{"id":342289,"date":"2015-12-14T02:00:00","date_gmt":"2015-12-14T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/radioterapia-de-precisao-no-tratamento-primario-e-para-oligometastase\/"},"modified":"2015-12-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-14T01:00:00","slug":"radioterapia-de-precisao-no-tratamento-primario-e-para-oligometastase","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/radioterapia-de-precisao-no-tratamento-primario-e-para-oligometastase\/","title":{"rendered":"Radioterapia de precis\u00e3o no tratamento prim\u00e1rio e para oligomet\u00e1stase"},"content":{"rendered":"

Devido ao r\u00e1pido progresso t\u00e9cnico em radio-oncologia, est\u00e3o agora dispon\u00edveis novas op\u00e7\u00f5es de tratamento para pacientes com carcinoma da pr\u00f3stata, tanto na terapia prim\u00e1ria como na situa\u00e7\u00e3o metast\u00e1tica. A estereotaxia corporal, em particular, \u00e9 uma abordagem promissora: a terapia, que pode ser executada em regime ambulat\u00f3rio dentro de uma a duas semanas, caracteriza-se por uma alta precis\u00e3o e consequentemente por uma efic\u00e1cia local muito boa e por um perfil favor\u00e1vel de efeitos secund\u00e1rios. Contudo, a alta complexidade desta radioterapia de precis\u00e3o exige a disponibilidade de tecnologias apropriadas, uma equipa multiprofissional com excelente forma\u00e7\u00e3o e experi\u00eancia e uma estreita coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar para alcan\u00e7ar uma aplica\u00e7\u00e3o segura.<\/strong><\/p>\n

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A radioterapia percut\u00e2nea \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento estabelecida para o carcinoma da pr\u00f3stata localizado que \u00e9 equivalente aos procedimentos cir\u00fargicos. A chamada radia\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea \u00e9 o m\u00e9todo de tratamento mais frequentemente utilizado e numerosos avan\u00e7os t\u00e9cnicos t\u00eam revolucionado a radioterapia do carcinoma da pr\u00f3stata nos \u00faltimos anos. A radioterapia modulada por intensidade (IMRT) \u00e9 agora um padr\u00e3o estabelecido na maioria dos centros e permite que a dose de radia\u00e7\u00e3o seja adaptada com precis\u00e3o ao tumor. Antes de cada tratamento por radia\u00e7\u00e3o, a radioterapia guiada por imagem (IGRT) pode ser utilizada para determinar a posi\u00e7\u00e3o exacta da pr\u00f3stata. Mesmo durante a sess\u00e3o de radia\u00e7\u00e3o, os transpondedores electromagn\u00e9ticos, por exemplo, podem ser utilizados para monitorizar os movimentos da pr\u00f3stata e a precis\u00e3o do tratamento. Os conceitos actuais tentam determinar a chamada les\u00e3o tumoral dominante na pr\u00f3stata com imagens multiparam\u00e9tricas de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e irradi\u00e1-la de forma focalizada. Hoje em dia, estes m\u00e9todos permitem atingir o tumor com alta precis\u00e3o enquanto poupam a bexiga e especialmente o recto.<\/p>\n

Entretanto, os primeiros resultados a longo prazo est\u00e3o dispon\u00edveis para os m\u00e9todos de radioterapia de alta precis\u00e3o. Estes confirmam a superioridade te\u00f3rica da irradia\u00e7\u00e3o precisa e mostram consistentemente um excelente controlo bioqu\u00edmico com, em particular, efeitos secund\u00e1rios rectais reduzidos [1,2].<\/p>\n

Radioterapia hipofractiva<\/h2>\n

Tradicionalmente, a radioterapia percut\u00e2nea \u00e9 realizada no chamado fraccionamento convencional. Para o controlo local do carcinoma da pr\u00f3stata, \u00e9 necess\u00e1ria uma dose de radia\u00e7\u00e3o de 74-80 Gy: Esta dose de radia\u00e7\u00e3o \u00e9 dividida em sess\u00f5es individuais de radia\u00e7\u00e3o de 2 Gy, de modo que a terapia completa se estende por 37-40 sess\u00f5es de radia\u00e7\u00e3o e um per\u00edodo de oito semanas. Esta radia\u00e7\u00e3o fraccionada convencional tem sido o padr\u00e3o de ouro durante d\u00e9cadas, uma vez que explora diferen\u00e7as radiobiol\u00f3gicas entre c\u00e9lulas tumorais e tecido normal. No entanto, h\u00e1 j\u00e1 alguns anos que existem provas crescentes de que o carcinoma da pr\u00f3stata \u00e9 muito sens\u00edvel ao fraccionamento e \u00e0 dura\u00e7\u00e3o total do tratamento e, ao contr\u00e1rio da maioria dos outros tumores, n\u00e3o se ganha nenhuma vantagem com o fraccionamento convencional. Pelo contr\u00e1rio, a hipofrac\u00e7\u00e3o, ou seja, a irradia\u00e7\u00e3o com menos sess\u00f5es de irradia\u00e7\u00e3o e doses individuais mais elevadas ao mesmo tempo, poderia at\u00e9 melhorar a amplitude terap\u00eautica ou, pelo menos, n\u00e3o resultar em resultados piores. O tempo necess\u00e1rio para o paciente, bem como o consumo de recursos radiooncol\u00f3gicos, poderia ser reduzido.<\/p>\n

