{"id":342396,"date":"2015-11-20T01:00:00","date_gmt":"2015-11-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-ajuda-contra-os-ataques-de-agrupamento-extremamente-dolorosos\/"},"modified":"2015-11-20T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-20T00:00:00","slug":"o-que-ajuda-contra-os-ataques-de-agrupamento-extremamente-dolorosos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-ajuda-contra-os-ataques-de-agrupamento-extremamente-dolorosos\/","title":{"rendered":"O que ajuda contra os ataques de agrupamento extremamente dolorosos?"},"content":{"rendered":"

No Zurich Headache Symposium, o PD Dr. Tim J\u00fcrgens, de Hamburgo, deu uma vis\u00e3o sobre o diagn\u00f3stico e a terapia das dores de cabe\u00e7a de grupo. Entre outras coisas, ele respondeu \u00e0 pergunta porque \u00e9 que esta condi\u00e7\u00e3o s\u00f3 \u00e9 diagnosticada t\u00e3o frequentemente ap\u00f3s um longo atraso e entrou em mais pormenores sobre as abordagens actuais e novas abordagens na terapia aguda e a longo prazo. Os procedimentos neuromoduladores minimamente invasivos ou n\u00e3o invasivos, em particular, tornar-se-\u00e3o ainda mais importantes no futuro. <\/strong><\/p>\n

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“As dores de cabe\u00e7a de grupo n\u00e3o s\u00e3o assim t\u00e3o raras. De acordo com dados de uma cl\u00ednica especial espanhola que acompanhou 100 pacientes com dores de cabe\u00e7a unilaterais at\u00e9 serem diagnosticados, 38 pessoas mostraram este quadro cl\u00ednico, enquanto, por exemplo, apenas onze acabaram por ser diagnosticadas com enxaqueca”, diz o PD Dr. Tim J\u00fcrgens da UKE em Hamburgo. A dor de cabe\u00e7a de grupo (Quadro 1)<\/strong>, como a parox\u00edstica ou hemicrania cont\u00ednua, \u00e9 uma dor de cabe\u00e7a auton\u00f3mica do trig\u00e9meo. Estes caracterizam-se por uma localiza\u00e7\u00e3o unilateral (sublinhado V1), uma intensidade relativamente forte e sintomas de acompanhamento auton\u00f3micos tais como lacrimejamento, congest\u00e3o nasal, rinorreia ou uma sensa\u00e7\u00e3o de plenitude no ouvido. A dura\u00e7\u00e3o \u00e9 fundamental para distinguir os diferentes tipos de dores de cabe\u00e7a. As dores de cabe\u00e7a, como as dores de cabe\u00e7a de tens\u00e3o, podem durar horas, enquanto a hemicrania parox\u00edstica – como o nome sugere – \u00e9 normalmente semelhante a uma convuls\u00e3o durante alguns minutos. A chamada s\u00edndrome SUNCT, tamb\u00e9m pertencente \u00e0s dores de cabe\u00e7a auton\u00f3micas do trig\u00e9meo, mais uma vez dura normalmente apenas segundos e a hemicrania continua constante durante um per\u00edodo de tempo mais longo.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Como \u00e9 que se apresentam as dores de cabe\u00e7a de cacho?<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico da dor de cabe\u00e7a de grupo \u00e9, em princ\u00edpio, relativamente simples devido aos sintomas claros. Os sintomas ipsilaterais auton\u00f3micos incluem um olho aguado ou avermelhado, corrimento nasal ou nariz entupido, por vezes miose ou ptose permanente, edema das p\u00e1lpebras, rubor facial ou sudorese, sensa\u00e7\u00e3o de plenitude no ouvido ou inquieta\u00e7\u00e3o de movimento (o chamado “balan\u00e7ar e andar de um lado para o outro”). “N\u00e3o \u00e9 invulgar que as dores de cabe\u00e7a de cacho tamb\u00e9m comecem com uma dor de dentes”, disse o orador. “E CAVE: 3% dos casos n\u00e3o apresentam sintomas auton\u00f3micos de acompanhamento”.<\/p>\n

