{"id":342222,"date":"2016-01-04T01:00:00","date_gmt":"2016-01-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/abordagem-adaptada-ao-risco-e-a-idade-do-mieloma-multiplo\/"},"modified":"2016-01-04T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-04T00:00:00","slug":"abordagem-adaptada-ao-risco-e-a-idade-do-mieloma-multiplo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/abordagem-adaptada-ao-risco-e-a-idade-do-mieloma-multiplo\/","title":{"rendered":"Abordagem adaptada ao risco e \u00e0 idade do mieloma m\u00faltiplo"},"content":{"rendered":"

Em Outubro, teve lugar em Basileia o congresso anual das Sociedades Alem\u00e3, Austr\u00edaca e Su\u00ed\u00e7a de Hematologia e Oncologia M\u00e9dica. Um simp\u00f3sio cient\u00edfico centrado na gest\u00e3o do risco e na adapta\u00e7\u00e3o \u00e0 idade no mieloma m\u00faltiplo. Os doentes com mieloma m\u00faltiplo com mais de 75 anos de idade podem beneficiar de um tratamento adaptado e menos t\u00f3xico, uma vez que ocorrem menos efeitos secund\u00e1rios e a terapia tem de ser interrompida com menos frequ\u00eancia devido aos efeitos adversos. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

O diagn\u00f3stico e tratamento do mieloma m\u00faltiplo (MM) tem mudado muito nos \u00faltimos anos. A avalia\u00e7\u00e3o do risco individual do paciente est\u00e1 a tornar-se cada vez mais importante. Portanto, o Dr. med. Marc Raab, Hospital Universit\u00e1rio Heidelberg (D), colocou a quest\u00e3o na sua palestra: Qual a terapia correcta: adaptada ao risco, orientada para o MRD ou “tamanho \u00fanico”?<\/p>\n

As comorbidades influenciam a escolha dos agentes terap\u00eauticos<\/h2>\n

O tratamento cada vez mais individualizado da MM baseia-se na compreens\u00e3o de como os factores espec\u00edficos do paciente, da doen\u00e7a e do tratamento influenciam as taxas de sobreviv\u00eancia e a qualidade de vida. A idade foi durante muito tempo considerada o par\u00e2metro mais importante e \u00fanico para avaliar a capacidade de transplante. Hoje, no entanto, sabemos que s\u00f3 a idade (at\u00e9 cerca de 75 anos) n\u00e3o \u00e9 raz\u00e3o para n\u00e3o ter um transplante de c\u00e9lulas estaminais. Tamb\u00e9m importantes na avalia\u00e7\u00e3o da capacidade terap\u00eautica do doente s\u00e3o as comorbilidades, a citogen\u00e9tica e o conhecimento de toxicidade espec\u00edfica dos medicamentos.<\/p>\n

A insufici\u00eancia renal \u00e9 uma comorbidade significativa e negativamente associada ao progn\u00f3stico. 30% de todos os doentes MM s\u00e3o afectados no decurso da doen\u00e7a, e 10% requerem mesmo hemodi\u00e1lise. O medicamento de elei\u00e7\u00e3o para estes pacientes \u00e9 o bortezomib.<\/p>\n

As toxicidade tamb\u00e9m afectam a escolha do agente; por exemplo, aconselha-se precau\u00e7\u00e3o quando se utilizam antraciclinas ou carfilzomibe em doentes com doen\u00e7as card\u00edacas, ou agentes que causam neuropatia em doentes com diabetes mellitus.<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, aprendeu-se mais sobre a heterogeneidade gen\u00e9tica e cl\u00ednica da doen\u00e7a MM. As directrizes actuais reconhecem o valor de uma abordagem adaptada ao risco baseada, entre outras coisas, em an\u00e1lises FISH. Os diferentes subtipos de MM respondem de forma diferente \u00e0s diferentes classes de medicamentos. Os pacientes com del(17p) e\/ou t(4;14) e\/ou +1q21 t\u00eam um progn\u00f3stico bastante desfavor\u00e1vel. Os pacientes com um t(4;14)-MM respondem bem ao bortezomib e nos pacientes com uma elimina\u00e7\u00e3o de 17p, a quimioterapia convencional tem apenas um efeito limitado.<\/p>\n

