{"id":342338,"date":"2015-12-10T01:00:00","date_gmt":"2015-12-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/edema-recorrente-de-quincke-primeiro-caso-de-alergia-ovi-na-historia-mundial\/"},"modified":"2015-12-10T01:00:00","modified_gmt":"2015-12-10T00:00:00","slug":"edema-recorrente-de-quincke-primeiro-caso-de-alergia-ovi-na-historia-mundial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/edema-recorrente-de-quincke-primeiro-caso-de-alergia-ovi-na-historia-mundial\/","title":{"rendered":"Edema recorrente de Quincke – primeiro caso de alergia “Ovi” na hist\u00f3ria mundial"},"content":{"rendered":"

Hist\u00f3ria: <\/em>A paciente feminina de 19 anos sem antecedentes familiares ou pessoais de doen\u00e7as al\u00e9rgicas teve epis\u00f3dios de edema de Quincke na regi\u00e3o facial nos \u00faltimos tr\u00eas meses, que foram acompanhados de n\u00e1useas, tonturas ligeiras, obstru\u00e7\u00e3o da respira\u00e7\u00e3o nasal e dispneia. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Por conseguinte, foi realizada uma clarifica\u00e7\u00e3o alergol\u00f3gica (Dr. med. H.P. Baumgartner, FMH Dermatology, Zug), em que a inala\u00e7\u00e3o de rotina e os alerg\u00e9nios alimentares eram negativos. Os exames serol\u00f3gicos mostraram um n\u00edvel aumentado de IgE de 374 E\/ml, bem como uma prote\u00edna inibidora C1 ligeiramente reduzida de 0,1 e 0,14 g\/l (valor normal 0,15-0,35) em duas determina\u00e7\u00f5es. O diagn\u00f3stico diferencial foi portanto considerado como sendo de angioedema heredit\u00e1rio (HAO), de modo que o m\u00e9dico generalista (Dr. M. Giger, Menzingen) encaminhou o doente para a ala de alergias da Cl\u00ednica Universit\u00e1ria de Dermatologia para um exame mais aprofundado.<\/p>\n

Esclarecimentos adicionais e curso<\/h2>\n

A determina\u00e7\u00e3o repetida do inibidor C1 mostrou novamente um baixo valor de 0,08 g\/ml (Laboratory for Clinical Immunology, USZ), mas foi encontrado um n\u00edvel normal de C4 de 0,21 g\/l (norma 0,14-0,30). A determina\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o inibidora do C1 (Dr. P. Sp\u00e4th, Blood Donor Service SRC, Berna) mostrou um valor normal de 129% (norma 60-140%), de modo a que um angioedema heredit\u00e1rio pudesse ser exclu\u00eddo. O trabalho alergol\u00f3gico poderia confirmar o aumento de IgE de soro para 325 E\/Ml, mas uma picada ampla e testes intrad\u00e9rmicos com inala\u00e7\u00e3o e alerg\u00e9nios alimentares permaneceram improdutivos.<\/p>\n

O paciente teve alta com uma suspeita de diagn\u00f3stico de edema de Quincke al\u00e9rgico. Devido aos sintomas (n\u00e1useas, tonturas, dispneia) que o acompanhavam, suspeitou-se de um edema de Quincke hematog\u00e9nico (devido \u00e0 ingest\u00e3o de um determinado alimento). Al\u00e9m de receber um kit de emerg\u00eancia constitu\u00eddo por 50 mg de prednisona e comprimidos anti-histam\u00ednicos e um spray de adrenalina-Medihaler, que ainda estava dispon\u00edvel na altura, o paciente foi instru\u00eddo a manter um di\u00e1rio detalhado das refei\u00e7\u00f5es previamente consumidas em caso de recidiva.<\/p>\n

A paciente apareceu algumas semanas mais tarde afirmando que tinha sofrido novamente um edema grave de Quincke no rosto ap\u00f3s um “Zvieri” constitu\u00eddo por croissants de nozes e Ovaltine com leite. Como a paciente tolerou leite v\u00e1rias vezes – mesmo de manh\u00e3 com o est\u00f4mago vazio – sem qualquer reac\u00e7\u00e3o e voltou a expor-se a croissants de nozes cozidas em casa, apenas a Ovaltine permaneceu como causa suspeita para este epis\u00f3dio de edema de Quincke.<\/p>\n

