{"id":342290,"date":"2015-12-15T02:00:00","date_gmt":"2015-12-15T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quais-sao-as-indicacoes-para-uma-intervencao-percutanea\/"},"modified":"2015-12-15T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-15T01:00:00","slug":"quais-sao-as-indicacoes-para-uma-intervencao-percutanea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quais-sao-as-indicacoes-para-uma-intervencao-percutanea\/","title":{"rendered":"Quais s\u00e3o as indica\u00e7\u00f5es para uma interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea?"},"content":{"rendered":"

Os pacientes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel (DAC) e indica\u00e7\u00e3o de revasculariza\u00e7\u00e3o t\u00eam uma vantagem de sobreviv\u00eancia ap\u00f3s cirurgia de bypass coron\u00e1rio. Os enxertos arteriais devem ser utilizados prioritariamente para a revasculariza\u00e7\u00e3o. Em pacientes com CHD est\u00e1veis, ainda n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancia de superioridade na redu\u00e7\u00e3o da mortalidade com uma combina\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea (PCI) e terapia medicamentosa \u00f3ptima versus terapia medicamentosa \u00f3ptima apenas. Em situa\u00e7\u00f5es est\u00e1veis e com anatomia coron\u00e1ria complexa, a ICP ad hoc n\u00e3o deve ser realizada sem diagn\u00f3stico funcional card\u00edaco adequado e educa\u00e7\u00e3o do paciente. Deve haver sempre uma avalia\u00e7\u00e3o interdisciplinar. Os pacientes devem ser avaliados n\u00e3o s\u00f3 pelos sistemas de pontua\u00e7\u00e3o, mas tamb\u00e9m pela hist\u00f3ria, exame f\u00edsico (estado geral) e aten\u00e7\u00e3o a doen\u00e7as adicionais que n\u00e3o est\u00e3o inclu\u00eddas no sistema de pontua\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria.<\/strong><\/p>\n

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As doen\u00e7as cardiovasculares continuam a ser a principal causa de morte no mundo ocidental. Isto inclui doen\u00e7as card\u00edacas isqu\u00e9micas, mais frequentemente causadas por doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria (CAD) com altera\u00e7\u00f5es artroscler\u00f3ticas nas art\u00e9rias coron\u00e1rias. Em resumo, isto est\u00e1 dividido numa forma est\u00e1vel e inst\u00e1vel.<\/p>\n

A forma inst\u00e1vel inclui a s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA, enfarte do mioc\u00e1rdio com ou sem eleva\u00e7\u00e3o de ST no ECG). A CHD est\u00e1vel \u00e9 normalmente devida a uma placa dura, rica em colag\u00e9nio, que leva a uma angina est\u00e1vel revers\u00edvel a partir de cerca de 70% de constri\u00e7\u00e3o luminosa em condi\u00e7\u00f5es de aumento da procura de oxig\u00e9nio. Em contraste, no ACS, o fluxo sangu\u00edneo \u00e9 criticamente reduzido pela ruptura de placas moles ricas em l\u00edpidos na presen\u00e7a de estenoses de grau mais elevado ou oclus\u00f5es agudas. Os doentes com ACS tamb\u00e9m mostram regularmente menos vasos afectados com menos estenoses e oclus\u00f5es, ou seja, menos colateraliza\u00e7\u00e3o [1]. De acordo com as diferentes situa\u00e7\u00f5es iniciais, as recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas s\u00e3o tamb\u00e9m diferentes.<\/p>\n

Actualmente ainda n\u00e3o h\u00e1 vantagem de sobreviv\u00eancia com PTCA em compara\u00e7\u00e3o com as drogas<\/h2>\n