Que papel desempenha a “doen\u00e7a residual m\u00ednima” (MRD)?<\/h2>\n

Na terapia de primeira linha, a remiss\u00e3o pode ser conseguida em quase todos os pacientes. Contudo, a “doen\u00e7a residual m\u00ednima” (MRD) continua a ser um problema. Est\u00e3o dispon\u00edveis diferentes m\u00e9todos para o seu diagn\u00f3stico, todos eles com vantagens e desvantagens. A melhor documentada e mais r\u00e1pida (resultado dispon\u00edvel no dia seguinte) \u00e9 a citometria de fluxo, os diagn\u00f3sticos gen\u00e9ticos demoram mais tempo. O DRM tem um elevado significado progn\u00f3stico, pelo que um objectivo terap\u00eautico importante \u00e9 tornar o maior n\u00famero poss\u00edvel de pacientes livres de DRM. No entanto, h\u00e1 muitas quest\u00f5es por responder relativamente ao MRD:<\/p>\n

    \n
  • Que t\u00e9cnica deve ser utilizada para o seu diagn\u00f3stico (fiabilidade, disponibilidade)?<\/li>\n
  • Quando deve ser feito o diagn\u00f3stico?<\/li>\n
  • Quais s\u00e3o as consequ\u00eancias de qual estatuto do MRD?<\/li>\n<\/ul>\n

    O orador foi da opini\u00e3o que a avalia\u00e7\u00e3o do MRD ainda n\u00e3o \u00e9 adequada para uso cl\u00ednico di\u00e1rio, mas que deve ser realizada em ensaios cl\u00ednicos. Estas poderiam responder a uma s\u00e9rie de quest\u00f5es, por exemplo, se a terapia de manuten\u00e7\u00e3o deve ser ajustada devido ao MRD ou se o MRD poderia tamb\u00e9m desempenhar um papel na aprova\u00e7\u00e3o de novos medicamentos.<\/p>\n

    Transplante de c\u00e9lulas estaminais para recidiva de MM<\/h2>\n

    No in\u00edcio da sua palestra, Prof. Dr. med. Nicolaus Kr\u00f6ger, Hospital Universit\u00e1rio Hamburg-Eppendorf (D), definiu o transplante de c\u00e9lulas estaminais salvas (STX): um STX aut\u00f3logo ou alog\u00e9nico em pacientes em que a terapia anterior falhou. Isto inclui pacientes que j\u00e1 foram submetidos a STX, mas tamb\u00e9m pacientes sem STX anterior. O Salvage STX tem vindo a tornar-se cada vez mais comum na Europa desde 2006. O acondicionamento \u00e9 quase sempre feito com melphalan.
    \nEstudos retrospectivos mostram que os seguintes factores t\u00eam uma influ\u00eancia favor\u00e1vel no resultado do salvamento aut\u00f3logo STX: remiss\u00e3o mais longa ap\u00f3s o primeiro STX, idade mais jovem do paciente, baixos n\u00edveis de beta2-microglobulina e menos terapias de salvamento antes do salvamento do STX.<\/p>\n

    Num estudo prospectivo realizado por Cook et al. pacientes com recidiva de MM foram tratados com STX de salvamento aut\u00f3logo ou convencionalmente com ciclofosfamida [1]. A sobreviv\u00eancia global foi a mesma em ambos os grupos, mas o tempo de progress\u00e3o (PFS) foi significativamente maior no grupo de doentes com STX (19 vs. 11 meses).
    \nAs actuais directrizes (2015) para a STX de salvamento incluem os seguintes princ\u00edpios [2]:<\/p>\n