Em busca do alerg\u00e9nico em Ovaltine<\/h2>\n

Um teste de escarifica\u00e7\u00e3o com Ovaltine ou barra Ovo-Sport (Fig. 1)<\/strong> foi de facto positivo, tal como com outra bebida de chocolate (Hacosan).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Na busca do ingrediente desencadeante em Ovaltine, foram subsequentemente efectuados testes intrad\u00e9rmicos com extractos de alerg\u00e9nios (infelizmente j\u00e1 n\u00e3o dispon\u00edveis hoje em dia!) de levedura de padeiro, fermento de cerveja, amendoins, nozes, cacau, am\u00eandoas, malte e chocolate, mas estes revelaram-se negativos. Assim, escrevi \u00e0 WANDER LTD, Berna, para perguntar se me poderiam ajudar a esclarecer esta alergia ovaltina e enviar-me os v\u00e1rios ingredientes do produto acabado. Para minha surpresa, recebi ent\u00e3o a seguinte carta da WANDER LTD: “N\u00e3o podemos imaginar que qualquer ingrediente em OVOMALTINA cause alergia, especialmente porque este seria o primeiro caso nos 79 anos de hist\u00f3ria do consumo de OVOMALTINA. A prop\u00f3sito, dificilmente faria sentido enviarmos amostras de todas as mat\u00e9rias-primas de OVOMALTINE, porque algumas delas s\u00e3o ingredientes alimentares comercialmente dispon\u00edveis que tamb\u00e9m podem ser testados por consumo directo”.<\/em> No entanto, algumas mat\u00e9rias-primas de Ovaltine foram anexadas e mais abaixo na carta que leu: “Gostar\u00edamos de o ajudar a esclarecer a poss\u00edvel alergia do seu doente e fornecer-lhe-emos mais materiais se o alerg\u00e9nio n\u00e3o for encontrado na selec\u00e7\u00e3o inicial das mat\u00e9rias-primas”.<\/em> Seguiu-se ent\u00e3o um ensino: “O edema de Quincke tamb\u00e9m pode ser desencadeado por medicamentos. Al\u00e9m disso, certos champ\u00f4s de cabelo s\u00e3o alerg\u00e9nicos. Recentemente, um conhecido do abaixo-assinado teve um avermelhamento severo do rosto sempre ap\u00f3s a utiliza\u00e7\u00e3o de Selsun, um champ\u00f4 contendo bissulfureto de sel\u00e9nio. N\u00e3o \u00e9 necessariamente o SeS2 que foi o factor alerg\u00e9nico. Poderia muito bem ter sido outro ingrediente. Os champ\u00f4s de cabelo utilizados pelo paciente devem, portanto, ser inclu\u00eddos no esclarecimento”. <\/em>E agora a “literatura chave” para o alergologista (!): “No livro de Richard Mackarness [nota BW: fundador da “ecologia cl\u00ednica” alternativa]: Alergia a Alimentos e Produtos Qu\u00edmicos. Perturba\u00e7\u00f5es f\u00edsicas e mentais. Paracelsus Verlag, Stuttgart, 1980, 154 p\u00e1ginas, SFr. 22,80 s\u00e3o descritos casos raros de alergia alimentar. Talvez estes detalhes sejam \u00fateis para si. Sig. WANDER LTD”.<\/em><\/p>\n

Em qualquer caso, o extracto seco de malte de cevada germinada fornecido produziu uma reac\u00e7\u00e3o positiva muito forte do soro (Fig. 2) <\/strong>(os testes de raspagem em sujeitos de controlo foram negativos), mas n\u00e3o a levedura nutricional ou o cacau em p\u00f3. O extracto de malte comp\u00f5e dois ter\u00e7os de Ovaltine.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Ap\u00f3s interrogat\u00f3rio, a paciente declarou agora que tinha anteriormente sofrido incha\u00e7o de pele e reac\u00e7\u00f5es semelhantes ap\u00f3s ter ingerido outros produtos de lanche contendo extractos de malte, tais como Maltesers e Mars, mas n\u00e3o reconheceu ela pr\u00f3pria a liga\u00e7\u00e3o. Ela nunca tinha bebido cerveja.<\/p>\n