Nos doentes com SCA, \u00e9 geralmente aceite que a revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria reduz o risco de morte e enfarte do mioc\u00e1rdio [2]. Em doentes com CHD est\u00e1veis que necessitam de interven\u00e7\u00e3o, tem sido demonstrado at\u00e9 agora que existe geralmente uma clara vantagem de sobreviv\u00eancia para estes doentes ap\u00f3s a cirurgia de bypass aortocoron\u00e1rio (ACB) [3], em que os enxertos arteriais s\u00e3o utilizados principalmente para revasculariza\u00e7\u00e3o na cirurgia da ACB e a art\u00e9ria mam\u00e1ria interna deve ser colhida de forma esqueletizada [4,5]. Na doen\u00e7a multivascular, a revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica completa \u00e9 superior \u00e0 revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica apenas da art\u00e9ria culpada em termos de sobreviv\u00eancia global e de tempo para reinterven\u00e7\u00e3o [6].<\/p>\n

A angioplastia coron\u00e1ria transluminal percut\u00e2nea (PTCA) com stent n\u00e3o proporciona actualmente um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia significativo em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento medicamentoso [7]. Os resultados dos ensaios COURAGE e BARI 2D mostraram que pacientes com CHD est\u00e1vel e carga ateroscler\u00f3tica e isqu\u00e9mica compar\u00e1vel tinham um risco semelhante de morte e enfarte do mioc\u00e1rdio ap\u00f3s PTCA e stenting e terapia medicamentosa \u00f3ptima comparada com terapia medicamentosa \u00f3ptima apenas [8,9]. Isto pode mudar com a utiliza\u00e7\u00e3o dos \u00faltimos stents revestidos, mas ainda n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis resultados conclusivos a longo prazo [10]. O facto de os sintomas da CHD poderem ser melhorados pelo PTCA e de isto tamb\u00e9m melhorar a qualidade de vida foi confirmado, entre outras coisas, pelo estudo RITA-2 [11,12].<\/p>\n

Novo estudo do ISCHEMIA<\/h2>\n

Em todos os estudos anteriores, os doentes com CHD est\u00e1veis s\u00f3 foram atribu\u00eddos aos diferentes grupos terap\u00eauticos ap\u00f3s a cateteriza\u00e7\u00e3o card\u00edaca diagn\u00f3stica. Por conseguinte, foi agora lan\u00e7ado um ensaio cl\u00ednico mundial (ISCHEMIA), que incluir\u00e1 8000 doentes em 400 centros [13]. Neste estudo, pela primeira vez, os pacientes com CHD est\u00e1veis s\u00e3o randomizados num dos grupos antes da cateteriza\u00e7\u00e3o card\u00edaca, a fim de avaliar a terapia \u00f3ptima (“f\u00e1rmaco + stent” versus “f\u00e1rmaco sozinho”).<\/p>\n

Directrizes actuais<\/h2>\n

As actuais directrizes europeias de 2014 recomendam a revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio para os doentes com ICC est\u00e1vel se estes permanecerem sintom\u00e1ticos apesar da terapia medicamentosa \u00f3ptima e tiverem mais de 50% de estenose arterial coron\u00e1ria (tab. 1) <\/strong>[14]. Al\u00e9m disso, recomenda-se a revasculariza\u00e7\u00e3o em pacientes assintom\u00e1ticos para melhorar o progn\u00f3stico se tiverem estenose do caule principal ou proximal da RIVA (R. interventricularis anterior) superior a 50%, doen\u00e7a de dois ou tr\u00eas vasos com estenose superior a 50% e FEVE concomitante inferior a 40%, uma \u00fanica art\u00e9ria coron\u00e1ria patente com estenose superior a 50%, ou uma grande \u00e1rea de isquemia superior a 10% do ventr\u00edculo esquerdo.<\/p>\n

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Quando \u00e9 indicado o PCI ad hoc?<\/h2>\n

