{"id":342392,"date":"2015-11-26T01:00:00","date_gmt":"2015-11-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamento-cirurgico-da-hemorragia-intracerebral\/"},"modified":"2015-11-26T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-26T00:00:00","slug":"tratamento-cirurgico-da-hemorragia-intracerebral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tratamento-cirurgico-da-hemorragia-intracerebral\/","title":{"rendered":"Tratamento cir\u00fargico da hemorragia intracerebral"},"content":{"rendered":"

A hemorragia espont\u00e2nea intracerebral (ICB) \u00e9 respons\u00e1vel por cerca de 15-20% de todos os acidentes vasculares cerebrais. Embora uma grande propor\u00e7\u00e3o de ICB possa ser tratada de forma conservadora, o tratamento cir\u00fargico tem uma elevada prioridade. Aspectos da terapia cir\u00fargica incluem o controlo da press\u00e3o intracraniana (ICP), gest\u00e3o da hidrocefalia e da hemorragia intraventricular, e evacua\u00e7\u00e3o do hematoma cir\u00fargico. Foram efectuadas an\u00e1lises de subgrupos para as seguintes situa\u00e7\u00f5es resp. Os resultados do estudo mostraram uma vantagem da evacua\u00e7\u00e3o precoce do hematoma cir\u00fargico na hemorragia cerebelar sintom\u00e1tica, na redu\u00e7\u00e3o da mortalidade em doentes seleccionados com hemorragia cerebral grave e na hemorragia superficial at\u00edpica.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

O tratamento \u00f3ptimo da hemorragia intracerebral (ICB) continua a ser um tema controverso e clinicamente desafiante mesmo ap\u00f3s a avalia\u00e7\u00e3o de dados cl\u00ednicos recentemente publicados a partir de estudos aleat\u00f3rios e prospectivos ao longo dos \u00faltimos 15 anos.<\/p>\n

Na pr\u00e1tica, surge frequentemente a quest\u00e3o sobre a possibilidade, necessidade e utilidade de uma opera\u00e7\u00e3o. A coopera\u00e7\u00e3o das disciplinas cl\u00ednicas envolvidas nos centros neurovasculares permite pesar as hip\u00f3teses de sucesso e os riscos de uma interven\u00e7\u00e3o em cada caso individual. No entanto, como base para esta considera\u00e7\u00e3o pragm\u00e1tica “a favor e contra”, a situa\u00e7\u00e3o actual dos dados cient\u00edficos \u00e9 tamb\u00e9m de primordial import\u00e2ncia. Isto resulta na indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, tendo em conta aspectos \u00e9ticos, factores de risco relacionados com o doente e uma avalia\u00e7\u00e3o da mortalidade ou morbilidade a ser esperada. Na avalia\u00e7\u00e3o de doentes com CII, a idade, o estado de consci\u00eancia e a extens\u00e3o e localiza\u00e7\u00e3o da hemorragia s\u00e3o normalmente os par\u00e2metros prim\u00e1rios nos estudos. Este artigo resume as conclus\u00f5es mais importantes dos estudos actuais de uma forma praticamente relevante.<\/p>\n

Frequ\u00eancia das hemorragias intracerebrais<\/h2>\n

O ICB espont\u00e2neo representa cerca de 15-20% de todos os acidentes vasculares cerebrais. Cerca de metade destas s\u00e3o hemorragias subaracnoideias aneurism\u00e1ticas (aSAB), a outra metade hemorragias intraparenquimatosas espont\u00e2neas. As hemorragias parenquimatosas dividem-se ainda em tr\u00eas categorias relevantes para o tratamento: hemorragias lobares\/superficiais (34-52%), hemorragias trunculares profundas (30-48%) e hemorragias infratentoriais\/cerebelares (9-15% ) (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de hemorragias intracerebrais<\/h2>\n