Outros exames alergol\u00f3gicos<\/h2>\n

Como nessa altura n\u00e3o havia reagentes dispon\u00edveis comercialmente para o diagn\u00f3stico in vitro de anticorpos IgE espec\u00edficos contra o extracto de malte, o soro do doente e o extracto de malte foram enviados ao Prof. Johansson (Karolinska Institutet, Estocolmo), descobridor do IgE, para preparar um disco RAST. O subsequente teste RAST contra extracto de malte foi positivo com 1,2 PRU\/l (Phadebas-Rast-Unit), correspondendo \u00e0 classe 2 do RAST. A farinha de cevada tamb\u00e9m foi positiva na classe 2. Assim, era certo que o primeiro caso de alergia Ovaltine tinha sido descoberto ap\u00f3s a sua introdu\u00e7\u00e3o h\u00e1 79 anos [1].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Edema agudo recorrente de Quincke com fragmentos de choque em alergia mediada por IgE ao extracto de malte de cevada germinada num doente n\u00e3o at\u00f3pico.<\/p>\n

Curso adicional<\/h2>\n

Num seguimento de nove meses ap\u00f3s o diagn\u00f3stico, a paciente declarou que n\u00e3o tinha mais epis\u00f3dios de edema de Quincke ap\u00f3s eliminar produtos contendo malte – com uma excep\u00e7\u00e3o, quando tinha consumido novamente uma pequena barra de Ovo-Sport. Ap\u00f3s apenas cinco minutos, ela tinha sentido n\u00e1useas, seguidos do edema do rosto de Quincke, que podia ser imediatamente curado com a medica\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia.<\/p>\n

Coment\u00e1rio<\/h2>\n

Cerca de dois ter\u00e7os dos casos de edema agudo ou recorrente agudo de Quincke (sem ou com urtic\u00e1ria) podem ser esclarecidos de forma causal. Raramente consumidos alimentos, medicamentos, picadas de insectos, mas tamb\u00e9m os parasitas desempenham aqui um papel [2\u20134]. Patogenicamente, para al\u00e9m de uma alergia mediada por IgE do tipo imediato, devem tamb\u00e9m ser consideradas reac\u00e7\u00f5es pseudoal\u00e9rgicas ou de intoler\u00e2ncia aos anti-inflamat\u00f3rios (ASA e AINEs), aos inibidores da ECA e (mais raramente) aos aditivos [2]. O reconhecimento do angioedema heredit\u00e1rio ou adquirido devido \u00e0 defici\u00eancia do inibidor C1 \u00e9 importante devido ao curso potencialmente letal [5,6]. Em caso de suspeita cl\u00ednica de HAO, a medi\u00e7\u00e3o imunol\u00f3gica das prote\u00ednas do sistema complemento, do inibidor C1 e do factor C4, que \u00e9 sempre reduzido, mesmo no intervalo, \u00e9 adequada para o diagn\u00f3stico laboratorial; no ataque agudo, o valor C4 n\u00e3o pode ser determinado. Na determina\u00e7\u00e3o de rotina do inibidor C1 em laborat\u00f3rios externos, o valor pode muitas vezes ser um pouco reduzido por raz\u00f5es t\u00e9cnicas, como no caso presente, de modo que s\u00f3 \u00e9 prov\u00e1vel que o HAO esteja presente com uma forte redu\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea do factor de complemento C4. A determina\u00e7\u00e3o funcional da actividade inibidora C1 num laborat\u00f3rio especializado pode confirmar ou excluir definitivamente o diagn\u00f3stico de HAO [5,6]. O edema de Quincke al\u00e9rgico, ao contr\u00e1rio do HAO, \u00e9 sempre acompanhado de comich\u00e3o, vermelhid\u00e3o e mais frequentemente outros sintomas de uma reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica (rinite, asma, urtic\u00e1ria) e de um aumento dos n\u00edveis s\u00e9ricos de IgE. Se a primeira clarifica\u00e7\u00e3o alergol\u00f3gica for improdutiva, \u00e9 muitas vezes poss\u00edvel – como descrito acima – localizar o alerg\u00e9nio desencadeante com base em registos di\u00e1rios e testes alergol\u00f3gicos direccionados. Os champ\u00f4s para o cabelo, por outro lado, n\u00e3o provocam o edema de Quincke, mas sim contraem eczema devido a uma alergia de tipo tardio com vermelhid\u00e3o, ves\u00edculas e incha\u00e7o colateral [2].<\/p>\n

