{"id":342445,"date":"2015-11-10T01:00:00","date_gmt":"2015-11-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-e-para-quem\/"},"modified":"2015-11-10T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-10T00:00:00","slug":"quando-e-para-quem","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-e-para-quem\/","title":{"rendered":"Quando e para quem?"},"content":{"rendered":"

Os tr\u00eas pilares b\u00e1sicos da terapia para pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA) s\u00e3o reduzir o risco de AVC, prevenir a taquicardomiopatia e melhorar a qualidade de vida atrav\u00e9s do al\u00edvio dos sintomas. A abla\u00e7\u00e3o por cateter da fibrila\u00e7\u00e3o atrial \u00e9 superior \u00e0 terapia antiarr\u00edtmica em termos de controlo do ritmo e qualidade de vida [1,2]. As directrizes actuais deixam relativamente muito espa\u00e7o de manobra na indica\u00e7\u00e3o de isolamento das veias pulmonares. Os doentes sem doen\u00e7a card\u00edaca estrutural com FA ou FA parox\u00edstica sintom\u00e1tica persistente h\u00e1 menos de um ano t\u00eam a melhor hip\u00f3tese de sucesso. Quanto mais cedo no decurso da doen\u00e7a o tratamento tiver lugar, mais elevadas ser\u00e3o as taxas de sucesso da abla\u00e7\u00e3o dos cateteres. Gra\u00e7as aos grandes avan\u00e7os tecnol\u00f3gicos, as taxas de complica\u00e7\u00f5es nos centros experientes s\u00e3o muito baixas, de modo que se pode falar de um procedimento muito seguro. <\/strong><\/p>\n

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Com uma preval\u00eancia de 1,5-2%, a fibrila\u00e7\u00e3o atrial \u00e9 a arritmia card\u00edaca mais comum na pr\u00e1tica cl\u00ednica. A preval\u00eancia aumenta com a idade. Entre os jovens de 80 anos, mais de 8% s\u00e3o afectados [3,4], os homens um pouco mais frequentemente do que as mulheres. A fibrila\u00e7\u00e3o atrial idiop\u00e1tica n\u00e3o associada a cardiopatia estrutural \u00e9 relatada como tendo uma preval\u00eancia de at\u00e9 30% [5].<\/p>\n

Dependendo da dura\u00e7\u00e3o, a fibrila\u00e7\u00e3o atrial \u00e9 dividida em parox\u00edstica (\u226448 horas), persistente (>7 dias), persistente de longa dura\u00e7\u00e3o (>1 ano) e fibrila\u00e7\u00e3o atrial permanente. Neste \u00faltimo caso, a perturba\u00e7\u00e3o do ritmo \u00e9 aceite e o controlo do ritmo j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 procurado. Semelhante \u00e0 pontua\u00e7\u00e3o da NYHA, a carga de arritmia \u00e9 atribu\u00edda a uma pontua\u00e7\u00e3o de sintomas (EHRA I-IV).<\/p>\n

A mortalidade dos pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial \u00e9 aumentada por um factor de cerca de 1,5 nos homens e 1,9 nas mulheres. Este foi o resultado de an\u00e1lises do Estudo de Framingham. Por um lado, existe um risco aumentado de insufici\u00eancia card\u00edaca com um risco triplicado de descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca; por outro, existe um risco qu\u00edntuplo de insulto cerebrovascular ou embolia sist\u00e9mica. Utilizando a pontua\u00e7\u00e3o CHA2DS2-VASc<\/sub>, o risco de AVC pode ser estimado individualmente e de forma um pouco mais precisa.<\/p>\n

Op\u00e7\u00f5es de tratamento e indica\u00e7\u00e3o para controlo do ritmo<\/h2>\n