      \n
    • Em pacientes eleg\u00edveis para transplanta\u00e7\u00e3o com uma reca\u00edda ap\u00f3s uma terapia prim\u00e1ria que n\u00e3o consistiu em STX aut\u00f3loga, a STX aut\u00f3loga como parte da terapia de salvamento deve ser considerada padr\u00e3o.<\/li>\n
    • A STX de recupera\u00e7\u00e3o aut\u00f3loga \u00e9 uma terapia apropriada para pacientes com recorr\u00eancia em que a remiss\u00e3o tenha durado mais de 18 meses ap\u00f3s a primeira STX aut\u00f3loga.<\/li>\n
    • O STX de salvamento aut\u00f3logo pode ser utilizado como terapia de transi\u00e7\u00e3o at\u00e9 ao STX alog\u00e9nico.<\/li>\n<\/ul>\n

      Actualmente, a STX de salvamento aut\u00f3logo precoce para recorr\u00eancia est\u00e1 a ser investigada no poss\u00edvel ensaio GMMG. Outra \u00e1rea de investiga\u00e7\u00e3o \u00e9 a das estrat\u00e9gias para abordar o MRD ap\u00f3s o transplante. Existem diferentes estrat\u00e9gias para isto, por exemplo, imunoterapia ou vacina\u00e7\u00e3o. Ainda h\u00e1 poucos dados comparando os salvados aut\u00f3logos e alog\u00e9nicos STX. Estes falam mais a favor da STX aut\u00f3loga, mas estes s\u00e3o dados retrospectivos de pacientes seleccionados. A conclus\u00e3o do orador:<\/p>\n

        \n
      • Tanto o STX aut\u00f3logo como o alog\u00e9nico como terapia de salvamento em pacientes com recidiva de MM s\u00e3o op\u00e7\u00f5es de tratamento eficazes e s\u00e3o cada vez mais utilizados.<\/li>\n
      • Uma remiss\u00e3o mais longa ap\u00f3s a primeira STX \u00e9 um factor de progn\u00f3stico positivo para a segunda STX.<\/li>\n
      • A terapia de manuten\u00e7\u00e3o ap\u00f3s o STX precisa de ser mais investigada.<\/li>\n
      • Com STX alog\u00e9nico, o risco de recorr\u00eancia de MM \u00e9 menor, mas a mortalidade independente da recorr\u00eancia \u00e9 maior do que com STX aut\u00f3loga.<\/li>\n
      • Novos regimes de tratamento com toxicidade atenuada est\u00e3o actualmente a ser investigados.<\/li>\n<\/ul>\n

        Pacientes idosos com MM: Determina\u00e7\u00e3o da fragilidade<\/h2>\n

        MM \u00e9 predominantemente uma doen\u00e7a de pessoas mais velhas: Mais de 60% dos diagn\u00f3sticos e cerca de 75% das mortes como resultado de MM afectam pessoas com mais de 65 anos de idade, como explicou na sua palestra a Dra. Dra. Katja Christina Weisel, Hospital Universit\u00e1rio de T\u00fcbingen (D). Nos \u00faltimos anos, o progn\u00f3stico da MM melhorou significativamente gra\u00e7as \u00e0s novas op\u00e7\u00f5es de tratamento. Numa coorte de doentes diagnosticada em 2001-2005, a sobrevida mediana foi de 4,6 anos, e na coorte diagnosticada de 2006 a 2010 j\u00e1 foi de 6,1 anos. Os doentes com mais de 70 anos de idade beneficiam menos destes avan\u00e7os do que os mais jovens, mas v\u00e1rios estudos demonstraram que as novas subst\u00e2ncias tamb\u00e9m melhoram significativamente a sobreviv\u00eancia em doentes MM com mais de 75 anos de idade. As toxicidades s\u00e3o particularmente importantes neste grupo de doentes, porque as toxicidades hematol\u00f3gicas de grau 3-4 e as interrup\u00e7\u00f5es da terapia devido a efeitos secund\u00e1rios reduzem a taxa de sobreviv\u00eancia. Em doentes idosos, as terapias devem, portanto, ser bem toleradas.<\/p>\n