A maioria dos doentes (85%) sofre de dores de cabe\u00e7a epis\u00f3dicas durante geralmente um a tr\u00eas meses por ano (picos na Primavera e Outono), enquanto os restantes 15% t\u00eam formas cr\u00f3nicas (menos de quatro semanas sem dor; ataques durante pelo menos um ano). Em at\u00e9 70% dos pacientes, os ataques ocorrem a horas fixas do dia e do ano.<\/p>\n

Uma causa importante para o diagn\u00f3stico atrasado s\u00e3o os sintomas vegetativos que acompanham. As n\u00e1useas ou v\u00f3mitos durante os ataques ou a foto-fonofobia levam \u00e0 confus\u00e3o com a enxaqueca e a um atraso significativo no diagn\u00f3stico, como um estudo de 2003 conseguiu demonstrar [1]. “Para piorar a situa\u00e7\u00e3o, n\u00e3o s\u00f3 a dor de cabe\u00e7a de grupo pode ser acompanhada por sintomas auton\u00f3micos, mas tamb\u00e9m enxaqueca. Em caso de d\u00favida, a dura\u00e7\u00e3o dos ataques determina se est\u00e1 presente uma enxaqueca ou uma dor de cabe\u00e7a de grupo”, explicou o Dr. J\u00fcrgens. Discute-se a exist\u00eancia de uma “enxaqueca de grupo”. Um estudo baseado em question\u00e1rio de Espanha com 75 pacientes mostrou um tempo de 4,9 anos para corrigir o diagn\u00f3stico [2]; van Vliet e colegas [1] chegaram a um valor semelhante. “H\u00e1 uma grande necessidade de recuperar o atraso aqui. Uma solu\u00e7\u00e3o poss\u00edvel \u00e9 a forma\u00e7\u00e3o espec\u00edfica e a sensibiliza\u00e7\u00e3o dos m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral”, diz o Dr. J\u00fcrgens.<\/p>\n

Terapia aguda<\/h2>\n

A terapia aguda \u00e9 baseada na administra\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio (“longa e abundante, pelo menos 15 minutos”), triptanos e possivelmente lidoca\u00edna. 100% oxig\u00e9nio, 7-15 l\/min por m\u00e1scara na posi\u00e7\u00e3o sentada, mostra boa tolerabilidade e efeito (60% respondedores). Triptanos como o sumatriptan s.c. (6 mg) ou zolmitriptan nasal (5 mg) s\u00e3o tamb\u00e9m drogas de primeira linha. Ambas s\u00e3o aprovadas para dores de cabe\u00e7a de grupo. As contra-indica\u00e7\u00f5es incluem CHD, hist\u00f3rico de enfarte ou PAOD.<\/p>\n

A segunda escolha para ataques longos \u00e9 o sumatriptano nasal (20 mg) ou zolmitriptano p.o. (5 mg) ou lidoca\u00edna intranasal (1 ml 4-10%), que \u00e9 barato e permite uma resposta de cerca de 30% (tamb\u00e9m em combina\u00e7\u00e3o com oxig\u00e9nio). A dica do perito: “Use injec\u00e7\u00f5es com os triptanos se poss\u00edvel. Trabalham o mais r\u00e1pido, o que \u00e9 importante nesta indica\u00e7\u00e3o. A ingest\u00e3o oral n\u00e3o \u00e9 normalmente suficiente para controlar os ataques [3]”.<\/p>\n

Profilaxia<\/h2>\n

Para a profilaxia de curto prazo, utiliza-se cortisona, possivelmente metisergida, ou novamente triptanos como eletriptan, zolmitriptan ou frovatriptan. “\u00c9 importante parar a cortisona de vez em quando”, advertiu o orador.<\/p>\n

