{"id":342391,"date":"2015-11-23T01:00:00","date_gmt":"2015-11-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opcoes-de-terapia-com-medicamentos\/"},"modified":"2015-11-23T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-23T00:00:00","slug":"opcoes-de-terapia-com-medicamentos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-de-terapia-com-medicamentos\/","title":{"rendered":"Op\u00e7\u00f5es de terapia com medicamentos"},"content":{"rendered":"

O tratamento de escolha para o TOC \u00e9 a Terapia Cognitiva Comportamental (CBT) com exposi\u00e7\u00e3o. A farmacoterapia entra em ac\u00e7\u00e3o quando a psicoterapia (KVT) n\u00e3o funciona suficientemente ou \u00e9 rejeitada. Os medicamentos de escolha s\u00e3o SSRIs em doses elevadas durante pelo menos oito a doze semanas. Os medicamentos de segunda linha s\u00e3o o antidepressivo tric\u00edclico clomipramina ou a venlafaxina SNRI. No caso de depress\u00e3o comorbida e quando pensamentos obsessivos est\u00e3o em primeiro plano, \u00e9 indicada uma terapia combinada de psicoterapia e medica\u00e7\u00e3o. Em caso de resist\u00eancia terap\u00eautica ao KVT e SSRI, deve-se aumentar a SSRI para a dose m\u00e1xima tolerada ou adicionar antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos em doses baixas como aumento.<\/strong><\/p>\n

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Jean \u00c9tienne Dominique Esquirol descreveu pela primeira vez o TOC no sentido actual em 1838, chamando-lhe a “doen\u00e7a da d\u00favida”. As primeiras tentativas de terapia foram inicialmente baseadas em interven\u00e7\u00f5es neurocir\u00fargicas e estereot\u00e1xicas. Mais tarde, a doen\u00e7a, ent\u00e3o chamada “neurose obsessivo-compulsiva”, foi tratada psicanaliticamente.<\/p>\n

Desde a introdu\u00e7\u00e3o da clomipramina para o tratamento do TOC [1], mais tarde dos inibidores selectivos da recapta\u00e7\u00e3o de serotonina (IRSS) e do desenvolvimento da terapia cognitiva comportamental (TCC), o TOC \u00e9 considerado como bastante trat\u00e1vel.<\/p>\n

Existem v\u00e1rias directrizes tanto para o tratamento psicoterap\u00eautico como farmacol\u00f3gico do TOC: Directrizes de Nice (Revis\u00e3o 2011), Directrizes Pr\u00e1ticas da APA (Actualiza\u00e7\u00e3o 2013), Directrizes S3 da DGPPN (2015) e as recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento conjunto de v\u00e1rias sociedades profissionais su\u00ed\u00e7as (SGAD, SGZ, SGBP e SGPP, 2013). As recomenda\u00e7\u00f5es das v\u00e1rias directrizes est\u00e3o em grande parte de acordo. A recomenda\u00e7\u00e3o de tratamento da Sociedade Su\u00ed\u00e7a para as Doen\u00e7as Obsessivas-Compulsivas (SGZ) \u00e9 discutida mais detalhadamente a seguir.<\/p>\n

A terapia cognitiva comportamental com exposi\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada o tratamento de escolha para o TOC. O tratamento farmacol\u00f3gico \u00e9 recomendado como terapia de segunda linha, excepto em casos de depress\u00e3o comorbida grave ou pensamentos obsessivos dominantes. A terapia com medicamentos deve ent\u00e3o ser realizada em combina\u00e7\u00e3o com psicoterapia de acordo com as directrizes S3 alem\u00e3s. Tanto no tratamento agudo como no tratamento a longo prazo, a psicoterapia para perturba\u00e7\u00f5es obsessivo-compulsivas revela-se superior \u00e0 terapia apenas com medicamentos psicotr\u00f3picos [2,3]. Uma terapia exclusivamente medicamentosa s\u00f3 \u00e9 recomendada se faltarem op\u00e7\u00f5es de tratamento psicoterap\u00eautico ou se houver tempos de espera muito longos para isso, se a gravidade dos sintomas (por exemplo, sintomas depressivos graves) tornar a psicoterapia imposs\u00edvel ou se o paciente n\u00e3o mostrar motiva\u00e7\u00e3o suficiente para a psicoterapia.<\/p>\n