        No entanto, os doentes idosos formam um grupo muito heterog\u00e9neo: alguns ainda est\u00e3o muito em forma, outros s\u00e3o fr\u00e1geis. Em indiv\u00edduos fr\u00e1geis, a resist\u00eancia aos factores de stress – como o cancro e a sua terapia – \u00e9 reduzida. Mas como se deve avaliar a fragilidade de um doente? Num estudo recentemente publicado, Palumbo et al. uma ferramenta de avalia\u00e7\u00e3o que pode calcular a probabilidade de toxicidade e sobreviv\u00eancia em doentes idosos com MM recentemente diagnosticada, com base em factores tais como idade, estado funcional e comorbilidades [3]. Desde 1 de Outubro de 2015, esta ferramenta de c\u00e1lculo pode ser encontrada online em www.myelomafrailtyscorecalcu lator.net.<\/p>\n

        Regimes duplos em doentes com mais de 75 anos<\/h2>\n

        A terapia padr\u00e3o para MM rec\u00e9m-diagnosticada \u00e9 normalmente uma combina\u00e7\u00e3o tripla. Contudo, em doentes com mais de 75 anos de idade, estes regimes causam uma elevada taxa de efeitos secund\u00e1rios. Estudos recentes mostram que um regime de duas drogas em pacientes com mais de 75 anos de idade reduz a taxa de efeitos secund\u00e1rios e melhora a sobreviv\u00eancia. Em pacientes fr\u00e1geis, recomenda-se dar bortezomib apenas uma vez por semana: A taxa de sobreviv\u00eancia n\u00e3o diminui, h\u00e1 significativamente menos polineuropatias e as descontinuidades terap\u00eauticas ocorrem com menos frequ\u00eancia. O PRIMEIRO ensaio mostrou que tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel reduzir para metade a dose de dexametasona em doentes com mais de 75 anos de idade sem reduzir as hip\u00f3teses de sobreviv\u00eancia. O orador fez as seguintes recomenda\u00e7\u00f5es para a terapia de doentes MM com mais de 75 anos de idade (Tab. 1)<\/strong>:<\/p>\n

          \n
        • Dose de lenalidomida com mais cuidado;<\/li>\n
        • Dose completa de bortezomib, mas s\u00f3 administrar uma vez por semana;<\/li>\n
        • Reduzir para metade a dose de dexametasona.<\/li>\n<\/ul>\n

          \"\"<\/p>\n

          Fonte: Reuni\u00e3o Anual das Sociedades Alem\u00e3, Austr\u00edaca e Su\u00ed\u00e7a de Hematologia e Oncologia M\u00e9dica, 9-13 de Outubro de 2015, Basileia<\/em><\/p>\n

          Literatura:<\/p>\n

            \n
          1. Cook G, et al.: Quimioterapia de alta dose mais transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais como terapia de consolida\u00e7\u00e3o em pacientes com mieloma m\u00faltiplo reca\u00eddo ap\u00f3s transplante aut\u00f3logo anterior de c\u00e9lulas estaminais (NCRI Myeloma X Relapse [Intensive trial]): um ensaio aleat\u00f3rio, de r\u00f3tulo aberto, fase 3. Lancet Oncol 2014 Jul; 15(8): 874-885.<\/li>\n
          2. Giralt S, et al: American Society of Blood and Marrow Transplantation, European Society of Blood and Marrow Transplantation, Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, e International Myeloma Working Group Consensus Conference on Salvage Hematopoietic Cell Transplantation in Patients with Relapsed Multiple Myeloma. Biol Blood Marrow Transplant 2015 Set 30. pii: S1083-8791(15)00641-2. doi: 10.1016\/j.bbmt.2015.09.016.<\/li>\n
          3. Palumbo A, et al: A avalia\u00e7\u00e3o geri\u00e1trica prev\u00ea a sobreviv\u00eancia e toxicidade em doentes idosos com mieloma: um relat\u00f3rio do Grupo de Trabalho Internacional sobre Mieloma M\u00faltiplo. Sangue 2015; 125(13): 2068-2074.<\/li>\n
          4. Larocca A, Palumbo A: Como trato doentes com mieloma m\u00faltiplo fr\u00e1gil. Sangue 2015 Ago 31. pii: sangue-2015-05-612960.<\/li>\n<\/ol>\n

            \nInFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(11-12): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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