{"id":342343,"date":"2015-12-13T02:00:00","date_gmt":"2015-12-13T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/motivo-para-ajustar-as-indicacoes\/"},"modified":"2015-12-13T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-13T01:00:00","slug":"motivo-para-ajustar-as-indicacoes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/motivo-para-ajustar-as-indicacoes\/","title":{"rendered":"Motivo para ajustar as indica\u00e7\u00f5es?"},"content":{"rendered":"

O tratamento da estenose do caule principal e da doen\u00e7a multivesselente por ICP \u00e9 equivalente \u00e0 cirurgia de bypass se a pontua\u00e7\u00e3o de sintaxe for baixa. A complexidade das estenoses coron\u00e1rias \u00e9 crucial para a decis\u00e3o de tratamento: quanto mais complexa, mais vantagens tem a cirurgia de bypass. Os diab\u00e9ticos, em particular, beneficiam da cirurgia de bypass para doen\u00e7as multi-vasculares. A decis\u00e3o terap\u00eautica individual – por uma equipa card\u00edaca com cardiosurgi\u00f5es, cardiologistas e, se necess\u00e1rio, peritos de outras disciplinas – tendo em conta as comorbilidades do paciente \u00e9 de import\u00e2ncia crucial, especialmente para pacientes com doen\u00e7as mais complexas.<\/strong><\/p>\n

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A cirurgia de bypass (RM) foi a \u00fanica op\u00e7\u00e3o de revasculariza\u00e7\u00e3o para a doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria (DAC) at\u00e9 Andreas Gr\u00fcntzig ter realizado a primeira dilata\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea de bal\u00e3o (ICP) em 1977. Contudo, nos primeiros dias da ICP, a taxa de complica\u00e7\u00f5es devidas \u00e0 oclus\u00e3o aguda dos vasos e o risco de reestenose eram elevados, o que impedia a utiliza\u00e7\u00e3o da ICP em CHD complexas. Com a introdu\u00e7\u00e3o do stent, o sucesso agudo da ICP foi assegurado, e assim a ICP rapidamente se estabeleceu como uma terapia para o enfarte agudo do mioc\u00e1rdio, bem como para a doen\u00e7a de um e dois vasos. O desenvolvimento de stents farmacol\u00f3gicos (DES) tamb\u00e9m reduziu significativamente o elevado risco de reestenose nos stents associada \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de stents n\u00e3o revestidos e alargou o uso de ICP para incluir les\u00f5es mais complexas, doen\u00e7a multivesselente e o caule principal. Isto levou a uma diminui\u00e7\u00e3o do n\u00famero de revasculariza\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas e a um aumento do n\u00famero de ICP.<\/p>\n

A revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio tem sido estudada num grande n\u00famero de ensaios aleat\u00f3rios em compara\u00e7\u00e3o com a maioria das outras interven\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas, com apenas ensaios mais pequenos comparando a revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica vs ICP com endopr\u00f3teses com elui\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos at\u00e9 2009. Assim, as provas cient\u00edficas para a utiliza\u00e7\u00e3o da ICP na doen\u00e7a de multivesselentes e\/ou estenose do caule principal n\u00e3o estavam dispon\u00edveis.<\/p>\n

Estudo SYNTAX<\/h2>\n

O ensaio SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery) foi concebido para encontrar a forma ideal de terapia para pacientes com doen\u00e7a coron\u00e1ria multivascular e\/ou estenose do tronco principal [1]. O estudo prospectivo multic\u00eantrico randomizado incluiu 1800 pacientes de 85 centros na Europa e nos EUA que tinham provado doen\u00e7a coron\u00e1ria em tr\u00eas vasos e\/ou estenose do tronco principal. Uma novidade significativa na concep\u00e7\u00e3o do ensaio SYNTAX em compara\u00e7\u00e3o com ensaios anteriores foi que uma equipa de um cardiologista intervencionista e de um cirurgi\u00e3o card\u00edaco avaliou a aptid\u00e3o do paciente para ambas as formas de tratamento. Al\u00e9m disso, a complexidade dos resultados coron\u00e1rios foi quantificada utilizando a pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX recentemente desenvolvida (Fig. 1)<\/strong>, que foi utilizada para dividir a popula\u00e7\u00e3o do estudo em grupos com uma pontua\u00e7\u00e3o baixa (<23), interm\u00e9dia (23-32) ou alta (>32). Os pacientes foram randomizados numa propor\u00e7\u00e3o de 1:1 para um procedimento intervencionista (grupo de ICP) ou para revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica do mioc\u00e1rdio (grupo de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio). O PCI foi realizado com um DES de primeira gera\u00e7\u00e3o, o stent Taxus de liberta\u00e7\u00e3o de paclitaxel. Al\u00e9m disso, 1275 pacientes que n\u00e3o eram adequados para ICP devido \u00e0 complexidade dos resultados coron\u00e1rios foram atribu\u00eddos ao registo de ICP e os pacientes inoper\u00e1veis com comorbidades m\u00faltiplas foram atribu\u00eddos ao registo de ICP e acompanhados num registo prospectivo durante o mesmo per\u00edodo.<\/p>\n

