{"id":342285,"date":"2015-12-28T02:00:00","date_gmt":"2015-12-28T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/importancia-da-cirurgia-bariatrica-e-metabolica\/"},"modified":"2015-12-28T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-28T01:00:00","slug":"importancia-da-cirurgia-bariatrica-e-metabolica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/importancia-da-cirurgia-bariatrica-e-metabolica\/","title":{"rendered":"Import\u00e2ncia da cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica"},"content":{"rendered":"

A cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica n\u00e3o \u00e9 apenas uma, mas a op\u00e7\u00e3o de tratamento mais eficaz para diab\u00e9ticos com excesso de peso tipo 2. Para os procedimentos mais importantes realizados actualmente (bypass g\u00e1strico Y-Roux ou gastrectomia de manga), est\u00e3o dispon\u00edveis estudos randomizados de alta qualidade que demonstraram uma clara vantagem para a terapia cir\u00fargica. Numerosos estudos mostram que a cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica pode levar a melhorias significativas no controlo da glicemia, tanto atrav\u00e9s de mecanismos dependentes da redu\u00e7\u00e3o do peso como de mecanismos independentes do peso.<\/strong><\/p>\n

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O n\u00famero de pessoas com diabetes mellitus est\u00e1 em constante crescimento. De acordo com a Associa\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a de Diabetes, quase 50.000 pacientes na Su\u00ed\u00e7a s\u00e3o afectados pela diabetes mellitus, a maioria deles com diabetes tipo 2. Os doentes com excesso de peso (obesidade), definido como um \u00edndice de massa corporal (IMC) >30 kg\/m2<\/sup>, e\/ou aumento da circunfer\u00eancia abdominal est\u00e3o particularmente em risco. Est\u00e3o a ocorrer cada vez mais novos casos de diabetes tipo 2, especialmente em camadas mais antigas da popula\u00e7\u00e3o. Estudos recentes mostram tamb\u00e9m que o n\u00famero de casos de diabetes tipo 2 n\u00e3o diagnosticados chega a 50% dos casos conhecidos [1\u20133]. Segundo a International Diabetes Federation (IDF), uma organiza\u00e7\u00e3o mundial dedicada \u00e0 investiga\u00e7\u00e3o e tratamento da diabetes mellitus, o n\u00famero de diab\u00e9ticos de tipo 2 a n\u00edvel mundial dever\u00e1 aumentar de 387 milh\u00f5es para mais de 592 milh\u00f5es nos pr\u00f3ximos 20 anos, o que \u00e9 desproporcionado em rela\u00e7\u00e3o ao crescimento da popula\u00e7\u00e3o mundial. Uma explica\u00e7\u00e3o poss\u00edvel para este r\u00e1pido aumento \u00e9 que os diab\u00e9ticos do tipo 2 recentemente diagnosticados est\u00e3o a ficar cada vez mais jovens, o que j\u00e1 levou a um aumento adicional em novos casos de diabetes tipo 2 com o n\u00famero crescente de crian\u00e7as e adolescentes com excesso de peso [1,3].<\/p>\n

Consequ\u00eancias da diabetes tipo 2<\/h2>\n

A diabetes de tipo 2 \u00e9 definida como HbA1c<\/sub> de >6,0% e\/ou pela necessidade de terapia antidiab\u00e9tica [3]. A diabetes tipo 2, n\u00e3o tratada ou mal controlada, mais cedo ou mais tarde leva a complica\u00e7\u00f5es microvasculares e macrovasculares, tais como enfarte do mioc\u00e1rdio, acidente vascular cerebral, doen\u00e7a arterial oclusiva perif\u00e9rica (DAP) ou fun\u00e7\u00e3o renal deficiente e mesmo insufici\u00eancia renal [1,3,4].<\/p>\n

O risco de um diab\u00e9tico tipo 2 com excesso de peso morrer de um AVC ou enfarte do mioc\u00e1rdio \u00e9 aumentado por um factor de 3-5 em compara\u00e7\u00e3o com pessoas de peso normal da mesma idade [3\u20135].<\/p>\n