A anamnese e o exame cl\u00ednico s\u00e3o cruciais na situa\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia para se poder avaliar quais os pacientes que necessitam de ser afectados a um centro de cuidados de sa\u00fade o mais rapidamente poss\u00edvel. Uma aSAB \u00e9 normalmente acompanhada pelas mais severas dores de cabe\u00e7a “nunca antes sentidas”. A hemorragia intraparenquimatosa apresenta-se de forma semelhante, frequentemente acompanhada tamb\u00e9m de d\u00e9fices neurol\u00f3gicos, enquanto que o pr\u00f3prio AVC isqu\u00e9mico \u00e9 frequentemente indolor e os sintomas neurol\u00f3gicos conduzem ao diagn\u00f3stico aqui. Se houver uma suspeita cl\u00ednica de um AVC, o diagn\u00f3stico por imagem utilizando uma tomografia computorizada (TAC) \u00e9 portanto indicado como o primeiro passo de diagn\u00f3stico. Se a dilui\u00e7\u00e3o do sangue for iniciada num doente com suspeita de derrame antes de ter sido exclu\u00edda a possibilidade de hemorragia, existe o risco de uma maior extens\u00e3o da hemorragia.<\/p>\n

Enquanto que nos pacientes mais velhos com ICB hipertensiva a hemorragia “t\u00edpica” \u00e9 causada por rupturas nas art\u00e9rias mais pequenas (<0,5 mm), os pacientes mais jovens s\u00e3o mais frequentemente afectados por protuber\u00e2ncias maiores na parede do vaso (aneurisma) ou malforma\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas dos vasos (malforma\u00e7\u00f5es arteriovenosas). Esta \u00faltima pode ser identificada n\u00e3o invasivamente por angiografia CT (CTA) ou por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (MRI) e, se necess\u00e1rio, com a mais alta resolu\u00e7\u00e3o por angiografia de subtrac\u00e7\u00e3o digital (DSA). Em caso de hemorragia at\u00edpica, especialmente em pacientes jovens, \u00e9 importante determinar a causa da hemorragia (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Espectro de op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

Embora uma grande propor\u00e7\u00e3o de ICB possa ser tratada de forma conservadora, o tratamento cir\u00fargico tem uma elevada prioridade no amplo espectro de op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas. A disponibilidade constante de todas as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas num \u00fanico centro \u00e9 um pr\u00e9-requisito b\u00e1sico para o sucesso da cadeia terap\u00eautica. Esta cadeia de terapia consiste em primeiros socorros de emerg\u00eancia, imagiologia, controlo da hemostasia, ajuste da press\u00e3o arterial, terapia antiepil\u00e9ptica se necess\u00e1rio, e in\u00edcio da gest\u00e3o interna para limitar os danos prim\u00e1rios e profilaxia dos danos secund\u00e1rios. Detalhes podem ser encontrados nas actuais directrizes da Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o [1]. Poss\u00edveis medidas intervencionistas ou cir\u00fargicas devem ser incorporadas num conceito de cuidados neurointensivos globais funcionais que exijam uma disponibilidade constante. Na fase final dos cuidados agudos, come\u00e7a a gest\u00e3o m\u00e9dica para prevenir a recorr\u00eancia da hemorragia e a reabilita\u00e7\u00e3o neuronal.<\/p>\n

Aspectos da terapia cir\u00fargica incluem o controlo da press\u00e3o intracraniana (ICP), gest\u00e3o da hidrocefalia e da hemorragia intraventricular, e evacua\u00e7\u00e3o do hematoma cir\u00fargico.<\/p>\n

Controlo da press\u00e3o intracraniana<\/h2>\n

Deve ser utilizada uma medida ICP se a pontua\u00e7\u00e3o da Escala de Coma de Glasgow (GCS) for inferior a 9, se os sinais de h\u00e9rnia transtentorial forem evidentes ou se a hidrocefalia estiver presente. Tecnicamente adequada \u00e9 a possibilidade de inserir uma medi\u00e7\u00e3o de press\u00e3o intraparenquimatosa ou intraventricular atrav\u00e9s de uma minitrepana\u00e7\u00e3o. Se a hidrocefalia estiver presente, a press\u00e3o intracraniana pode ser medida atrav\u00e9s do cateter intraventricular, por um lado, e ao mesmo tempo o l\u00edquido cefalorraquidiano pode ser drenado de forma controlada, reduzindo assim tamb\u00e9m a press\u00e3o intracraniana. Em qualquer caso, a monitoriza\u00e7\u00e3o da press\u00e3o intracraniana \u00e9 recomendada em doentes com turva\u00e7\u00e3o da consci\u00eancia [2].<\/p>\n