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Resultados do estudo SYNTAX<\/h2>\n

A um ano, 12,4% dos doentes com ICP e 17,8% dos doentes com ICP atingiram o par\u00e2metro combinado prim\u00e1rio (p=0,002), sem diferen\u00e7a estat\u00edstica na mortalidade (3,5% vs. 4,4%; p=0,37) e na taxa de enfarte do mioc\u00e1rdio (4,8 vs. 3,3%). O factor decisivo para a diferen\u00e7a significativa foi a maior taxa de revasculariza\u00e7\u00e3o repetida (5,9% vs. 13,5%; p=0,001), sendo a taxa de AVC mais elevada no bra\u00e7o cir\u00fargico (2,2% vs. 0,6%; p=0,003). Foi demonstrado que a complexidade da CHD era decisiva: no grupo de baixo risco com doen\u00e7a coron\u00e1ria multivesselente simples (pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX <22), a PCI era igual \u00e0 cirurgia, mas quanto mais complexa a CHD, mais vantagens tinha a cirurgia. O tratamento da estenose estaminal principal por ICP apareceu agora pela primeira vez com base em evid\u00eancias para cardiologistas intervencionistas, uma vez que o ponto final combinado n\u00e3o era significativamente diferente entre ICP e CABG (15,8% vs. 13,7%). Contudo, as directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2010 ainda n\u00e3o inclu\u00edam os dados sobre a equival\u00eancia da ICP para doen\u00e7as multivasculares menos complexas (pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX <22) e estenose do caule principal (recomenda\u00e7\u00e3o classe IIb B para ICP vs. uma IA para cirurgia) [2].<\/p>\n

Ap\u00f3s cinco anos de seguimento no ensaio SYNTAX, a taxa de eventos card\u00edacos ou cerebrovasculares graves (morte, enfarte do mioc\u00e1rdio, acidente vascular cerebral, revasculariza\u00e7\u00e3o repetida) demonstrou ser significativamente mais baixa ap\u00f3s a cirurgia card\u00edaca do que ap\u00f3s ICP na popula\u00e7\u00e3o total (26,9% vs. 37,3%). No entanto, a mortalidade por todas as causas n\u00e3o foi significativamente diferente (11,4% vs. 13,7%), e a taxa de AVC ligeiramente aumentada ap\u00f3s o bypass tamb\u00e9m n\u00e3o foi significativamente diferente ap\u00f3s cinco anos (3,7% vs. 2,4%).<\/p>\n

Os dados de 5 anos confirmaram a equival\u00eancia da ICP e da cirurgia mesmo durante o curso temporal mais longo na presen\u00e7a de doen\u00e7a multivesselente de baixa complexidade e\/ou estenose do caule principal  (pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX <23) [3]. Em doentes com pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX interm\u00e9dia, a taxa global de eventos card\u00edacos e cerebrovasculares (25,8% vs. 36,0%), a taxa de enfarte do mioc\u00e1rdio (3,6% vs. 11,2%) e a taxa de revasculariza\u00e7\u00e3o repetida (12,7% vs. 24,1%) permaneceram significativamente mais baixas ap\u00f3s CRM do que ap\u00f3s ICP. Os benef\u00edcios da cirurgia coron\u00e1ria foram particularmente evidentes no grupo de pacientes com um escore SYNTAX elevado (par\u00e2metro combinado: 26,8% vs. 44,0%; mortalidade por todas as causas: 11,4% vs. 19,2%; enfarte do mioc\u00e1rdio: 3,9% vs. 10,1%, procedimentos de revasculariza\u00e7\u00e3o repetidos: 12,1% vs. 30,9%). Assim, ficou provado que nas CHD complexas existe uma vantagem de sobreviv\u00eancia com a cirurgia coron\u00e1ria em compara\u00e7\u00e3o com as PCI. No entanto, a estenose estaminal principal simples e a doen\u00e7a multivesselente menos complexa j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o claramente o \u00fanico dom\u00ednio dos cuidados cir\u00fargicos; este facto foi tido em conta nas novas directrizes do CES publicadas em 2014 e foi tamb\u00e9m incorporado nas directrizes nacionais de cuidados de sa\u00fade para as CHD (tab. 1, fig. 2)<\/strong> [4,5].<\/p>\n

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Estudos comparativos de acordo com SYNTAX<\/h2>\n