O medicamento de elei\u00e7\u00e3o para a profilaxia a longo prazo \u00e9 o verapamil (240-960 mg). A resposta \u00e9 compar\u00e1vel ao l\u00edtio (at\u00e9 70%), mas funciona mais rapidamente. Deve come\u00e7ar com 3\u00d7 80 mg, sendo recomendado o aumento em intervalos de tr\u00eas a quatro dias. “Comece sempre com verapamil e n\u00e3o tenha medo de doses elevadas”, aconselhou o Dr. J\u00fcrgens.<\/p>\n

A segunda escolha, para al\u00e9m do topiramato, \u00e9 o carbonato de l\u00edtio retardado (600-1500 mg com um n\u00edvel de 0,6-1,2 mmol\/l). Um laborat\u00f3rio regular com controlo de espelhos \u00e9 essencial. Topiramato (100-200 mg, aumentar em 25 mg cada uma a duas semanas) deve ser utilizado com precau\u00e7\u00e3o no que diz respeito \u00e0 depress\u00e3o e pedras nos rins. Outras op\u00e7\u00f5es s\u00e3o capsaicina intranasal, melatonina, valproato, sartans ou gabapentina.<\/p>\n

Abordagens mais recentes<\/h2>\n

“Os efeitos placebo s\u00e3o sempre fortes quando se injecta algo em algum lugar ou se implanta algo”, elaborou o Dr. J\u00fcrgens. Em 43 pacientes com mais de dois ataques de cluster por dia, a injec\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides suboccipitais (3\u00d7 cortivazol 3,75 mg no prazo de seis dias) reduziu no entanto a frequ\u00eancia de ataque significativamente mais do que o placebo num ensaio controlado aleatorizado [4].<\/p>\n

Os procedimentos neuromodulat\u00f3rios – tanto invasivos como n\u00e3o invasivos – s\u00e3o tamb\u00e9m uma nova abordagem que ganhou um impulso significativo nos \u00faltimos anos. A estimula\u00e7\u00e3o nervosa occipital, por exemplo, de acordo com uma revis\u00e3o de Magis et al. [5] mostraram pelo menos uma redu\u00e7\u00e3o de 50% na frequ\u00eancia e\/ou intensidade da dor em 67% dos doentes com cefaleias cr\u00f3nicas de grupo. No entanto, \u00e9 de notar que estes n\u00e3o s\u00e3o ensaios controlados aleatorizados.<\/p>\n

Foi tamb\u00e9m adoptada uma abordagem emocionante no ensaio controlado e aleatorizado PATHWAY CH-1 [6]. Um neuroestimulador implantado do g\u00e2nglio esfenopalatino (SPG), que \u00e9 activado conforme necess\u00e1rio (ou seja, em casos agudos) atrav\u00e9s de um dispositivo que o paciente segura na sua bochecha, mostrou bons resultados: Em 566 ataques (n=28), produziu significativamente mais al\u00edvio\/liberdade da dor ap\u00f3s 15 minutos, em compara\u00e7\u00e3o com o placebo. Foram tamb\u00e9m observadas diferen\u00e7as significativas em pacientes cujo dispositivo emitia uma frequ\u00eancia para o estimulador que estava abaixo do limiar de percep\u00e7\u00e3o. Para al\u00e9m da efic\u00e1cia altamente significativa em casos agudos, o sistema tamb\u00e9m reduziu a frequ\u00eancia de ataque. “O acompanhamento com r\u00f3tulo aberto at\u00e9 24 meses \u00e9 promissor, o efeito \u00e9 est\u00e1vel ao longo do tempo. A resposta global \u00e9 de 61% ap\u00f3s dois anos”, disse o Dr. J\u00fcrgens. “Tamb\u00e9m mostrou que a programa\u00e7\u00e3o de baixa frequ\u00eancia do dispositivo pode desencadear ataques que podem ser tratados com est\u00edmulos de alta frequ\u00eancia do SPG [7]. Assim, aprendemos muito com tais procedimentos de neuro-estimula\u00e7\u00e3o”.<\/p>\n

