{"id":342395,"date":"2015-11-25T01:00:00","date_gmt":"2015-11-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rapida-recanalizacao-mecanica-para-oclusao-de-grandes-arterias-cerebrais\/"},"modified":"2015-11-25T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-25T00:00:00","slug":"rapida-recanalizacao-mecanica-para-oclusao-de-grandes-arterias-cerebrais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/rapida-recanalizacao-mecanica-para-oclusao-de-grandes-arterias-cerebrais\/","title":{"rendered":"R\u00e1pida recanaliza\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica para oclus\u00e3o de grandes art\u00e9rias cerebrais"},"content":{"rendered":"

A fibrin\u00f3lise intravenosa \u00e9 um tratamento estabelecido, validado e eficiente para o AVC agudo. Em d\u00e9fices neurol\u00f3gicos graves, existe normalmente uma oclus\u00e3o de uma art\u00e9ria cerebral principal. Nestes casos, a perspectiva de uma r\u00e1pida recanaliza\u00e7\u00e3o apenas atrav\u00e9s de terapia intravenosa \u00e9 baixa. Os ensaios multic\u00eantricos, controlados e randomizados demonstraram que a terapia endovascular, que pode alcan\u00e7ar mecanicamente r\u00e1pidas e elevadas taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o de grandes art\u00e9rias cerebrais basais oclu\u00eddas, em combina\u00e7\u00e3o com lise sist\u00e9mica, conduz a um melhor resultado cl\u00ednico para o doente do que a terapia intravenosa isolada. O factor tempo continua a ser crucial. Os doentes com AVC devem ser tratados o mais rapidamente poss\u00edvel e transferidos para centros especializados (centros de AVC). Em pacientes em que a lise est\u00e1 contra-indicada (por exemplo, pacientes em Marcoumar\u00ae<\/sup> terapia), a trombectomia mec\u00e2nica \u00e9 poss\u00edvel e \u00e9 uma boa alternativa. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Com este artigo, gostar\u00edamos de fornecer uma actualiza\u00e7\u00e3o sobre a terapia endovascular dos AVC, tendo em conta novos estudos que demonstram a efici\u00eancia do m\u00e9todo em combina\u00e7\u00e3o com a terapia intravenosa.<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, os instrumentos de revasculariza\u00e7\u00e3o endovascular para estenoses intracranianas de alto grau e oclus\u00f5es vasculares melhoraram consideravelmente. Micro-stents e sistemas de suc\u00e7\u00e3o muito flex\u00edveis permitem agora remover co\u00e1gulos intraluminais nas art\u00e9rias cerebrais basais num espa\u00e7o de tempo muito curto. As taxas de recan\u00e1lise por tais manobras mec\u00e2nicas s\u00e3o significativamente mais elevadas do que apenas ap\u00f3s terapia de lise intravenosa ou intra-arterial com f\u00e1rmacos. De uma perspectiva fisiopatol\u00f3gica, o momento da reperfus\u00e3o desempenha o maior papel no progn\u00f3stico do paciente.<\/p>\n

Ensaios recentemente publicados, controlados e randomizados demonstraram que a revasculariza\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica imediata para a oclus\u00e3o de uma grande art\u00e9ria cerebral basal em combina\u00e7\u00e3o com a terapia de lise intravenosa imediatamente ap\u00f3s a exclus\u00e3o da hemorragia resulta num resultado cl\u00ednico significativamente melhor para o doente do que a terapia de lise intravenosa isolada. Isto significa que um paciente com um AVC e oclus\u00e3o de uma art\u00e9ria cerebral principal deve ser transferido o mais rapidamente poss\u00edvel para um centro de AVC onde esta terapia combinada \u00e9 oferecida.<\/p>\n

O AVC agudo \u00e9 isqu\u00e9mico em cerca de 80% dos casos. Os ataques cerebrais s\u00e3o a terceira causa de morte mais comum na Su\u00ed\u00e7a, bem como a raz\u00e3o mais comum de incapacidade permanente. Fisiopatologicamente, um AVC isqu\u00e9mico \u00e9 definido pela oclus\u00e3o aguda de uma art\u00e9ria de fornecimento de c\u00e9rebro a n\u00edvel cervical ou intracr\u00e2nio. Se a oclus\u00e3o levar a um subabastecimento cr\u00edtico do par\u00eanquima cerebral, resultam d\u00e9fices neurol\u00f3gicos agudos, dependendo do territ\u00f3rio afectado. O tipo e a extens\u00e3o do d\u00e9fice depende da extens\u00e3o e da localiza\u00e7\u00e3o do d\u00e9fice de perfus\u00e3o.<\/p>\n