Embora as indica\u00e7\u00f5es para a revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria pare\u00e7am claras, o tipo de revasculariza\u00e7\u00e3o \u00e9 discut\u00edvel. Na CHD est\u00e1vel, o diagn\u00f3stico \u00e9 actualmente confirmado principalmente pela angiografia coron\u00e1ria. Se uma interven\u00e7\u00e3o, a chamada ICP ad hoc, for realizada simultaneamente durante esta angiografia de diagn\u00f3stico, isto s\u00f3 se justifica depois de ter sido fornecida informa\u00e7\u00e3o suficiente ao paciente com anteced\u00eancia e completo diagn\u00f3stico card\u00edaco, incluindo testes funcionais do cora\u00e7\u00e3o (possivelmente testes de stress, possivelmente medi\u00e7\u00e3o da reserva de fluxo fracion\u00e1rio no caso de estenoses coron\u00e1rias moderadamente graves, diagn\u00f3stico de viabilidade no caso de fun\u00e7\u00e3o ventricular esquerda deficiente) [14].<\/p>\n

Os pacientes com CHD est\u00e1vel e patologia coron\u00e1ria complexa, incluindo les\u00f5es do tronco principal ou estenose RIVA proximal e doen\u00e7a coron\u00e1ria de tr\u00eas vasos, n\u00e3o devem normalmente ser tratados ad hoc, mas devem ser primeiro discutidos pela equipa do cora\u00e7\u00e3o. A HeartTeam deve ser constitu\u00edda, pelo menos, por cardiologistas intervencionistas, cirurgi\u00f5es card\u00edacos e cardiologistas n\u00e3o intervencionistas [14].<\/p>\n

Em contraste, na situa\u00e7\u00e3o aguda, \u00e9 indicada uma interven\u00e7\u00e3o ad hoc da les\u00e3o culpada sem discuss\u00e3o pr\u00e9via no HeartTeam; os par\u00e2metros relevantes s\u00e3o isquemia progressiva, instabilidade hemodin\u00e2mica, edema pulmonar, arritmia ventricular recorrente ou oclus\u00e3o completa da art\u00e9ria coron\u00e1ria causadora.<\/p>\n

pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX e EuroSCORE<\/h2>\n

Dependendo dos resultados da angiografia coron\u00e1ria, h\u00e1 ent\u00e3o uma indica\u00e7\u00e3o clara de cirurgia para a EC est\u00e1vel no caso de uma estenose RIVA proximal de alto grau, uma estenose de caule principal ou doen\u00e7a de tr\u00eas vasos e simultaneamente baixo risco cir\u00fargico (tab. 2). A chamada pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX est\u00e1 dispon\u00edvel para PTCA [15]. Pode ser utilizado para prever a mortalidade a longo prazo em doentes com doen\u00e7a complexa de tr\u00eas vasos ou estenoses do caule principal esquerdo. A pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX \u00e9 composta por uma combina\u00e7\u00e3o de caracter\u00edsticas anat\u00f3micas dos vasos coron\u00e1rios e avalia a complexidade da CHD. Uma pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX >22 favorece a cirurgia ACB, uma pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX \u226422 favorece o PTCA. Isto inclui a doen\u00e7a de vaso \u00fanico ou ramo com ou sem estenose RIVA proximal, estenose do tronco principal com uma pontua\u00e7\u00e3o baixa SYNTAX e doen\u00e7a de tr\u00eas vasos com uma pontua\u00e7\u00e3o baixa SYNTAX como indica\u00e7\u00e3o orientadora (Tab. 2) <\/strong>[14]. Para determinar o risco cir\u00fargico na cirurgia ACB, o EuroSCORE II \u00e9 utilizado principalmente na Europa [16].<\/p>\n