Diabetes tipo 2 em pessoas com excesso de peso<\/h2>\n

Estudos recentes mostram que a diabetes tipo 2 em doentes com excesso de peso pode ser prevenida em at\u00e9 50% dos casos atrav\u00e9s de altera\u00e7\u00f5es oportunas do estilo de vida (dieta equilibrada, programa de exerc\u00edcio f\u00edsico apropriado e medica\u00e7\u00e3o) [4,5]. Em contraste, a hip\u00f3tese de um diab\u00e9tico com excesso de peso do tipo 2 fazer desaparecer a sua diabetes com esta abordagem terap\u00eautica multimodal \u00e9 pequena ou apenas tempor\u00e1ria. No estudo recentemente publicado por Sj\u00f6str\u00f6m et al. a taxa de remiss\u00e3o da diabetes tipo 2 ap\u00f3s um per\u00edodo de 15 anos com m\u00e9todos convencionais foi inferior a 6%, enquanto a cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica alcan\u00e7ou um sucesso terap\u00eautico a longo prazo muito maior, superior a 30% (Fig. 1)<\/strong> [6\u20138].<\/p>\n

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Se olharmos para complica\u00e7\u00f5es tardias como a taxa de incid\u00eancia de enfarte do mioc\u00e1rdio ou AVC cerebral em diab\u00e9ticos com excesso de peso tipo 2 que foram capazes de reduzir o seu peso por meios conservadores, torna-se \u00f3bvio que o risco de complica\u00e7\u00f5es permanece inalterado e, portanto, o efeito metab\u00f3lico desejado n\u00e3o ocorre [4,5]. Isto sugere que muito mais deve ser investido na preven\u00e7\u00e3o ou detec\u00e7\u00e3o precoce da diabetes tipo 2. Os custos directos e indirectos dos cuidados de sa\u00fade associados ao tratamento da diabetes tipo 2 ascendem actualmente a 5,4 mil milh\u00f5es de francos su\u00ed\u00e7os na Su\u00ed\u00e7a e est\u00e3o a aumentar todos os anos [2].<\/p>\n

Cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica<\/h2>\n

A propor\u00e7\u00e3o de pacientes com toler\u00e2ncia reduzida \u00e0 glicose ou diabetes tipo 2 \u00e9 de cerca de um ter\u00e7o entre os pacientes bari\u00e1tricos que foram submetidos a cirurgia. A r\u00e1pida melhoria do metabolismo da glucose no sangue ocorre por vezes nos primeiros dias ap\u00f3s a cirurgia, o que est\u00e1 relacionado com o aumento das hormonas (por exemplo, pept\u00eddeo tipo glucagon [GLP] 1). A redu\u00e7\u00e3o do peso ap\u00f3s a cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica por si s\u00f3 n\u00e3o pode explicar esta melhoria. Os aumentos s\u00e3o formados especialmente no intestino delgado inferior. Se estes segmentos intestinais forem transplantados para o tracto gastrointestinal superior ou se o tempo de tr\u00e2nsito da polpa alimentar for encurtado, isso resulta numa liberta\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida e mais forte de hormonas incrementais. Isto leva a uma melhoria do metabolismo da glucose [6,7]. A cirurgia metab\u00f3lica visa basicamente a utiliza\u00e7\u00e3o espec\u00edfica deste mecanismo hormonal para o tratamento da diabetes tipo 2. A cirurgia metab\u00f3lica n\u00e3o se destina, portanto, principalmente a induzir a perda de peso, mas sim a melhorar o metabolismo.<\/p>\n

O bypass g\u00e1strico proximal em Y-Roux e a gastrectomia de manga est\u00e3o entre as cirurgias bari\u00e1tricas e metab\u00f3licas mais comummente realizadas actualmente [9].<\/p>\n