SSRIs como tratamento farmacol\u00f3gico b\u00e1sico<\/h2>\n

Os SSRIs em doses suficientemente altas s\u00e3o recomendados como tratamento farmacol\u00f3gico de base para as doen\u00e7as obsessivas-compulsivas. H\u00e1 provas de efic\u00e1cia para os SSRIs, bem como para a clomipramina tric\u00edclica [2,4]. Na classe dos SSRIs, ou seja, entre as subst\u00e2ncias investigadas citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina, n\u00e3o podem ser encontradas diferen\u00e7as na efic\u00e1cia, de modo que a escolha da subst\u00e2ncia individual se baseia no respectivo perfil de efeito secund\u00e1rio e espectro de efeito (separador. 1) <\/strong>. A clomipramina mostra um efeito compar\u00e1vel ao dos SSRIs. Devido ao perfil de efeito secund\u00e1rio mais favor\u00e1vel e \u00e0 menor taxa de desist\u00eancia, deve ser dada prefer\u00eancia a um SSRI. Devido \u00e0s altas doses de SSRIs normalmente utilizadas em dist\u00farbios obsessivo-compulsivos, devem ser esperados efeitos secund\u00e1rios, por exemplo, aumento da agita\u00e7\u00e3o, nervosismo, dist\u00farbios do sono, queixas gastrointestinais, disfun\u00e7\u00f5es sexuais. Para melhorar a tolerabilidade, a dosagem deve ser administrada o mais lentamente poss\u00edvel at\u00e9 \u00e0 dose m\u00e1xima tolerada.<\/p>\n

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A medica\u00e7\u00e3o com um SSRI pode levar a uma redu\u00e7\u00e3o de 20-40% dos sintomas ap\u00f3s dois a tr\u00eas meses de tratamento. As primeiras melhorias aparecem ap\u00f3s quatro semanas, na melhor das hip\u00f3teses. O efeito m\u00e1ximo \u00e9 normalmente atingido ap\u00f3s seis a oito semanas. Se a terapia for bem sucedida, a medica\u00e7\u00e3o deve ser continuada durante um a dois anos numa dosagem constante antes de poder ser cuidadosamente eliminada. Sob tratamento com uma SSRI, os pacientes relatam um aumento da dist\u00e2ncia interna das compuls\u00f5es, uma diminui\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o interna e sentimentos depressivos. Estes efeitos s\u00e3o independentes da dura\u00e7\u00e3o do TOC e da presen\u00e7a de depress\u00e3o comorbida.<\/p>\n

Em geral, o tratamento com um SSRI produz melhorias significativas na qualidade de vida, bem-estar psicol\u00f3gico, condi\u00e7\u00e3o f\u00edsica, funcionamento social, vitalidade e queixas f\u00edsicas em compara\u00e7\u00e3o com o placebo. A melhoria da capacidade funcional est\u00e1 correlacionada com a redu\u00e7\u00e3o de sintomas obsessivo-compulsivos e um subsequente aumento da capacidade de trabalho [5].<\/p>\n

Ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o com uma SSRI, h\u00e1 um elevado risco de reca\u00edda de 80-90% se a psicoterapia n\u00e3o for realizada em paralelo.<\/p>\n

Com excep\u00e7\u00e3o da clomipramina, os antidepressivos tric\u00edclicos n\u00e3o s\u00e3o eficazes no tratamento da desordem obsessivo-compulsiva e, por conseguinte, n\u00e3o devem ser utilizados.<\/p>\n

Resultados positivos de um estudo comparativo com a paroxetina est\u00e3o dispon\u00edveis para a venlafaxina, um inibidor selectivo da recapta\u00e7\u00e3o de serotonina-norepinefrina (SNRI) [6]. Devido \u00e0 falta de estudos controlados por placebo, a venlafaxina \u00e9 actualmente recomendada apenas como uma terapia de segunda linha para o tratamento de dist\u00farbio obsessivo-compulsivo. Os dados sobre a duloxetina, outro SNRI, n\u00e3o est\u00e3o actualmente dispon\u00edveis, pelo que nenhuma recomenda\u00e7\u00e3o pode ser feita.<\/p>\n

H\u00e1 tamb\u00e9m provas insuficientes de mirtazapina como monoterapia, mas h\u00e1 provas de uma resposta anterior em combina\u00e7\u00e3o com o citalopram [7].<\/p>\n

As benzodiazepinas n\u00e3o s\u00e3o eficazes no tratamento da desordem obsessivo-compulsiva e, portanto, n\u00e3o devem ser utilizadas, especialmente porque implicam o risco de desenvolver depend\u00eancia.<\/p>\n

Apesar do tratamento adequado com uma SSRI, cerca de 20-40% dos doentes n\u00e3o respondem ao tratamento. Se o efeito de um SSRI estiver ausente ou for insuficiente, recomenda-se um aumento da dose at\u00e9 \u00e0 dose m\u00e1xima tolerada ap\u00f3s quatro semanas. Numa segunda etapa, recomenda-se uma mudan\u00e7a para outra SSRI, clomipramina ou venlafaxina [2,8]. Outra estrat\u00e9gia comprovada \u00e9 o aumento com um neurol\u00e9ptico at\u00edpico (fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Resist\u00eancia terap\u00eautica – aumento com neurol\u00e9pticos<\/h2>\n