Com a possibilidade de medi\u00e7\u00e3o de PIC, as medidas de cuidados intensivos podem ser monitorizadas de uma forma mais direccionada para, entre outras coisas, manter um limite superior de PIC a 20 mmHg e optimizar aproximadamente a press\u00e3o de perfus\u00e3o cerebral (CPP = press\u00e3o arterial m\u00e9dia – PIC) entre 50-70 mmHg. Os corticoster\u00f3ides n\u00e3o devem ser utilizados para baixar a press\u00e3o intracraniana porque os efeitos secund\u00e1rios superam qualquer benef\u00edcio potencial [3].<\/p>\n

Hemorragia Intraventricular<\/h2>\n

A hemorragia no sistema ventricular ocorre em cerca de 45% dos pacientes com ICB espont\u00e2neo e \u00e9 um factor independente associado a um resultado pior. A taxa de mortalidade aumenta at\u00e9 51%, enquanto que o ICB sem componentes intraventriculares tem uma taxa de mortalidade de cerca de 20% [4]. No entanto, a inser\u00e7\u00e3o de uma drenagem ventricular externa \u00e9 recomendada em doentes inconscientes com hidrocefalia [5].<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, a terapia de lise intraventricular com rtPA e evacua\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica de hematomas tem sido tecnicamente mais desenvolvida como op\u00e7\u00f5es de tratamento minimamente invasivas e com reparti\u00e7\u00e3o de tecidos. Embora as revis\u00f5es de provas ainda n\u00e3o tenham produzido uma recomenda\u00e7\u00e3o clara para a lise terap\u00eautica ou a desobstru\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica, a utiliza\u00e7\u00e3o destas formas de tratamento deve ser considerada em doentes seleccionados que possam claramente beneficiar destes tratamentos [1,5].  Devido \u00e0 abordagem minimamente invasiva da hemorragia, mesmo no caso de hematomas profundos, os danos parenquimatosos s\u00e3o muito pequenos quando a via de acesso \u00e9 exposta e, ao contr\u00e1rio do ICB real, normalmente n\u00e3o tem qualquer relev\u00e2ncia funcional subsequente. Globalmente, a taxa de complica\u00e7\u00f5es \u00e9 baixa e a evacua\u00e7\u00e3o eficaz do hematoma pode ser alcan\u00e7ada endoscopicamente mesmo sem terapia de lise (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Basaldella et al. conseguiram demonstrar que a depend\u00eancia da drenagem ventriculoperitoneal permanente (VP) ap\u00f3s a evacua\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica do hematoma era significativamente menor (17%) do que com drenagem ventricular externa ou drenagem lombar isolada (50%) [6]. Actualmente, ainda n\u00e3o est\u00e3o conclu\u00eddos estudos aleat\u00f3rios promissores, o que proporcionar\u00e1 novos conhecimentos neste campo devido \u00e0 sua concep\u00e7\u00e3o clinicamente relevante (Quadro 2)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Evacua\u00e7\u00e3o de hematoma cir\u00fargico aberto<\/h2>\n

Mesmo ap\u00f3s os grandes ensaios internacionais multic\u00eantricos aleat\u00f3rios (STICH I e STICH II), n\u00e3o houve at\u00e9 \u00e0 data provas claras de classe 1 e n\u00edvel A que favorecessem a evacua\u00e7\u00e3o precoce do hematoma cir\u00fargico (em 24 horas) em detrimento da terapia conservadora [7,8]. No entanto, an\u00e1lises de subgrupos destes estudos demonstraram uma vantagem da evacua\u00e7\u00e3o precoce do hematoma cir\u00fargico em grupos de doentes seleccionados para as seguintes situa\u00e7\u00f5es:<\/p>\n