Para al\u00e9m das abordagens invasivas, h\u00e1 uma tend\u00eancia para procedimentos n\u00e3o invasivos tais como estimula\u00e7\u00e3o transcut\u00e2nea do nervo vago (tVNS, Nemos\u00ae<\/sup>, gammaCore\u00ae<\/sup>), estimula\u00e7\u00e3o transcut\u00e2nea supraorbital (tSNS, Cefaly\u00ae<\/sup>) ou estimula\u00e7\u00e3o transcraniana de corrente cont\u00ednua (tDCS).<\/p>\n

“Em breve poderemos ler muitos estudos sobre este assunto, uma vez que estes procedimentos tamb\u00e9m parecem ser eficazes para a dor de agrupamento”, diz o Dr. J\u00fcrgens. No ensaio PREVA, por exemplo, 114 pacientes foram aleatorizados para receber ou o tratamento padr\u00e3o ou adicionalmente o tVNS (duas vezes por dia e em convuls\u00e3o). Os dados ainda n\u00e3o publicados sugerem uma redu\u00e7\u00e3o significativamente maior do n\u00famero de ataques por semana em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento padr\u00e3o (-6,9 vs. -2,0; p=0,0025).<\/p>\n

A psique tamb\u00e9m sofre<\/h2>\n

Comorbilidades psiqui\u00e1tricas incl. Os pensamentos suicidas devem ser sempre questionados e levados muito a s\u00e9rio. S\u00e3o comuns em doentes com dores de cabe\u00e7a de grupo. Por conseguinte, \u00e9 preciso tratar de forma consistente tanto a dor de cabe\u00e7a como as comorbilidades. O tratamento de escolha aqui \u00e9 o l\u00edtio, com antidepressivos aditivos (amitriptilina, SSRIs e, com restri\u00e7\u00f5es, SSNRIs). Neste caso, o topiramato deve ser evitado.<\/p>\n

Fonte: Zurich Headache Symposium, 27 de Agosto de 2015, Zurique<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. van Vliet JA, et al: Caracter\u00edsticas envolvidas no atraso de diagn\u00f3stico da dor de cabe\u00e7a de aglomerado. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 Ago; 74(8): 1123-1125.<\/li>\n
  2. S\u00e1nchez Del Rio M, et al: Os erros no reconhecimento e gest\u00e3o ainda s\u00e3o frequentes em doentes com dores de cabe\u00e7a de grupo. Eur Neurol 2014; 72(3-4): 209-212.<\/li>\n
  3. Law S, Derry S, Moore RA: Triptanos para dores de cabe\u00e7a agudas de cacho. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jul 17; 7: CD008042.<\/li>\n
  4. Leroux E, et al: injec\u00e7\u00f5es de ester\u00f3ides suboccipitais para tratamento transit\u00f3rio de pacientes com mais de dois ataques de cefaleias em grupo por dia: um ensaio aleat\u00f3rio, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet Neurol 2011 Oct; 10(10): 891-897.<\/li>\n
  5. Magis D, Schoenen J: Avan\u00e7os e desafios na neuroestimula\u00e7\u00e3o das dores de cabe\u00e7a. Lancet Neurol 2012 Ago; 11(8): 708-719.<\/li>\n
  6. Schoenen J, et al: Estimula\u00e7\u00e3o do g\u00e2nglio esfenopalatino (SPG) para tratamento de cefaleias de fragmenta\u00e7\u00e3o. Percurso CH-1: um estudo aleat\u00f3rio, controlado por fraude. Cephalalgia 2013 Jul; 33(10): 816-830.<\/li>\n
  7. Schytz HW, et al: A activa\u00e7\u00e3o experimental do g\u00e2nglio esfenopalatino provoca ataques em forma de agrupamento em humanos. Cephalalgia 2013 Jul; 33(10): 831-841.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(6): 36-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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