Tendo em conta a estratifica\u00e7\u00e3o do risco por meio do escore CHA2DS2-VASc<\/sub>, a anticoagula\u00e7\u00e3o oral (OAC) com Marcoumar\u00ae<\/sup> ou, no caso de fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar (fig. 1)<\/strong>, com um dos novos anticoagulantes (conhecidos como “anticoagulantes”) deve ser iniciada em todos os pacientes com ponto \u22651, independentemente da subtilografia da fibrila\u00e7\u00e3o atrial e tamb\u00e9m no caso do controlo do ritmo. anticoagulantes orais directos [DOAK], por exemplo rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban). Para reduzir os sintomas e prevenir a taquicardiomiopatia (com taxas sustentadas >120 bpm), tamb\u00e9m se deve procurar o controlo das taxas. Estudos at\u00e9 \u00e0 data n\u00e3o mostraram diferen\u00e7as de morbilidade e mortalidade quando se compara o controlo da frequ\u00eancia com o controlo do ritmo [6]. Se a terapia medicamentosa n\u00e3o for bem sucedida, a abla\u00e7\u00e3o do n\u00f3 AV com inser\u00e7\u00e3o de marcapasso permanente \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o poss\u00edvel para o controlo da taxa, especialmente se estiverem presentes comorbilidades.<\/p>\n

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O controlo do ritmo \u00e9 essencial na FA parox\u00edstica e persistente, especialmente em doentes sintom\u00e1ticos, apesar do controlo rigoroso da taxa. Podem ser utilizados dois m\u00e9todos b\u00e1sicos: a terapia medicamentosa a longo prazo com medicamentos antiarr\u00edtmicos e a abordagem invasiva utilizando procedimentos de abla\u00e7\u00e3o. Na situa\u00e7\u00e3o aguda de instabilidade hemodin\u00e2mica, isto tamb\u00e9m pode ser conseguido por electroconvers\u00e3o (ECV). Se for prefer\u00edvel o tratamento r\u00edtmico ao controlo da frequ\u00eancia, este deve ser iniciado o mais rapidamente poss\u00edvel ap\u00f3s o diagn\u00f3stico, uma vez que se torna mais dif\u00edcil manter o ritmo sinusal com o aumento da dura\u00e7\u00e3o da FA [7,8].<\/p>\n

As indica\u00e7\u00f5es para o isolamento das veias pulmonares incluem fibrila\u00e7\u00e3o atrial sintom\u00e1tica apesar da terapia antiarr\u00edtmica, fibrila\u00e7\u00e3o atrial sintom\u00e1tica e o desejo do paciente de n\u00e3o ter de tomar medicamentos antiarr\u00edtmicos, e fibrila\u00e7\u00e3o atrial sintom\u00e1tica em combina\u00e7\u00e3o com contra-indica\u00e7\u00f5es a medicamentos antiarr\u00edtmicos (Fig. 2) <\/strong>. Faltam actualmente dados mostrando a preven\u00e7\u00e3o de eventos cardioemb\u00f3licos por abla\u00e7\u00e3o de cateteres. O desejo de parar a CEM n\u00e3o \u00e9, portanto, uma indica\u00e7\u00e3o de isolamento das veias pulmonares de acordo com os estudos actuais, uma vez que a CEM deve ser continuada mesmo ap\u00f3s a abla\u00e7\u00e3o bem sucedida, dependendo da pontua\u00e7\u00e3o CHA2DS2<\/sub> VASc.<\/p>\n

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Isolamento das veias pulmonares<\/h2>\n

Desde o final dos anos 90, sabe-se que mais de 90% dos focos ect\u00f3picos (os chamados desencadeadores) para o desenvolvimento da fibrila\u00e7\u00e3o atrial s\u00e3o localizados nas veias pulmonares. Inicialmente, foram feitas tentativas para eliminar estes focos activos por abla\u00e7\u00e3o local directa. No entanto, isto n\u00e3o \u00e9 raro, levou \u00e0 estenose das veias pulmonares. Sabe-se hoje que o isolamento das veias na regi\u00e3o onde se juntam ao \u00e1trio esquerdo (antro) \u00e9 suficiente e mais suave. Com base nestas descobertas, o isolamento das veias pulmonares estabeleceu-se como uma estrat\u00e9gia terap\u00eautica invasiva atrav\u00e9s do desenvolvimento bem sucedido de v\u00e1rias t\u00e9cnicas de abla\u00e7\u00e3o e mapeamento com melhorias consecutivas em termos de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a ao longo dos \u00faltimos 10-15 anos.<\/p>\n

Como regra geral, os pacientes entram no hospital na v\u00e9spera do exame. No mesmo dia, \u00e9 realizada uma ecocardiografia transoesof\u00e1gica e, se necess\u00e1rio, um tomograma computadorizado ou uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica do cora\u00e7\u00e3o. Estas imagens podem facilitar uma reconstru\u00e7\u00e3o tridimensional do \u00e1trio esquerdo.<\/p>\n