A causa mais comum de AVC isqu\u00e9mico na circula\u00e7\u00e3o anterior \u00e9 a embolia card\u00edaca, seguida do tromboembolismo arterio-arterial. Na circula\u00e7\u00e3o posterior, o tromboembolismo secund\u00e1rio com estenose subjacente \u00e9 a causa mais comum de oclus\u00e3o dos vasos. As estenoses ateroscler\u00f3ticas s\u00e3o o patomecanismo subjacente em aproximadamente 60% das tromboses da art\u00e9ria basilar.<\/p>\n

As poss\u00edveis consequ\u00eancias de um dist\u00farbio circulat\u00f3rio v\u00e3o desde um ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio (AIT) apenas, at\u00e9 d\u00e9fices neurol\u00f3gicos ligeiros a graves e permanentes e incapacitantes, at\u00e9 \u00e0 morte.<\/p>\n

V\u00e1rios aspectos fisiopatol\u00f3gicos desempenham um papel na oclus\u00e3o vascular intracraniana que influenciam o progn\u00f3stico do paciente. Alguns par\u00e2metros s\u00e3o cruciais para o curso da oclus\u00e3o vascular:<\/p>\n

    \n
  1. Grau de subdesempenho resp. \u00c1rea cerebral n\u00e3o perfundida, dependendo do tamanho da art\u00e9ria oclu\u00edda e do fornecimento vascular colateral.<\/li>\n
  2. Dura\u00e7\u00e3o da isquemia<\/li>\n
  3. Ocorr\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es (por exemplo, hemorragia intracraniana como transforma\u00e7\u00e3o de infarto hemorr\u00e1gico ou consequ\u00eancia de tratamento).<\/li>\n<\/ol>\n

    Melhor progn\u00f3stico com uma recan\u00e1lise bem sucedida<\/h2>\n

    Uma meta-an\u00e1lise de Rha et al. de 2007 [1] mostra que uma recan\u00e1lise bem sucedida \u00e9 o factor determinante mais importante de um resultado favor\u00e1vel. Esta an\u00e1lise incluiu 53 estudos com 2066 pacientes e concluiu que havia uma forte correla\u00e7\u00e3o entre a recan\u00e1lise e um bom resultado funcional e a redu\u00e7\u00e3o da mortalidade. Tamb\u00e9m se tornou claro que a recanaliza\u00e7\u00e3o depende do tipo de tratamento. A recan\u00e1lise ocorreu espontaneamente em 24,1% dos doentes, ap\u00f3s fibrin\u00f3lise intravenosa em 46,2%, ap\u00f3s fibrin\u00f3lise intra-arterial em 63,2%, ap\u00f3s uso combinado de lise intravenosa e -arterial com f\u00e1rmacos em 67,5% e ap\u00f3s abordagem mec\u00e2nica em 83,6%.<\/p>\n

    O maior ensaio de AVC, NINDS, mostrou que a fibrin\u00f3lise intravenosa teve resultados significativamente melhores do que o placebo se a terapia fosse iniciada nas primeiras tr\u00eas horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas. Contudo, o estudo tamb\u00e9m mostrou que os doentes gravemente afectados com uma NIHSS >16 n\u00e3o parecem beneficiar de lise intravenosa. A fibrin\u00f3lise intravenosa (ECASS III) ainda produz um resultado significativamente melhor dentro de 4,5 horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas em compara\u00e7\u00e3o com placebo, mas est\u00e1 mais frequentemente associada a hemorragia sintom\u00e1tica.<\/p>\n

    Uma vez que o NIHSS se correlaciona com o tamanho da art\u00e9ria oclu\u00edda, especialmente no acidente vascular cerebral agudo devido \u00e0 oclus\u00e3o de uma grande art\u00e9ria cerebral, as medidas alternativas de tratamento, tais como a extrac\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica do co\u00e1gulo, s\u00e3o muito significativas. Entretanto, s\u00e9ries de casos recentemente publicadas mostram taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o superiores a 90% quando s\u00e3o utilizadas t\u00e9cnicas mec\u00e2nicas mais recentes para embolectomia.<\/p>\n