Em 1984, conseguimos pela primeira vez (na literatura alergol\u00f3gica acess\u00edvel na altura, incluindo os manuais escolares padr\u00e3o, n\u00e3o foram documentadas reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas ap\u00f3s o consumo de alimentos contendo malte) descrever uma alergia Ovaltine devido \u00e0 sensibiliza\u00e7\u00e3o ao extracto de malte de cevada germinada e, em colabora\u00e7\u00e3o com o Prof. Gunnar Johansson, estabelecer a determina\u00e7\u00e3o espec\u00edfica de IgE no teste RAST (f90) [1]. Deve ser mencionado neste caso que o teste intrad\u00e9rmico com um alerg\u00e9nio de malte comercial – em contraste com o teste de escarifica\u00e7\u00e3o fortemente positivo com o extracto de malte nativo – acabou por ser “falso negativo”. O doente com alergia ao malte adquirido sem predisposi\u00e7\u00e3o at\u00f3pica \u00e9 um tipo C da classifica\u00e7\u00e3o das alergias alimentares [7]. Este tipo C \u00e9 mais frequente do que se supunha anteriormente [8].<\/p>\n

Posteriormente, as alergias ao malte de cevada foram provadas v\u00e1rias vezes. Ocorreram tanto em pessoas que produziram e processaram malte (alergia inalat\u00f3ria) como como alergia ingestiva principalmente em bebedores de cerveja [9\u201314] (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

O malte \u00e9 um gr\u00e3o que foi germinado e depois seco (seco) a temperaturas mais elevadas. De um ponto de vista alergol\u00f3gico, deve distinguir-se o malte cervejeiro do malte de panifica\u00e7\u00e3o. O malte para cerveja \u00e9 feito a partir de cevada, o malte para panifica\u00e7\u00e3o a partir de trigo. A produ\u00e7\u00e3o de malte a partir de centeio, aveia, milho e arroz \u00e9 muito mais rara. O malte utilizado para fabricar cerveja \u00e9 obtido a partir de gr\u00e3os de cevada. O processo de maltagem produz a\u00e7\u00facar de malte, prote\u00ednas e muitos tipos de enzimas. \u00c9 por isso que \u00e9 por vezes t\u00e3o dif\u00edcil identificar o agente causador real ou o alerg\u00e9nio respons\u00e1vel da alergia ao malte. Dois alerg\u00e9nios poderiam ser caracterizados em malte de cevada: Hor v 1, uma prote\u00edna de 14,5 kD, e Hor v 9, uma prote\u00edna de 30 kD. V\u00e1rios alerg\u00e9nios ligados a IgE de 31-56 kDa foram descritos em malte e em cevada. Uma prote\u00edna importante de 38 kDA foi isolada de um extracto de cerveja [10]. Em soros de doentes com urtic\u00e1ria induzida pela cerveja, 5-20 kDa alerg\u00e9nicos foram ainda mais isolados da frac\u00e7\u00e3o proteica da cerveja [11]. O alerg\u00e9nio de cevada na cerveja \u00e9 diferente dos 16 kDa na farinha de cevada. O principal alerg\u00e9nio de cevada respons\u00e1vel pela asma do padeiro \u00e9 uma prote\u00edna de 16 kDa de cevada.   <\/p>\n