Os neurol\u00e9pticos n\u00e3o s\u00e3o eficazes em monoterapia para o TOC, mas v\u00e1rias meta-an\u00e1lises mostram efeitos significativos de risperidona, haloperidol e aripiprazol como um suplemento a um SSRI em compara\u00e7\u00e3o com placebo [9\u201312]. Os dados sobre a quetiapina s\u00e3o inconsistentes e negativos sobre a olanzapina. As provas da efic\u00e1cia do amisulpride baseiam-se actualmente em apenas um julgamento aberto.<\/p>\n

Uma indica\u00e7\u00e3o para o aumento com neurol\u00e9pticos \u00e9 quando h\u00e1 uma resposta inadequada a dois SSRIs diferentes em doses suficientemente altas durante um per\u00edodo de tempo prolongado, especialmente quando pensamentos obsessivos dominam o quadro, medos m\u00e1gicos s\u00e3o mencionados ou os tiques est\u00e3o presentes. Condi\u00e7\u00f5es comorbidas tais como dist\u00farbios bipolares ou psicose podem, por si s\u00f3, requerer tratamento neurol\u00e9ptico. No entanto, deve ser tido em conta que os neurol\u00e9pticos, especialmente a clozapina, podem induzir sintomas obsessivo-compulsivos nestes pacientes em particular.<\/p>\n

Os neurol\u00e9pticos devem ser utilizados na dosagem mais baixa poss\u00edvel no tratamento de perturba\u00e7\u00f5es obsessivas-compulsivas (Tab. 2) <\/strong>. Os efeitos tornam-se geralmente vis\u00edveis relativamente cedo, ap\u00f3s cerca de uma semana, com uma redu\u00e7\u00e3o dos sintomas obsessivo-compulsivos, ansiedade e depress\u00e3o. Se o tratamento n\u00e3o for bem sucedido, os neurol\u00e9pticos devem ser descontinuados ap\u00f3s seis semanas, no m\u00e1ximo. Caso contr\u00e1rio, o aumento \u00e9 recomendado como tratamento a longo prazo. Ao descontinuar a medica\u00e7\u00e3o, esta deve ser gradualmente eliminada ao longo de v\u00e1rios meses.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Combina\u00e7\u00e3o de psicoterapia e farmacoterapia<\/h2>\n

Se poss\u00edvel, o tratamento medicamentoso deve ser sempre combinado com psicoterapia. Num estudo de Foa et al. uma taxa de resposta significativamente mais elevada (70%) foi alcan\u00e7ada com um tratamento combinado de KVT + clomipramina do que apenas com medica\u00e7\u00e3o [13]. Um estudo de acompanhamento tamb\u00e9m encontrou superioridade de tratamento combinado sobre o KVT apenas em termos de taxa de remiss\u00e3o [14]. H\u00e1 fortes provas da superioridade do tratamento combinado na presen\u00e7a de depress\u00e3o moderada e da preval\u00eancia de pensamentos obsessivos [2,15]. As vantagens de um tratamento combinado s\u00e3o principalmente de esperar nos primeiros meses, enquanto as diferen\u00e7as normalmente se nivelam no curso seguinte. Se houver uma resposta inadequada \u00e0 farmacoterapia, podem esperar-se mais melhorias atrav\u00e9s do in\u00edcio da psicoterapia.<\/p>\n

No entanto, \u00e9 fundamental que o tratamento combinado possa ter uma influ\u00eancia desfavor\u00e1vel nas expectativas de auto-efic\u00e1cia dos pacientes ao realizar o tratamento de exposi\u00e7\u00e3o, se os pacientes atribu\u00edrem os sucessos ao medicamento e n\u00e3o \u00e0s suas pr\u00f3prias capacidades. Por conseguinte, ambos os m\u00e9todos devem ser introduzidos sequencialmente.<\/p>\n

Perspectivas para o futuro<\/h2>\n

Os novos desenvolvimentos em farmacoterapia incluem a utiliza\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias anti-glutamato-estrat\u00e9gicas, tais como memantine ou riluzole. No entanto, apenas foram publicados relat\u00f3rios de casos e pequenos estudos sobre a efic\u00e1cia [16].<\/p>\n