Bypass g\u00e1strico Y-Roux<\/h2>\n

No bypass g\u00e1strico Y-Roux (Fig. 2)<\/strong>, a forma\u00e7\u00e3o de um pequeno (aprox. 20-30 ml) bolsa g\u00e1strica, que \u00e9 separada do resto do est\u00f4mago e ligada a um la\u00e7o jejunal que foi eliminado ap\u00f3s Roux-Y (gastrojejunostomia). Isto exclui completamente o duodeno da polpa alimentar, o que tamb\u00e9m leva a um aumento da secre\u00e7\u00e3o da GLP-1. A anastomose pontiaguda \u00e9 geralmente realizada 50-100 cm distal ao ligamento Treitz e 150 cm distal \u00e0 gastrojejunostomia. No caso do bypass g\u00e1strico Y-Roux, isto significa que o comprimento da sec\u00e7\u00e3o de absor\u00e7\u00e3o do intestino delgado \u00e9 geralmente muito superior a 200 cm [9].<\/p>\n

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Gastrectomia da manga<\/h2>\n

Na gastrectomia de manga (Fig. 3) <\/strong>, mais de metade do est\u00f4mago \u00e9 ressecado do lado de grande curvatura, o que leva, por um lado, \u00e0 restri\u00e7\u00e3o alimentar e, por outro, a altera\u00e7\u00f5es hormonais semelhantes \u00e0s do bypass g\u00e1strico em Y-Roux devido ao tr\u00e2nsito acelerado da polpa alimentar. A etapa essencial da dissec\u00e7\u00e3o na gastrectomia da manga \u00e9 a dissec\u00e7\u00e3o completa da grande curvatura g\u00e1strica junto \u00e0 parede do est\u00f4mago com corte dos ligamentos gastrocol\u00f3gico e gastrospl\u00e9nico juntamente com as breves vasa gastricae. Ap\u00f3s conclus\u00e3o da dissec\u00e7\u00e3o at\u00e9 \u00e0 coxa diafragm\u00e1tica esquerda, a ressec\u00e7\u00e3o do agrafador come\u00e7a aproximadamente 4-6 cm oralmente do piloro sob calibra\u00e7\u00e3o apropriada com uma sonda (32-40 franc\u00eas). O ressecado g\u00e1strico \u00e9 recuperado atrav\u00e9s de uma extens\u00e3o de uma incis\u00e3o de trocarte [9].<\/p>\n

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Resultados em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 diabetes tipo 2<\/h2>\n

Schauer et al. relatou que a cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica juntamente com terapia antidiab\u00e9tica intensiva produziu a remiss\u00e3o completa da diabetes tipo 2 ap\u00f3s tr\u00eas anos em 38% (bypass g\u00e1strico Y-Roux) e 24% (gastrectomia de manga) dos pacientes. Isto foi claramente melhor do ponto de vista estat\u00edstico do que uma terapia antidiab\u00e9tica intensiva, que s\u00f3 permitiu a remiss\u00e3o em 5% [6,10]. Al\u00e9m disso, a perda de peso, o uso de medicamentos antidiab\u00e9ticos e a qualidade de vida foram tamb\u00e9m significativamente melhores no grupo de pacientes que foram submetidos a cirurgia.<\/p>\n

Num estudo recentemente publicado por Mingrone et al. o efeito sustentado da cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica sobre a taxa de remiss\u00e3o da diabetes tipo 2 foi provado [7]. Os pacientes em terapia antidiab\u00e9tica intensiva sozinhos voltaram todos a ter diabetes tipo 2 ap\u00f3s cinco anos, enquanto que 50% dos pacientes que foram operados j\u00e1 n\u00e3o precisavam de tomar medicamentos antidiab\u00e9ticos. Este estudo destaca a sustentabilidade da cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica sobre a terapia antidiab\u00e9tica intensiva em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 diabetes tipo 2.<\/p>\n