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Decis\u00e3o terap\u00eautica: mais do que avalia\u00e7\u00e3o de pontua\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Contudo, estas pontua\u00e7\u00f5es s\u00f3 podem ser utilizadas para avaliar o risco estat\u00edstico, mas n\u00e3o podem prever os acontecimentos futuros reais que ir\u00e3o ocorrer no paciente individual. Indispens\u00e1vel \u00e9 a avalia\u00e7\u00e3o da situa\u00e7\u00e3o geral, o estado geral com avalia\u00e7\u00e3o directa do paciente por anamnese e exame f\u00edsico, bem como a avalia\u00e7\u00e3o conjunta de doen\u00e7as adicionais que n\u00e3o est\u00e3o inclu\u00eddas no sistema de pontua\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria. <\/p>\n

Tendo em conta os r\u00e1cios benef\u00edcio\/risco, a decis\u00e3o de tratamento deve ser tomada com pondera\u00e7\u00e3o dos riscos potenciais para o doente: Estes incluem morte periprocedural, enfarte do mioc\u00e1rdio, acidente vascular cerebral, qualidade de vida e sobreviv\u00eancia a longo prazo, e revasculariza\u00e7\u00e3o repetida. Outros crit\u00e9rios importantes s\u00e3o a anatomia coron\u00e1ria, a idade, as doen\u00e7as e doen\u00e7as concomitantes existentes, bem como a opini\u00e3o e prefer\u00eancia dos pacientes. Deve haver uma exig\u00eancia \u00e9tica de informar o paciente de forma imparcial, transparente e abrangente sobre as diferentes e alternativas terap\u00eauticas com as suas vantagens e desvantagens e de lhe dar tempo suficiente para tomar uma decis\u00e3o (v\u00e1rios dias entre diagn\u00f3stico e terapia).<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Agewall S: doen\u00e7a coron\u00e1ria aguda e est\u00e1vel: diferentes factores de risco. Eur Heart J 2008; 29: 1927-1929.<\/li>\n
  2. Fox KA, et al: Resultado a longo prazo de uma estrat\u00e9gia invasiva de rotina versus selectiva em doentes com s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda de eleva\u00e7\u00e3o n\u00e3o-ST uma meta-an\u00e1lise de dados individuais de doentes. Am J Coll Cardiol 2010; 55: 2435-2445.<\/li>\n
  3. Yusuf S, et al: Effect of coronary artery bypass surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563-570.<\/li>\n
  4. Locker C, et al: Os enxertos arteriais m\u00faltiplos melhoram a sobreviv\u00eancia tardia dos pacientes submetidos a cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio. Circula\u00e7\u00e3o 2012; 126: 1023-1030.<\/li>\n
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  6. Habib RH, et al: CABG versus PCI. J Am Coll Cardiol 2015; 66(13): 1417-1427.<\/li>\n
  7. Stergiopoulos K, et al: implante inicial de stent coron\u00e1rio com terapia m\u00e9dica versus terapia m\u00e9dica apenas para doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel: meta-an\u00e1lise de ensaios controlados aleat\u00f3rios. Arch Intern Med 2012; 172: 312-319.<\/li>\n
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  9. Chaitman BR, et al: The bypass angioplasty revascularization investigation 2 diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: impact of treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circula\u00e7\u00e3o 2009; 120(25): 2529-2540.<\/li>\n
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  12. Pocock SJ, et al: Qualidade de vida ap\u00f3s angioplastia coron\u00e1ria ou tratamento m\u00e9dico continuado da angina: seguimento de tr\u00eas anos no ensaio RITA-2. Tratamento de Interven\u00e7\u00e3o Randomizada de Angina. J Am Coll Cardiol 2000; 35(4): 907-914.<\/li>\n
  13. www.ischemiatrial.org<\/li>\n
  14. Windecker S, et al: 2014 ESC\/EACTS guidelines on myocardial revascularisation. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619.<\/li>\n
  15. Mohr FW, et al: Cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio versus interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea em doentes com doen\u00e7a de 3 vasos e doen\u00e7a coron\u00e1ria principal esquerda: seguimento de 5 anos do ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638. www.syntaxscore.com<\/li>\n
  16. Nashef SA, et al: EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41(4): 734-744.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(6): 9-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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