O stent de paclitaxel-eluting Taxus da primeira gera\u00e7\u00e3o DES utilizado no ensaio SYNTAX deu agora lugar a stents mais modernos com escoras mais finas e pol\u00edmeros biocompat\u00edveis. Estes t\u00eam um risco significativamente menor de trombose de stent, bem como de reentrada de stent. Isto n\u00e3o torna j\u00e1 os dados SYNTAX inv\u00e1lidos? O ensaio BEST randomizado publicado este ano comparou a ICP com DES de segunda gera\u00e7\u00e3o da everolimus contra a cirurgia em 880 pacientes [6]. Em rela\u00e7\u00e3o ao ponto final prim\u00e1rio de morte, enfarte do mioc\u00e1rdio ou revasculariza\u00e7\u00e3o repetida, os dados (PCI 17% vs. CRM 11,7%) parecem confirmar claramente o ensaio SYNTAX. Os diab\u00e9ticos beneficiaram mais claramente da cirurgia, como no estudo Freedom [7], e mais uma vez a cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio mostrou ser vantajosa em  doen\u00e7a multivas mais complexa; no entanto, a ICP foi mais uma vez equivalente na baixa pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX. Deve ter-se em conta que, como na SYNTAX, apenas a maior taxa de revasculariza\u00e7\u00e3o foi decisiva para a diferen\u00e7a significativa no ponto final prim\u00e1rio. A cirurgia de bypass n\u00e3o mostrou menos infartos do mioc\u00e1rdio ou um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia em compara\u00e7\u00e3o com a ICP.<\/p>\n

No mesmo n\u00famero do New England Journal of Medicine, foi publicada uma an\u00e1lise retrospectiva dos dados de registo comparando os resultados retrospectivos de 9223 PCI com um stent everolimus-eluting contra 9332 pacientes operados [8]. Mais uma vez n\u00e3o houve diferen\u00e7a de mortalidade, mais uma vez a taxa de revasculariza\u00e7\u00e3o foi menor mas a taxa de AVC foi maior ap\u00f3s a revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio. A incid\u00eancia de enfarte do mioc\u00e1rdio foi a mesma quando a revasculariza\u00e7\u00e3o completa foi alcan\u00e7ada em ambos os grupos, mas maior no grupo da ICP quando a revasculariza\u00e7\u00e3o completa n\u00e3o foi poss\u00edvel. Isto, tal como os dados do estudo SYNTAX, aponta para a import\u00e2ncia de uma revasculariza\u00e7\u00e3o completa [9].<\/p>\n

Os dados de 5 anos recentemente publicados do ensaio PRECOMBAT (600 pacientes  stent 1:1 sirolimus vs CABG) confirmaram a viabilidade da ICP para a estenose do tronco principal, embora a pot\u00eancia seja limitada devido \u00e0 natureza pouco potente do ensaio [10]. O estudo em curso do Excel (Everolimus-eluting DES vs. CABG em estenose do caule principal com pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX <32) fornecer\u00e1 mais provas aqui.<\/p>\n

Assim, com os modernos DES de segunda gera\u00e7\u00e3o, j\u00e1 n\u00e3o parece haver uma vantagem de mortalidade a favor da cirurgia de bypass, pelo menos para as doen\u00e7as multivasculares menos complexas e para as estenoses estaminais principais, mesmo no curso a longo prazo.<\/p>\n

Doen\u00e7as concomitantes<\/h2>\n

Os pacientes no estudo SYNTAX e no Best Trial eram ainda relativamente jovens (aproximadamente 65 anos) e bem oper\u00e1veis. No entanto, cada vez mais dos nossos pacientes s\u00e3o mais velhos e t\u00eam frequentemente v\u00e1rias comorbilidades, pelo que \u00e9 necess\u00e1rio pesar cuidadosamente at\u00e9 que ponto o tratamento cir\u00fargico \u00e9 vantajoso. A pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX-II tenta ponderar isto, uma vez que, para al\u00e9m da anatomia coron\u00e1ria, tamb\u00e9m tem em conta factores como idade, pAVK, sexo e COPD que influenciam os resultados ap\u00f3s a cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio e PCI [11]. As avalia\u00e7\u00f5es de risco s\u00e3o \u00fateis, mas tamb\u00e9m t\u00eam os seus limites. Por conseguinte, uma decis\u00e3o individual de uma equipa card\u00edaca com cardiologistas, cirurgi\u00f5es card\u00edacos e, se necess\u00e1rio, outros especialistas \u00e9 essencial para pacientes mais complexos. A equipa card\u00edaca \u00e9 tamb\u00e9m claramente chamada nas directrizes a tomar decis\u00f5es de tratamento em casos complexos.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