As descobertas radiobiol\u00f3gicas e os avan\u00e7os tecnol\u00f3gicos em radioterapia t\u00eam sido a base de numerosos ensaios aleat\u00f3rios comparando a radioterapia convencional com a hipofrac\u00e7\u00e3o. Para a chamada hipofrac\u00e7\u00e3o moderada, em parte final [3,4], est\u00e3o dispon\u00edveis dados preliminares sobre toxicidade aguda em parte [5,6]. A redu\u00e7\u00e3o da radia\u00e7\u00e3o de sete a oito semanas para quatro a seis semanas e meia n\u00e3o parece afectar a tolerabilidade e \u00e9 uma alternativa segura ao fraccionamento convencional. No que diz respeito ao controlo bioqu\u00edmico, existem tamb\u00e9m sinais de equival\u00eancia, mas os resultados a longo prazo de estudos importantes ainda est\u00e3o pendentes [7].<\/p>\n

Irradia\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica do corpo prim\u00e1rio<\/h2>\n

A radioterapia estereot\u00e1xica corporal (SBRT) \u00e9 a forma extrema de radioterapia de alta precis\u00e3o e hipofrac\u00e7\u00e3o. A radia\u00e7\u00e3o \u00e9 administrada em apenas quatro a cinco sess\u00f5es, as quais s\u00e3o aplicadas dentro de uma a duas semanas. As exig\u00eancias sobre a precis\u00e3o da radioterapia s\u00e3o ainda maiores. Por exemplo, todos os estudos utilizam m\u00e9todos para compensar ou minimizar os movimentos intrafracionais da pr\u00f3stata, conseguindo assim uma precis\u00e3o milim\u00e9trica da irradia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Est\u00e3o ainda pendentes estudos aleat\u00f3rios sobre estereotaxia corporal, mas numa an\u00e1lise conjunta de v\u00e1rios estudos prospectivos da fase II, poderiam ser recolhidos os resultados de um total de 1100 pacientes [8]. Todos os pacientes tinham sido tratados com cinco sess\u00f5es de SBRT, com a dose total a variar entre 35-40 Gy. Nos doentes de baixo risco (n=641; seguimento mediano 36 meses) e de risco interm\u00e9dio (n=334; seguimento mediano 30,5 meses), o controlo de PSA de 5 anos foi promissor a 95% e 95% respectivamente. 84%. O valor informativo para os pacientes de alto risco \u00e9 limitado pelo curto per\u00edodo de seguimento (23 meses) e pelo pequeno n\u00famero de pacientes (n=125).<\/p>\n

A toler\u00e2ncia da SBRT \u00e9 boa. Contudo, doses de radia\u00e7\u00e3o extremamente elevadas de 5 \u00d7 10 Gy excedem a toler\u00e2ncia do recto e devem ser evitadas [9]. Uma an\u00e1lise baseada na base de dados SEER mostrou recentemente que, em compara\u00e7\u00e3o com a irradia\u00e7\u00e3o fraccionada convencional, a irradia\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica n\u00e3o causa efeitos secund\u00e1rios rectais acrescidos [10]. Contudo, observou-se um aumento da taxa de efeitos secund\u00e1rios urogenitais, especialmente as restri\u00e7\u00f5es da uretra. Uma avalia\u00e7\u00e3o final da SBRT ainda n\u00e3o \u00e9, portanto, poss\u00edvel. Esta forma complexa de radioterapia de alta precis\u00e3o s\u00f3 deve, portanto, ser actualmente oferecida e avaliada por centros especializados.<\/p>\n

Radioterapia estereot\u00e1xica corporal na situa\u00e7\u00e3o oligomet\u00e1st\u00e1tica<\/h2>\n

Na situa\u00e7\u00e3o metast\u00e1tica, a terapia anti-hormonal (AHT) \u00e9 o tratamento de primeira linha de escolha. Contudo, em casos de met\u00e1stase assintom\u00e1tica limitada, o in\u00edcio retardado do AHT com vigil\u00e2ncia cl\u00ednica activa \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o [11]. No caso de apenas uma carga metast\u00e1tica muito baixa, uma oligomet\u00e1stase, est\u00e1 por conseguinte a ser examinado actualmente se o in\u00edcio da AHT pode ser adiado e a sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o prolongada por uma medida terap\u00eautica local. Especialmente devido \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o generalizada da colina PET, estamos actualmente a ver mais doentes com g\u00e2nglios linf\u00e1ticos solit\u00e1rios ou met\u00e1stases \u00f3sseas e \u00e9 de esperar que esta situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica se torne ainda mais frequente quando o tra\u00e7ador PSMA estiver dispon\u00edvel [12].<\/p>\n