    \n
  • Os doentes com hemorragia cerebelar sintom\u00e1tica beneficiam claramente de uma evacua\u00e7\u00e3o precoce do hematoma. Na presen\u00e7a de hidrocefalia, deve ser inserido um dreno ventricular externo apesar da descompress\u00e3o da fossa posterior. No entanto, a drenagem ventricular sozinha sem evacua\u00e7\u00e3o do hematoma cerebelar deve ser evitada.<\/li>\n
  • A descompress\u00e3o cir\u00fargica e a evacua\u00e7\u00e3o de hematomas para hemorragia cerebral deve ser considerada como uma medida de sustenta\u00e7\u00e3o da vida se houver grandes hematomas com deslocamento da linha m\u00e9dia e press\u00f5es intracranianas incontrol\u00e1veis.<\/li>\n
  • Outros aspectos fisiopatol\u00f3gicos da evacua\u00e7\u00e3o de hematomas devem ser considerados nas hemorragias superficiais at\u00edpicas: preserva\u00e7\u00e3o da penumbra perifocal, press\u00e3o de perfus\u00e3o cerebral optimizada atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o da PIC, e redu\u00e7\u00e3o do efeito t\u00f3xico dos produtos de degrada\u00e7\u00e3o do sangue no par\u00eanquima cerebral saud\u00e1vel.<\/li>\n<\/ul>\n

    Em rela\u00e7\u00e3o ao tempo da interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, no ensaio STICH II, a an\u00e1lise do subgrupo mostrou uma vantagem nos pacientes que foram operados no prazo de 21 horas. Em contraste, a interven\u00e7\u00e3o demasiado r\u00e1pida (<4 horas) antes da estabiliza\u00e7\u00e3o interna est\u00e1 associada a um risco acrescido de hemorragia p\u00f3s-operat\u00f3ria [9].<\/p>\n

    Para hemorragias hipertensivas, “t\u00edpicas” dos g\u00e2nglios basais em doentes idosos, a terapia conservadora continua a ser o m\u00e9todo de escolha. No entanto, os resultados dos estudos em curso para este subgrupo especial s\u00e3o ainda aguardados (Quadro 2)<\/strong>.<\/p>\n

    Profilaxia de hemorragias intracerebral<\/h2>\n

    Os cuidados de sa\u00fade prim\u00e1rios desempenham o seu papel na preven\u00e7\u00e3o do OIPB. Antes de mais, isto inclui um \u00f3ptimo controlo da tens\u00e3o arterial e uma indica\u00e7\u00e3o restritiva para a anticoagula\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, com um n\u00famero crescente de TAC e resson\u00e2ncias magn\u00e9ticas a serem realizadas, cada vez mais aneurismas e malforma\u00e7\u00f5es vasculares est\u00e3o a ser detectados incidentalmente. Lidar com estas doen\u00e7as tornou-se uma caracter\u00edstica permanente dos centros especializados: Nas discuss\u00f5es interdisciplinares de casos, o risco do curso natural \u00e9 ponderado em rela\u00e7\u00e3o ao risco de tratamento de cada paciente individualmente. Se o risco de uma poss\u00edvel cirurgia ou interven\u00e7\u00e3o superar o risco de hemorragia a longo prazo, \u00e9 mais prov\u00e1vel que seja tomada a decis\u00e3o de uma abordagem observacional. Se determinados factores de risco estiverem presentes, tais como um aneurisma muito grande ou um historial de OCI na fam\u00edlia, por outro lado, \u00e9 mais prov\u00e1vel que o tratamento da doen\u00e7a vascular seja aconselhado. O tratamento de aneurismas, malforma\u00e7\u00f5es arteriovenosas ou f\u00edstulas durais arteriovenosas, cavernomas, tumores e les\u00f5es traum\u00e1ticas deve ser estudado e discutido separadamente em conformidade.<\/p>\n

