e o tratamento potencialmente bem sucedido possa ser iniciado o mais cedo poss\u00edvel e os efeitos secund\u00e1rios das terapias possam ser detectados (por exemplo, leucoencefalopatia multifocal progressiva [PML]).<\/p>\n

Conclus\u00f5es da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica<\/h2>\n

As placas desmielinizantes s\u00e3o visualizadas na RM como hipointensidades em sequ\u00eancias T1 e como hiperintensidades em sequ\u00eancias T2. As antigas les\u00f5es de EM “queimadas” s\u00e3o chamadas “buracos negros” porque parecem muito escuras a negras nas sequ\u00eancias ponderadas em T1. O volume total destes buracos negros \u00e9 chamado de carga de les\u00e3o e correlaciona-se com o estado cl\u00ednico e o resultado. Uma sequ\u00eancia que encontrou todo o seu potencial de aplica\u00e7\u00e3o na imagem de EM \u00e9 a sequ\u00eancia FLAIR. Esta \u00e9 uma sequ\u00eancia ponderada em T2 na qual o fluido livre (Liqour) j\u00e1 n\u00e3o emite um sinal: Isto permite uma melhor visualiza\u00e7\u00e3o das les\u00f5es que est\u00e3o pr\u00f3ximas do sistema ventricular. Estas sequ\u00eancias s\u00e3o geralmente executadas no plano axial. Um plano que \u00e9 extremamente importante na imagem de EM \u00e9 o plano sagital: isto permite uma boa visualiza\u00e7\u00e3o t\u00f3pica das les\u00f5es na barra. Com o desenvolvimento de melhores sequ\u00eancias isotr\u00f3picas 3D, \u00e9 agora poss\u00edvel gravar sequ\u00eancias ponderadas T1, T2 ou FLAIR como um conjunto de volumes que podem ser posteriormente reconstru\u00eddos em qualquer plano. Isto permite que o plano da imagem seja reconstru\u00eddo de forma id\u00eantica durante os exames de progress\u00e3o. As imagens 3D s\u00e3o tamb\u00e9m a norma nos estudos terap\u00eauticos para se poder calcular os volumes das les\u00f5es.<\/p>\n

\u00c9 importante lembrar que a EM pode potencialmente afectar todas as partes do sistema nervoso. Por conseguinte, \u00e9 muitas vezes necess\u00e1rio imaginar as sec\u00e7\u00f5es restantes, tais como o miel\u00e3o ou as \u00f3rbitas, mesmo que isso leve a um aumento significativo do tempo de exame.<\/p>\n

Crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Ao avaliar o exame de RM, \u00e9 importante utilizar crit\u00e9rios bem estabelecidos com base na descri\u00e7\u00e3o precisa do n\u00famero, localiza\u00e7\u00e3o e comportamento de contraste das les\u00f5es [3]. \u00c9 tamb\u00e9m frequentemente importante repetir o exame para mostrar a flutua\u00e7\u00e3o local e temporal das les\u00f5es. Os crit\u00e9rios mais frequentemente utilizados para o diagn\u00f3stico da EM s\u00e3o os de McDonald. Se focos estiverem presentes em pelo menos dois de quatro locais (periventricular, justacortical, infratentorial ou espinal), os crit\u00e9rios para a dissemina\u00e7\u00e3o local s\u00e3o cumpridos. A dissemina\u00e7\u00e3o temporal \u00e9 realizada quando um ou mais focos clinicamente assintom\u00e1ticos assumem contraste ou quando aparecem novos focos num scan de seguimento.<\/p>\n

A administra\u00e7\u00e3o de contraste ainda hoje desempenha um papel central no diagn\u00f3stico: permite a visualiza\u00e7\u00e3o da actividade da doen\u00e7a, bem como a monitoriza\u00e7\u00e3o de placas activas durante o tratamento e, como mencionado acima, faz parte dos crit\u00e9rios McDonald. No entanto, \u00e9 preciso estar consciente dos potenciais efeitos secund\u00e1rios. As alergias aos meios de contraste durante a administra\u00e7\u00e3o de contraste por RM s\u00e3o extremamente raras. Existe algum risco de dermatopatia fibrosante nefrog\u00e9nica (FSN) em doentes com doen\u00e7as inflamat\u00f3rias, mas isto tamb\u00e9m \u00e9 extremamente baixo. Um ponto adicional controverso \u00e9 a poss\u00edvel acumula\u00e7\u00e3o de gadol\u00ednio no c\u00e9rebro, especialmente em pacientes que foram estudados v\u00e1rias vezes; \u00e9 o caso de pacientes com EM, mas os dados sobre isto ainda precisam de ser revistos.<\/p>\n

Novas t\u00e9cnicas<\/h2>\n

V\u00e1rias t\u00e9cnicas de RM mais recentes (“avan\u00e7adas”) mostram resultados promissores, mas ainda n\u00e3o se estabeleceram completamente a n\u00edvel cl\u00ednico. Uma vez que a doen\u00e7a afecta a mat\u00e9ria branca, as imagens de difus\u00e3o tensorial (DTI) seriam de interesse, para al\u00e9m das imagens de difus\u00e3o basal. Um m\u00e9todo como o DTI permite uma melhor avalia\u00e7\u00e3o da chamada “mat\u00e9ria branca de apar\u00eancia normal”; e por isso tem muito potencial, especialmente para fins cient\u00edficos e para o estabelecimento de novas estrat\u00e9gias terap\u00eauticas. O mesmo se aplica a diferentes m\u00e9todos de perfus\u00e3o, mas estes tamb\u00e9m ainda n\u00e3o s\u00e3o clinicamente utilizados. Estas modalidades ir\u00e3o certamente desempenhar um papel importante na investiga\u00e7\u00e3o futura e contribuir para uma melhor compreens\u00e3o da patofisiologia subjacente \u00e0 doen\u00e7a.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

A esclerose m\u00faltipla \u00e9 uma doen\u00e7a desmielinizante do SNC em que os crit\u00e9rios radiol\u00f3gicos desempenham um papel importante, para al\u00e9m dos crit\u00e9rios cl\u00ednicos. A RM \u00e9 o m\u00e9todo de escolha e consiste numa combina\u00e7\u00e3o de sequ\u00eancias T2 e flair juntamente com imagens ponderadas em T1 com meio de contraste. As sequ\u00eancias tridimensionais est\u00e3o a desempenhar um papel crescente, uma vez que permitem a reconstru\u00e7\u00e3o em todos os n\u00edveis do c\u00e9rebro e uma melhor comparabilidade no curso. O objectivo \u00e9 apresentar uma doen\u00e7a que afecta todo o SNC, com uma evolu\u00e7\u00e3o temporal e local. \u00c9 importante utilizar crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico estabelecidos, tais como os crit\u00e9rios McDonald e mencion\u00e1-los com precis\u00e3o no relat\u00f3rio radiol\u00f3gico.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. L\u00f6vblad KO, et al: MR imaging in multiple sclerosis: revis\u00e3o e recomenda\u00e7\u00f5es para a pr\u00e1tica actual. AJNR Am J Neuroradiol 2010 Jun; 31(6): 983-989.<\/li>\n
  2. Haller S, et al: Resson\u00e2ncia magn\u00e9tica em esclerose m\u00faltipla. Top Magn Reson Imaging 2009 Dez; 20(6): 313-323.<\/li>\n
  3. Polman CH, et al: Crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico para esclerose m\u00faltipla: revis\u00f5es de 2010 dos crit\u00e9rios McDonald. Ann Neurol 2011 Fev; 69(2): 292-302.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(1): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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