Nesta situa\u00e7\u00e3o, a radia\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica corporal \u00e9 um tratamento altamente eficaz e bem tolerado. A metodologia da radioterapia ainda n\u00e3o est\u00e1 suficientemente normalizada, especialmente no que diz respeito ao volume alvo (irradia\u00e7\u00e3o nodal electiva), a dose de irradia\u00e7\u00e3o e a combina\u00e7\u00e3o com a subsequente AHT. No entanto, uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica encontrou uma sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o de 50% ap\u00f3s um a tr\u00eas anos [13]. Toxicidades de grau 3 ocorreram em <1% dos pacientes, efeitos secund\u00e1rios de grau 2 em 8,5%.<\/p>\n

Est\u00e3o ainda pendentes estudos aleat\u00f3rios sobre a terapia local na fase metast\u00e1tica, mas devido ao perfil favor\u00e1vel de efeitos secund\u00e1rios, esta op\u00e7\u00e3o pode ser oferecida a doentes seleccionados que recusem a terapia sist\u00e9mica. Um elevado n\u00edvel de conhecimentos radiooncol\u00f3gicos em radia\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica corporal \u00e9 um requisito b\u00e1sico devido \u00e0 variabilidade da localiza\u00e7\u00e3o da met\u00e1stase e dos \u00f3rg\u00e3os vizinhos em risco.<\/p>\n

Finalmente, tais conceitos inovadores bem como a decis\u00e3o sobre a terapia prim\u00e1ria (por exemplo, cirurgia versus radioterapia) devem ser discutidos num centro interdisciplinar especializado e um aconselhamento igualmente interdisciplinar do paciente deve ter lugar.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Spratt DE, et al: Sobreviv\u00eancia a longo prazo e toxicidade em pacientes tratados com radioterapia de alta intensidade de radia\u00e7\u00e3o modulada para o cancro da pr\u00f3stata localizado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 85: 686-692.<\/li>\n
  2.  Fonteyne V, et al: Resultados cl\u00ednicos ap\u00f3s radioterapia de alta intensidade de dose modulada para cancro de pr\u00f3stata de alto risco. Avan\u00e7os em Urologia 2012; 2012: 368528.<\/li>\n
  3. Arcangeli S, et al: Resultados actualizados e padr\u00f5es de fracasso num ensaio aleat\u00f3rio de hipofrac\u00e7\u00e3o para cancro da pr\u00f3stata de alto risco. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: 1172-1178.<\/li>\n
  4. Pollack A, et al: Ensaio aleat\u00f3rio de radioterapia de feixe externo hipofractionado para o cancro da pr\u00f3stata. J Clin Oncol 2013; 31: 3860-3868.<\/li>\n
  5. Fonteyne V, et al: Hypofractionated high-dose radiation therapy for prostate cancer: Resultados a longo prazo de um ensaio multi-institucional fase ii. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: e483-e490.<\/li>\n
  6. Aluwini S, et al.: Radioterapia hipofractiva versus convencionalmente fraccionada para pacientes com cancro da pr\u00f3stata (hipro): A toxicidade aguda resulta de um ensaio aleat\u00f3rio de n\u00e3o-inferioridade fase 3. The Lancet Oncology 2015; 16: 274-283.<\/li>\n
  7. Koontz BF, et al: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da hipofrac\u00e7\u00e3o para a gest\u00e3o prim\u00e1ria do cancro da pr\u00f3stata. Eur Urol 2015 Oct; 68(4): 683-691.<\/li>\n
  8. King CR, et al: Stereotactic body radiotherapy for localized prostate cancer: Pooled analysis from a multi-institutional consortium of prospective phase ii trials. Radiother Oncol 2013; 109: 217-221.<\/li>\n
  9. Kim DW, et al: Preditores de toler\u00e2ncia rectal observados num ensaio de fase 1-2 dose-escalada de radioterapia corporal estereot\u00e1xica para o cancro da pr\u00f3stata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 89: 509-517.<\/li>\n
  10. Yu JB, et al: Terapia por radia\u00e7\u00e3o corporal estereot\u00e1xica versus terapia por radia\u00e7\u00e3o de intensidade modulada para o cancro da pr\u00f3stata. J Clin Oncol 2014; 32(12): 1195-1201.<\/li>\n
  11. Heidenreich A, et al: Orienta\u00e7\u00f5es da UEA sobre o cancro da pr\u00f3stata. Parte ii: Tratamento do cancro da pr\u00f3stata avan\u00e7ado, em recidiva e resistente \u00e0 castra\u00e7\u00e3o. Eur Urol 2014; 65: 467-479.<\/li>\n
  12. Afshar-Oromieh A, et al: O valor de diagn\u00f3stico da imagem de animais de estima\u00e7\u00e3o\/ct com o (68)ga-labelado psma ligand hbed-cc no diagn\u00f3stico de cancro de pr\u00f3stata recorrente. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015; 42: 197-209.<\/li>\n
  13. Ost P, et al: Terapia por met\u00e1stase de recidivas regionais e distantes ap\u00f3s tratamento curativo do cancro da pr\u00f3stata: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da literatura. Eur Urol 2015; 67: 852-863.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(11-12): 11-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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