    Ensaios multic\u00eantricos recentes controlados e aleatorizados confirmam um benef\u00edcio da embolectomia mec\u00e2nica em combina\u00e7\u00e3o com a terapia de lise intravenosa, em compara\u00e7\u00e3o com a terapia intravenosa isolada. Por exemplo, o ensaio MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular Treatment in the Netherlands) [2] mostrou um melhor resultado cl\u00ednico 90 dias ap\u00f3s o AVC no bra\u00e7o intervencionista em pacientes com oclus\u00e3o vascular na circula\u00e7\u00e3o cerebral anterior e tratamento nas primeiras seis horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas. Todos os par\u00e2metros de resultados secund\u00e1rios (NIHSS a 24 horas e a uma semana, recanaliza\u00e7\u00e3o e enfarte final) foram significativamente melhores no grupo intervencionista.<\/p>\n

    Com base nestes resultados, alguns ensaios foram interrompidos, por exemplo, SWIFT PRIME (Solitaire\u2122 Com a inten\u00e7\u00e3o de Trombectomia como tratamento PRIM\u00c1RIO para AVC isqu\u00e9mico agudo) [3] e EXTENDIR IA (prolongando o tempo para Tromb\u00f3lise em D\u00e9fices Neurol\u00f3gicos de Emerg\u00eancia com Terapia Intra-Arterial) [4], como uma an\u00e1lise provis\u00f3ria confirmou o benef\u00edcio da abordagem combinada.<\/p>\n

    Vantagens e desvantagens da terapia endovascular<\/h2>\n

    O procedimento endovascular tem v\u00e1rias vantagens. Na terapia intra-arterial de fibrin\u00f3lise, uma maior concentra\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos \u00e9 obtida localmente no local da oclus\u00e3o arterial do que com aplica\u00e7\u00e3o intravenosa. Isto reduz a dose sist\u00e9mica e reduz poss\u00edveis complica\u00e7\u00f5es. Uma combina\u00e7\u00e3o de fibrin\u00f3lise e mobiliza\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica do co\u00e1gulo aumenta o alvo de interac\u00e7\u00e3o do f\u00e1rmaco aplicado com o co\u00e1gulo. Outra op\u00e7\u00e3o para a recanaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 a remo\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica directa do co\u00e1gulo por aspira\u00e7\u00e3o local ou extrac\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica.<\/p>\n

    As potenciais desvantagens da terapia endovascular s\u00e3o les\u00f5es nos vasos e migra\u00e7\u00e3o do co\u00e1gulo com oclus\u00e3o das art\u00e9rias inicialmente n\u00e3o afectadas.<\/p>\n

    Dispositivos para a recanaliza\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica<\/h2>\n

    Os v\u00e1rios dispositivos de recan\u00e1lise mec\u00e2nica diferem, em princ\u00edpio, entre si.<\/p>\n

    Alguns sistemas devem primeiro ser avan\u00e7ados atrav\u00e9s do segmento de vaso oclu\u00eddo e depois capturar e recuperar o co\u00e1gulo na retrac\u00e7\u00e3o (recuperador de co\u00e1gulos). Os chamados stents recuper\u00e1veis s\u00e3o inseridos atrav\u00e9s de um microcateter que deve passar primeiro pelo segmento do vaso oclu\u00eddo. Se a sec\u00e7\u00e3o aberta do vaso distal ao co\u00e1gulo for alcan\u00e7ada, o stent com a sua por\u00e7\u00e3o distal pode ser colocado ou libertado e aberto neste ponto, o que – dependendo do material do trombo – conduz frequentemente a uma reabertura muito r\u00e1pida do vaso. O stent retriever \u00e9 ent\u00e3o removido, incluindo o co\u00e1gulo capturado.<\/p>\n