Sob analgesia (anestesia geral n\u00e3o \u00e9 obrigat\u00f3ria), v\u00e1rios cateteres s\u00e3o inseridos atrav\u00e9s de um acesso venoso na virilha no \u00e1trio direito atrav\u00e9s da veia cava inferior e finalmente colocados no \u00e1trio esquerdo atrav\u00e9s de uma pun\u00e7\u00e3o transseptal (Fig. 3) <\/strong>. <\/p>\n

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Estes cateteres s\u00e3o utilizados para uma reconstru\u00e7\u00e3o tridimensional da \u00e1rea de abla\u00e7\u00e3o, o chamado mapeamento 3D (Fig. 4)<\/strong>. Al\u00e9m dos m\u00e9todos baseados em raios X que utilizam cateteres cartogr\u00e1ficos puros para visualizar a liga\u00e7\u00e3o entre as veias pulmonares e o \u00e1trio esquerdo, os chamados “m\u00e9todos de mapeamento electroanat\u00f3mico”, que utilizam um sistema tridimensional e n\u00e3o principalmente baseado em raios X, foram integrados no procedimento.<\/p>\n

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Aqui \u00e9 poss\u00edvel a integra\u00e7\u00e3o de imagens da anatomia atrial esquerda reconstru\u00edda por TC e resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. Posteriormente, a abla\u00e7\u00e3o \u00e9 efectuada. A abla\u00e7\u00e3o circunferencial ponto-a-ponto \u00e9 realizada em pares em torno dos \u00f3stios das veias pulmonares ipsilaterais utilizando energia de radiofrequ\u00eancia, uma corrente alternada de alta frequ\u00eancia (“wide area circumferential radiofrequency catheter ablation”, WACA) (Fig. 4)<\/strong>. Alternativamente, o isolamento \u00e9 conseguido atrav\u00e9s do icing, a chamada abla\u00e7\u00e3o de cryoballoon (Fig. 5)<\/strong>. S\u00e3o tamb\u00e9m utilizados novos cateteres de abla\u00e7\u00e3o circulares e multipolares. Os procedimentos laser, que tamb\u00e9m s\u00e3o realizados atrav\u00e9s de um cateter apoiado por bal\u00e3o, est\u00e3o tamb\u00e9m a tornar-se cada vez mais comuns. No entanto, a poss\u00edvel assimetria e variabilidade de tamanho dos orif\u00edcios das veias pulmonares e as suas varia\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas podem complicar o desenho de tamanho \u00fanico dos cateteres de abla\u00e7\u00e3o assistidos por bal\u00e3o. A abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia continua a ser a mais comum. Um cateter de cartografia circular \u00e9 utilizado para controlar o isolamento el\u00e9ctrico alcan\u00e7ado. O isolamento das quatro veias pulmonares \u00e9 o princ\u00edpio fundamental e objectivo prim\u00e1rio do procedimento, caso contr\u00e1rio podem ocorrer recidivas de FA, levando ao insucesso do tratamento.<\/p>\n

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A interven\u00e7\u00e3o dura geralmente 90-180 minutos. Ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o de todos os cateteres, \u00e9 aplicado um penso de press\u00e3o. Na maioria dos casos, os pacientes podem ter alta no dia seguinte.<\/p>\n

OAK n\u00e3o \u00e9 descontinuado periintervencionalmente, dado que esta estrat\u00e9gia est\u00e1 associada a menos complica\u00e7\u00f5es [9]. Ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o, o OAK \u00e9 continuado durante pelo menos tr\u00eas meses (devido a cicatrizes na \u00e1rea de abla\u00e7\u00e3o) e depois ajustado de acordo com o risco individual de acordo com a pontua\u00e7\u00e3o CHA2DS2-VASc<\/sub>.<\/p>\n

O sucesso do tratamento<\/h2>\n

Ainda n\u00e3o foi estabelecido um m\u00e9todo \u00f3ptimo como padr\u00e3o de ouro para o diagn\u00f3stico de poss\u00edveis recidivas de fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Dependendo do centro, os controlos de ECG a longo prazo (24 horas a 7 dias) s\u00e3o efectuados ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o em diferentes intervalos, geralmente ap\u00f3s tr\u00eas, seis e doze meses, depois anualmente.<\/p>\n