No Estudo Sueco sobre Obesidade (SOS) de Sj\u00f6str\u00f6m et al. os resultados acima referidos poderiam tamb\u00e9m ser reproduzidos num horizonte temporal de 15 anos [8]. Curiosamente, por\u00e9m, foram observadas diferen\u00e7as significativas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 dura\u00e7\u00e3o da diabetes e \u00e0 fun\u00e7\u00e3o residual da insulina. Assim, os pacientes com uma dura\u00e7\u00e3o mais curta da diabetes tiveram um desempenho significativamente melhor do que os pacientes a longo prazo com insulinoterapia instalada (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Quem \u00e9 adequado para cirurgia?<\/h2>\n

Os crit\u00e9rios mais importantes para uma interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica s\u00e3o a vontade do paciente de mudar o seu estilo de vida e de aceitar a interven\u00e7\u00e3o como uma ajuda, bem como a dura\u00e7\u00e3o mais curta poss\u00edvel da diabetes. Os pacientes com uma dura\u00e7\u00e3o de diabetes inferior a cinco anos e fun\u00e7\u00e3o residual de insulina suficiente (como indicado por uma necessidade relativamente baixa de terapia antidiab\u00e9tica) s\u00e3o primariamente eleg\u00edveis. Os pacientes com muitos anos de insulinoterapia s\u00e3o muito menos adequados para cirurgia bari\u00e1trica do ponto de vista diabetol\u00f3gico, porque a probabilidade de remiss\u00e3o \u00e9 apenas baixa.<\/p>\n

O acompanhamento de pacientes de cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica \u00e9 de imensa import\u00e2ncia para o sucesso do tratamento e a satisfa\u00e7\u00e3o dos pacientes. Por conseguinte, a ades\u00e3o do paciente desempenha um papel importante na avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Maruthur NM: A preval\u00eancia crescente da diabetes tipo 2: aumento da incid\u00eancia ou melhoria da sobreviv\u00eancia? Curr Diab Rep 2013; 13(6): 786-794.<\/li>\n
  2. Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Diabetes SDG-ASD, www.diabetesgesellschaft.ch<\/li>\n
  3. Kerner W, Bruckel J: Defini\u00e7\u00e3o, classifica\u00e7\u00e3o e diagn\u00f3stico da diabetes mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014 Jul; 122(7): 384-386.<\/li>\n
  4. Yamaoka K, Tango T: Efic\u00e1cia da educa\u00e7\u00e3o do estilo de vida para prevenir a diabetes tipo 2: uma meta-an\u00e1lise de ensaios controlados aleat\u00f3rios. Diabetes Care 2005; 28(11): 2780-2786.<\/li>\n
  5. Wing RR, et al: Efeitos cardiovasculares da interven\u00e7\u00e3o de estilo de vida intensivo na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(2): 145-154.<\/li>\n
  6. Schauer PR, et al: Cirurgia bari\u00e1trica versus terapia m\u00e9dica intensiva em pacientes obesos com diabetes. N Engl J Med 2012; 366(17): 1567-1576.<\/li>\n
  7. Mingrone G, et al: Cirurgia bari\u00e1trico-metab\u00f3lica versus tratamento m\u00e9dico convencional em doentes obesos com diabetes tipo 2: 5 anos de seguimento de um ensaio controlado, de centro \u00fanico e randomizado, aberto. Lancet 2015 Set 5; 386(9997): 964-973.<\/li>\n
  8. Sj\u00f6str\u00f6m L, et al: Association of Bariatric Surgery With Long-term Remission of Type 2 Diabetes and With Microvascular and Macrovascular Complications. JAMA 2014 Jun 11; 311(22): 2297-2304.<\/li>\n
  9. Nett PC: Cirurgia bari\u00e1trica e metab\u00f3lica. Ther Umsch 2013 Fev; 70(2): 119-122.<\/li>\n
  10. Schauer PR, et al: Cirurgia bari\u00e1trica versus terapia m\u00e9dica intensiva para a diabetes – resultados de 3 anos. N Engl J Med 2014 22 de Maio; 370(21): 2002-2013.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(6): 26-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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