    Conclus\u00e3o<\/h2>\n

    A terapia de ICB \u00e9 um desafio cl\u00ednico que est\u00e1 associado a decis\u00f5es dif\u00edceis de tomar. As hip\u00f3teses de um resultado positivo n\u00e3o podem ser optimizadas com base apenas em estudos de provas. \u00c9 importante n\u00e3o s\u00f3 pensar e agir “com base em provas”, mas tamb\u00e9m conceber a terapia “paciente” e “baseada em instala\u00e7\u00f5es”, a fim de proporcionar ao paciente a terapia ideal com o melhor resultado poss\u00edvel. A situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica individual do paciente, incluindo a sua vontade e desejos, deve ser tida em conta. a vontade dos familiares, bem como as possibilidades da institui\u00e7\u00e3o de tratamento, s\u00e3o t\u00e3o importantes como a utiliza\u00e7\u00e3o correcta das provas.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Hemphill JC, et al: American Heart Association Stroke Council. Conselho de Enfermagem Cardiovascular e do Acidente Vascular Cerebral. Conselho de Cardiologia Cl\u00ednica. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association\/American Stroke Association. Stroke 2015 Jul; 46(7): 2032-2060.<\/li>\n
    2. Ko SB, et al: Monitoriza\u00e7\u00e3o multimodalidade para optimiza\u00e7\u00e3o da press\u00e3o de perfus\u00e3o cerebral em pacientes comatosos com hemorragia intracerebral. AVC 2011; 42(11): 3087-3092.<\/li>\n
    3. Poungvarin N, et al: Efeitos da dexametasona na hemorragia intracerebral supratentorial prim\u00e1ria. N Engl J Med 1987; 316(20): 1229-1233.<\/li>\n
    4. Gaberel T, et al: Gest\u00e3o da hemorragia intraventricular n\u00e3o traum\u00e1tica. Neurosurg Rev 2012; 35(4): 485-494.<\/li>\n
    5. Naff N, et al: o activador de plasminog\u00e9nio tipo plasminog\u00e9nio de baixa dose recombinante aumenta a resolu\u00e7\u00e3o do co\u00e1gulo na hemorragia cerebral: o ensaio de tromb\u00f3lise de hemorragia intraventricular. Stroke 2011; 42(11): 3009-3016.<\/li>\n
    6. Basaldella L, et al: drenagem ventricular externa isolada versus cirurgia endosc\u00f3pica para hemorragia intraventricular grave: uma an\u00e1lise retrospectiva comparativa dos resultados e da depend\u00eancia de shunt. Neurosurg Focus 2012; 32(4): E4.<\/li>\n
    7. Mendelow AD, et al, investigadores STICH: Cirurgia precoce versus tratamento conservador inicial em doentes com hematomas intracerebral supratentoriais espont\u00e2neos  no Ensaio Cir\u00fargico Internacional em Hemorragia Intracerebral (STICH): um ensaio aleat\u00f3rio. Lancet 2005; 365(9457): 387-397.<\/li>\n
    8. Mendelow AD, et al: Cirurgia precoce versus tratamento conservador inicial em doentes com hematomas intracerebral lobares supratentoriais espont\u00e2neos (STICH II): um ensaio aleat\u00f3rio. Lancet 2013; 382(9890): 397-408.<\/li>\n
    9. Morgenstern LB, et al: A hemorragia leva a um mau resultado na craniotomia ultra-arural para hemorragia intracerebral. Neurologia 2001; 56(10): 1294-1299.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(6): 8-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A hemorragia espont\u00e2nea intracerebral (ICB) \u00e9 respons\u00e1vel por cerca de 15-20% de todos os acidentes vasculares cerebrais. Embora uma grande propor\u00e7\u00e3o de ICB possa ser tratada de forma conservadora, o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":53766,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"As decis\u00f5es baseadas no paciente s\u00e3o importantes","footnotes":""},"category":[11390,11524,11374,11551],"tags":[31569,44160,44175,41946,25622,40759,44169,12937,27489],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342392","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-aneurisma-pt-pt","tag-asab-pt-pt","tag-cadeia-terapeutica","tag-coagulacao","tag-ct-pt-pt","tag-icb-pt-pt","tag-icp-pt-pt","tag-stroke-pt-pt-2","tag-trombose","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 09:45:59","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342404,"slug":"tratamiento-quirurgico-de-la-hemorragia-intracerebral","post_title":"Tratamiento quir\u00fargico de la hemorragia intracerebral","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-quirurgico-de-la-hemorragia-intracerebral\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342392","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342392"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342392\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/53766"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342392"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342392"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342392"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342392"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}