O sucesso depende em grande parte da experi\u00eancia do centro de implementa\u00e7\u00e3o. Nos primeiros tr\u00eas meses, as arritmias card\u00edacas (extra-s\u00edstoles atriais e fibrila\u00e7\u00e3o atrial) ainda s\u00e3o por vezes observadas, as quais n\u00e3o devem ser consideradas uma recorr\u00eancia (“per\u00edodo de obtura\u00e7\u00e3o”). Se depois houver um ritmo sinusal cont\u00ednuo, o procedimento pode ser descrito como bem sucedido. A taxa de sucesso \u00e9 de 80-90% em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial parox\u00edstica sem doen\u00e7a card\u00edaca estrutural, com 20-30% exigindo uma repeti\u00e7\u00e3o do procedimento. Na fibrila\u00e7\u00e3o atrial persistente ou na presen\u00e7a de doen\u00e7a card\u00edaca estrutural, a taxa de sucesso \u00e9 de 60-70%. A terapia de abla\u00e7\u00e3o tornou-se assim muito importante, uma vez que mesmo o medicamento antiarr\u00edtmico mais eficaz, a amiodarona, consegue uma manuten\u00e7\u00e3o do ritmo de aproximadamente 40-50% a longo prazo.<\/p>\n

Em centros experientes, este tratamento \u00e9 muito seguro e associado a poucas complica\u00e7\u00f5es. As complica\u00e7\u00f5es mais perigosas incluem eventos tromboemb\u00f3licos (TIA, AVC), tamponamento peric\u00e1rdico, estenose das veias pulmonares ou f\u00edstulas esofagoatriais. Complica\u00e7\u00f5es na \u00e1rea do local da injec\u00e7\u00e3o, tais como hemorragia secund\u00e1ria, hematoma ou les\u00f5es vasculares, podem ocorrer com maior frequ\u00eancia (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Agradecimentos:<\/strong> Um grande obrigado vai para Till Ramstein (STUDIO, Basileia) pela prepara\u00e7\u00e3o das figuras 3 e 5.<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Cosedis Nielsen J, et al: Abla\u00e7\u00e3o por Radiofrequ\u00eancia como Terapia Inicial em Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial Parox\u00edstica. N Engl J Med 2012; 367(17): 1587-1595.<\/li>\n
  2. Wazni OM, et al: Abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia versus medicamentos antiarr\u00edtmicos como tratamento de primeira linha da fibrila\u00e7\u00e3o atrial sintom\u00e1tica: Um ensaio aleat\u00f3rio. JAMA 2005; 293: 2634-2640.<\/li>\n
  3. Feinberg WM, et al: Preval\u00eancia, distribui\u00e7\u00e3o et\u00e1ria, e sexo dos pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. An\u00e1lise e implica\u00e7\u00f5es. Arch Intern Med 1995; 155: 469-473.<\/li>\n
  4. Heeringa J, et al: Preval\u00eancia, incid\u00eancia e risco de fibrila\u00e7\u00e3o atrial ao longo da vida: o estudo de Roterd\u00e3o. Eur Heart J 2006; 27: 949-953.<\/li>\n
  5. Sankaranarayanan R, et al: Compara\u00e7\u00e3o da Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial nos Jovens versus a dos Idosos: Uma Revis\u00e3o. Pratique Cardiol Res 2013; 2013: 976976.<\/li>\n
  6. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigadores: Uma compara\u00e7\u00e3o do controlo da taxa e controlo do ritmo em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. N Engl J Med 2002; 347: 1825-1833.<\/li>\n
  7. Cosio FG, et al: Atraso no controlo do ritmo da fibrila\u00e7\u00e3o atrial pode ser uma causa de falha na preven\u00e7\u00e3o de recidivas: raz\u00f5es para a mudan\u00e7a para tratamento antiarr\u00edtmico activo na altura ou o primeiro epis\u00f3dio detectado. Europace 2008; 10: 21-27.<\/li>\n
  8. Kirchhof P: Podemos melhorar os resultados em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial atrav\u00e9s de terapia precoce? BMC Med 2009; 7: 72.<\/li>\n
  9. Cappato R, et al: Antagonistas ininterruptos do rivaroxaban vs. antagonistas ininterruptos da vitamina K para abla\u00e7\u00e3o do cateter em fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar. Eur Heart J 2015 Jul 21; 36(28): 1805-1811.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2015; 14(5): 3-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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