Desde a introdu\u00e7\u00e3o da dilata\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea por bal\u00e3o (ICP), a quest\u00e3o para os pacientes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria (DAC) tem sido: ICP ou cirurgia de bypass (cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio)? O r\u00e1pido avan\u00e7o das possibilidades t\u00e9cnicas das ICP, bem como das endopr\u00f3teses com efeito de droga (DES) levou \u00e0 expans\u00e3o da utiliza\u00e7\u00e3o das ICP, mas sem provas cient\u00edficas s\u00f3lidas em CHD est\u00e1veis. Atrav\u00e9s do estudo SYNTAX com a primeira gera\u00e7\u00e3o do Taxus DES, o PCI tamb\u00e9m se tornou baseado em provas de doen\u00e7a de m\u00faltiplos vasos e estenose do caule principal de baixa complexidade e tem sido baseado em directrizes desde 2014. No entanto, em casos mais complexos e especialmente em diab\u00e9ticos, o PCI \u00e9 inferior ao CABG.<\/p>\n

Os DES mais modernos t\u00eam um risco significativamente menor de complica\u00e7\u00f5es (especialmente a trombose do stent). No entanto, estudos comparativos e dados de registo recentemente publicados com DES de segunda gera\u00e7\u00e3o continuaram a confirmar uma taxa de reinterven\u00e7\u00e3o mais elevada ap\u00f3s o PCI, embora n\u00e3o t\u00e3o claramente como antes. Por outro lado, parece j\u00e1 n\u00e3o existir uma clara vantagem de sobreviv\u00eancia para a cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio. A ICP aborda assim os resultados da CRM em casos de doen\u00e7a multivesselente e\/ou estenose do caule principal; contudo, especialmente em casos de morfologia complexa da estenose, a ICP ainda n\u00e3o atinge os resultados da CRM.<\/p>\n

Se tivermos em conta que uma grande propor\u00e7\u00e3o de doentes com CHD n\u00e3o est\u00e1 representada em estudos devido \u00e0 idade avan\u00e7ada e a doen\u00e7as concomitantes, a necessidade de uma decis\u00e3o terap\u00eautica individual tomada conjuntamente pela equipa card\u00edaca \u00e9 \u00f3bvia para estes doentes.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Serruys PW, et al: Percutaneous coronary intervention versus coronaryary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360(10): 961-972.<\/li>\n
  2. Wijns W, et al: Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31(20): 2501-2555.<\/li>\n
  3. Mohr FW, et al: Cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio versus interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea em doentes com doen\u00e7a de tr\u00eas vasos e doen\u00e7a coron\u00e1ria principal esquerda: seguimento de 5 anos do ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638.<\/li>\n
  4. Windecker S, et al: 2014 ESC\/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014; 35(37): 2541-2619.<\/li>\n
  5. Bundes\u00e4rztekammer (B\u00c4K), K.V.K., Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AMWF): Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK – Langfassung 3. Auflage Version 1, www.khk.versorgungs leitlinien.de, 2014. DOI: 10.6101\/AZQ\/000217.<\/li>\n
  6. Park SJ, et al: Ensaio de stents everolimus-eluting ou cirurgia de bypass para doen\u00e7a coron\u00e1ria. N Engl J Med 2015; 372(13): 1204-1212.<\/li>\n
  7. Farkouh ME, et al: Estrat\u00e9gias de revasculariza\u00e7\u00e3o multivasculariza\u00e7\u00e3o em pacientes com diabetes. N Engl J Med 2012; 367(25): 2375-2384.<\/li>\n
  8. Bangalore S, et al: stents Everolimus-eluting ou cirurgia de bypass para doen\u00e7a coron\u00e1ria multi-vascular. N Engl J Med 2015; 372(13): 1213-1222.<\/li>\n
  9. Farooq V, et al: Quantifica\u00e7\u00e3o da revasculariza\u00e7\u00e3o incompleta e sua associa\u00e7\u00e3o com a mortalidade de cinco anos na sinergia entre a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea com taxus e a cirurgia card\u00edaca (SYNTAX) valida\u00e7\u00e3o da pontua\u00e7\u00e3o residual SYNTAX. Circula\u00e7\u00e3o 2013; 128(2): 141-151.<\/li>\n
  10. Ahn JM, et al: Randomized Trial of Stents Versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease: 5-Year Outcomes of the PRECOMBAT Study. J Am Coll Cardiol 2015; 65(20): 2198-2206.<\/li>\n
  11. Farooq V, et al: Caracter\u00edsticas anat\u00f3micas e cl\u00ednicas para orientar a tomada de decis\u00e3o entre a cirurgia de bypass coron\u00e1rio e a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea para pacientes individuais: desenvolvimento e valida\u00e7\u00e3o da pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX II. Lancet 2013; 381(9867): 639-650.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(6): 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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