Outra possibilidade \u00e9 encontrada na subst\u00e2ncia D-cycloserine, um antibi\u00f3tico utilizado no tratamento da tuberculose. Isto refor\u00e7a o efeito da exposi\u00e7\u00e3o ao medo e dos processos de aprendizagem. Estudos pr\u00e9-cl\u00ednicos mostraram uma influ\u00eancia nos receptores de NMDA na am\u00edgdala [17].<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Lopez-Ibor Alino JJ, Lopez-Ibor Alino JM: O tratamento psicofarmacol\u00f3gico da desordem obsessivo-compulsiva. Arzneim-forsch\/Drug Res 1974;  24: 1119-1122.<\/li>\n
  2. Cuijpers P, et al: A efic\u00e1cia da psicoterapia e da farmacoterapia no tratamento de perturba\u00e7\u00f5es depressivas e de ansiedade: uma meta-an\u00e1lise de compara\u00e7\u00f5es directas. Psiquiatria Mundial 2013; 12: 137-148.<\/li>\n
  3. Hohagen F, et al: S3-Leitlinie Zwangsst\u00f6rungen. Berlim, Heidelberg: Springer Verlag 2015.<\/li>\n
  4. Soomro GM, et al: Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo para a desordem obsessiva compulsiva (OCD). Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23; (1): CD001765. doi: 10.1002\/14651858.CD001765.pub3.<\/li>\n
  5. Hollander E, et al: Qualidade de vida em doentes com dist\u00farbio obsessivo-compulsivo: rela\u00e7\u00e3o com a resposta ao tratamento e reca\u00edda dos sintomas. J Clin Psychiatry 2010 Jun; 71(6): 784-792. doi: 10.4088\/JCP.09m05911blu. Epub 2010 4 de Maio.<\/li>\n
  6. Denys D, et al: Uma compara\u00e7\u00e3o cega dupla de venlafaxina e paroxetina em desordem obsessivo-compulsiva. J Clin Psychopharmacol 2003 Dez; 23(6): 568-575.<\/li>\n
  7. Pallanti S, Quercioli L, Bruscoli M: acelera\u00e7\u00e3o da resposta com aumento de mirtazapina de citalopram em doentes com dist\u00farbio obsessivo-compulsivo sem depress\u00e3o: um estudo piloto. J Clin Psychiatry 2004 Oct; 65(10): 1394-1399.<\/li>\n
  8. Ipser JC, et al: Estrat\u00e9gias de aumento da farmacoterapia em dist\u00farbios de ansiedade resistentes ao tratamento. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18; (4): CD005473.<\/li>\n
  9. Bloch MH, et al: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica: aumento antipsic\u00f3tico com tratamento de dist\u00farbio obsessivo-compulsivo refract\u00e1rio. Mol Psychiatry 2006 Jul; 11(7): 622-632. Epub 2006 Abr 4.<\/li>\n
  10. Dold M, et al: Aumento antipsic\u00f3tico dos inibidores de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina em dist\u00farbios obsessivos compulsivos resistentes ao tratamento: uma meta-an\u00e1lise actualizada de ensaios duplo-cegos, aleatorizados e controlados por placebo. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18(9). pii: pyv047. doi: 10.1093\/ijnp\/pyv047.<\/li>\n
  11. Komossa K, et al: Antipsic\u00f3ticos de segunda gera\u00e7\u00e3o para a desordem obsessiva compulsiva. Cochrane Database Syst Rev 2010 Dez 8; (12): CD008141. doi: 10.1002\/14651858.CD008141.pub2.<\/li>\n
  12. Veale D, et al: Aumento at\u00edpico de antipsic\u00f3ticos no tratamento com SSRI refract\u00e1rio de dist\u00farbio obsessivo-compulsivo: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. BMC Psiquiatria 2014; 14: 31-37.<\/li>\n
  13. Foa EB, et al: Ensaio aleat\u00f3rio, controlado por placebo, de exposi\u00e7\u00e3o e preven\u00e7\u00e3o ritual, clomipramina e a sua combina\u00e7\u00e3o no tratamento da desordem obsessivo-compulsiva. Am J Psychiatry 2005; 162: 151-161.<\/li>\n
  14. Simpson HB, et al: Resposta versus remiss\u00e3o em desordem obsessivo-compulsiva. J Clin Psychiatry 2006 Fev; 67(2): 269-276.<\/li>\n
  15. Hohagen F, et al: Combina\u00e7\u00e3o de terapia comportamental com fluvoxamina em compara\u00e7\u00e3o com terapia comportamental e placebo. British J Psychiatry 1998; 173: 71-77.<\/li>\n
  16. Pallanti S, Grassi G, Cantisani A: Medicamentos emergentes para tratar a desordem obsessivo-compulsiva. Parecer de especialista Pharmacother 2014; 19: 67-77.<\/li>\n
  17. Poppe C, Vorderholzer U: Perturba\u00e7\u00f5es obsessivas-compulsivas. In: Herpertz S, Caspar F, Lieb K (eds.): Psicoterapia, abordagem orientada para a fun\u00e7\u00e3o e para a desordem. Elsevier Verlag, no prelo.<\/li>\n
  18. Voderholzer U, Hohagen F: Transtorno obsessivo-compulsivo (ICD-10, F4). In: Voderholzer U, Hohagen F (eds.): Therapie psychischer Erkrankungen. Estado da arte. Munique: Urban & Fischer 2015.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(6): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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