Na alergia \u00e0 cerveja branca, especialmente no sentido da anafilaxia induzida pelo esfor\u00e7o dependente do trigo [15], a determina\u00e7\u00e3o da sIgE \u00e0 gliadina \u00f3mega 5 (Tri a 19, marker allergen) \u00e9 patognom\u00f3nica [16].<\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. W\u00fcthrich B: Edema agudo recorrente de Quincke em alergia ao extracto de malte. Schweiz Med Wschr 1984; 114: 269-271.<\/li>\n
  2. W\u00fcthrich B: O edema de Quincke est\u00e1 presente? Diagn\u00f3stico diferencial ao angioedema. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 1: 24-26.<\/li>\n
  3. W\u00fcthrich B: Qual \u00e9 o seu diagn\u00f3stico? (Teste): Estado ap\u00f3s uma \u00fanica reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica com edema de Quincke (l\u00e1bios, l\u00edngua, m\u00e3os) a crust\u00e1ceos. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011; 3: 38, 42.        <\/li>\n
  4. W\u00fcthrich B: Qual \u00e9 o seu diagn\u00f3stico? (Quiz): Angioedema recorrente em estrongiloid\u00edase. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 1: 7, 12.<\/li>\n
  5. W\u00fcthrich B: Qual \u00e9 o seu diagn\u00f3stico? (Quiz): Angioedema heredit\u00e1rio tipo I.DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 2: 25, 40.<\/li>\n
  6. W\u00fcthrich B, Scheidegger P: O caso um pouco diferente. Desmascarado: Angioedema adquirido no linfoma n\u00e3o-Hodgkin. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; 3: 16-17.<\/li>\n
  7. Pichler WJ: Alergias alimentares mediadas por IgE. Classifica\u00e7\u00e3o baseada no percurso de sensibiliza\u00e7\u00e3o. Alergologia 1998; 21: 441-450.<\/li>\n
  8. W\u00fcthrich B, Bl\u00f6tzer IC: Alergias alimentares mediadas por IgE tipo C: O tipo mais raro de alergia alimentar? Uma casu\u00edstica de 16 casos. Akt Dermatol 2004; 30: 95-102.<\/li>\n
  9. Bonadonna P, et al: anafilaxia induzida pela cerveja devido \u00e0 sensibiliza\u00e7\u00e3o da cevada: dois relat\u00f3rios de casos. J Investigar Allergol Clin Immunol 1999; 9: 268-270.<\/li>\n
  10. Figueredo E, et al: anafilaxia induzida por cerveja: identifica\u00e7\u00e3o de alerg\u00e9nios. Alergia 1999; 54: 630-634.<\/li>\n
  11. Curioni A, et al.: Urticaria da cerveja: uma reac\u00e7\u00e3o de hipersensibilidade imediata devido a uma prote\u00edna 10-kDa derivada da cevada. Clin Exp Allergy 1999; 29: 407-413.<\/li>\n
  12. Garcia-Casado G, et al.: Isolamento e caracteriza\u00e7\u00e3o da prote\u00edna de transfer\u00eancia lip\u00eddica da cevada e prote\u00edna Z como al\u00e9rgenos da cerveja. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(4): 647-649.<\/li>\n
  13. Neise U, Sennekamp J: Malte de cevada – um alerg\u00e9nio alimentar raro? Alergologia 1996; 19: 135-138.<\/li>\n
  14. Sieber W: Incidente no jardim da cerveja. The General Practitioner 2015; 37: 49-50.<\/li>\n
  15. Herzinger T, et al: Anaphylaxis \u00e0 cerveja de trigo. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 673-675.          <\/li>\n
  16. W\u00fcthrich B, Hofer T: anafilaxia induzida pelo esfor\u00e7o induzido pelos alimentos na sensibiliza\u00e7\u00e3o severa \u00e0s prote\u00ednas de cereais, especialmente \u00e0 gliadina \u00f3mega 5, e na question\u00e1vel s\u00edndrome dos \u00e1caros crust\u00e1ceos do p\u00f3 da casa. Alergologia 2010; 33: 205-210.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(6): 36-39
    \nDERMATOLOGIE PRAXIS 2018 edi\u00e7\u00e3o especial (n\u00famero de anivers\u00e1rio), Prof. Brunello W\u00fcthrich<\/em>
    \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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