    Outro princ\u00edpio para a recanaliza\u00e7\u00e3o de uma sec\u00e7\u00e3o de vaso oclu\u00eddo consiste na remo\u00e7\u00e3o sucessiva do material tromb\u00f3tico de proximalmente, guiando um sistema de suc\u00e7\u00e3o para o local da oclus\u00e3o. O sistema de aspira\u00e7\u00e3o \u00e9 agora um cateter de grande l\u00famen muito flex\u00edvel com o qual o co\u00e1gulo \u00e9 aspirado e removido sob aspira\u00e7\u00e3o (ou seja, com press\u00e3o negativa cont\u00ednua) quando o cateter de aspira\u00e7\u00e3o \u00e9 removido (Fig. 1) <\/strong>. Com este sistema, o co\u00e1gulo ou partes maiores do trombo podem ser removidos muito rapidamente, especialmente se forem moles. O sistema n\u00e3o \u00e9 eficiente com co\u00e1gulos muito duros e\/ou calcificados.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Os sistemas correspondentes s\u00e3o agora extremamente flex\u00edveis, o que \u00e9 o pr\u00e9-requisito para a sondagem super-selectiva de sec\u00e7\u00f5es arteriais intracranianas.<\/p>\n

    Em geral, o sucesso da terapia endovascular depende de v\u00e1rios factores, por exemplo, anatomia dos vasos (alongamento), di\u00e2metro dos vasos ou condi\u00e7\u00e3o do co\u00e1gulo. Na nossa experi\u00eancia at\u00e9 agora, um co\u00e1gulo “fresco” pode ser removido melhor com um sistema de suc\u00e7\u00e3o do que um co\u00e1gulo organizado mais antigo, para o qual um recuperador pode ser mais adequado para extrac\u00e7\u00e3o. Uma vez que a causa de uma oclus\u00e3o vascular nem sempre \u00e9 conhecida ou \u00f3bvia, o sistema prim\u00e1rio utilizado nem sempre conduz ao sucesso. Por vezes, dois sistemas t\u00eam de ser combinados ou utilizados um ap\u00f3s o outro. As estenoses vasculares existentes tamb\u00e9m podem ser tratadas e corrigidas endovascularmente atrav\u00e9s da via de acesso.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Rha JH, Saver JL: O impacto da recanaliza\u00e7\u00e3o no resultado de um AVC isqu\u00e9mico: uma meta-an\u00e1lise. Stroke 2007; 38: 967-973.<\/li>\n
    2. Berkhemer OA, et al: Um ensaio aleat\u00f3rio de tratamento intra-arterial para AVC isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.<\/li>\n
    3. Saver JL, Goyal M, Diener HC, SWIFT PRIME Investigadores: Stent-Retriever Thrombectomy for Stroke. N Engl J Med 2015 Set 10; 373(11): 1077.<\/li>\n
    4. Campbell BC, et al, EXTEND-IA Investigadores: Terapia endovascular para AVC isqu\u00e9mico com selec\u00e7\u00e3o de perfus\u00e3o-imagem. N Engl J Med 2015 Mar 12; 372(11): 1009-1018.<\/li>\n<\/ol>\n

      Leitura adicional:<\/em><\/p>\n

        \n
      • Grech R, Schembri M, Thornton J: Trombectomia baseada no stent versus activador do plasminog\u00e9nio do tecido intravenoso em acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico agudo: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Interv Neuroradiol 2015 Oct 21. pii: 1591019915609133 [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ul>\n

        \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(6): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        A fibrin\u00f3lise intravenosa \u00e9 um tratamento estabelecido, validado e eficiente para o AVC agudo. Em d\u00e9fices neurol\u00f3gicos graves, existe normalmente uma oclus\u00e3o de uma art\u00e9ria cerebral principal. Nestes casos, a…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":53756,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia endovascular do AVC ","footnotes":""},"category":[11524,11374,11551],"tags":[44176,44171,15876,44163,33939,12937],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342395","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-arteria-cerebral","tag-coagulos","tag-curso-do-cerebro","tag-fibrinolise","tag-lyse-pt-pt","tag-stroke-pt-pt-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-04 00:09:44","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342405,"slug":"recanalizacion-mecanica-rapida-para-la-oclusion-de-grandes-arterias-cerebrales","post_title":"Recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica r\u00e1pida para la oclusi\u00f3n de grandes arterias cerebrales","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/recanalizacion-mecanica-rapida-para-la-oclusion-de-grandes-arterias-cerebrales\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342395","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342395"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342395\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/53756"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342395"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342395"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342395"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342395"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}