{"id":342447,"date":"2015-11-16T01:00:00","date_gmt":"2015-11-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-se-deve-combinar-as-substancias-disponiveis\/"},"modified":"2015-11-16T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-16T00:00:00","slug":"como-se-deve-combinar-as-substancias-disponiveis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/como-se-deve-combinar-as-substancias-disponiveis\/","title":{"rendered":"Como se deve combinar as subst\u00e2ncias dispon\u00edveis?"},"content":{"rendered":"

Na Medidays deste ano, uma palestra inaugural foi dedicada \u00e0 hiperlipidemia e \u00e0 hipertens\u00e3o. No campo da condi\u00e7\u00e3o anterior, os inibidores PCSK9, entre outros, est\u00e3o a fazer nome. Dr. Edouard Battegay, Zurique, deu uma vis\u00e3o geral das op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas actuais. As terapias combinadas s\u00e3o frequentemente utilizadas no decurso de tratamentos de hipertens\u00e3o. Qual \u00e9 a melhor maneira de combinar os ingredientes activos e o que \u00e9 importante no que diz respeito \u00e0 dura\u00e7\u00e3o da ac\u00e7\u00e3o ou ao efeito? O que deve ser considerado quando se baixa a tens\u00e3o arterial durante a noite? O PD Dr. med Lukas Zimmerli, Olten, abordou estas quest\u00f5es com mais detalhe.<\/strong><\/p>\n

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Dr. Edouard Battegay, Zurique, falou sobre a terapia da hiperlipidemia. Alguns aspectos seleccionados da sua apresenta\u00e7\u00e3o s\u00e3o retomados abaixo.<\/p>\n

As modifica\u00e7\u00f5es do estilo de vida s\u00e3o uma prioridade para a dislipidemia. Al\u00e9m disso, as estatinas s\u00e3o consideradas a terapia de escolha. Na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria, reduzem tanto a mortalidade cardiovascular como a de todas as causas. Na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, as estatinas reduzem significativamente a mortalidade cardiovascular, mas n\u00e3o h\u00e1 resultados correspondentes na redu\u00e7\u00e3o da mortalidade por todas as causas. Uma vis\u00e3o geral dos dados inconsistentes das meta-an\u00e1lises mostra uma modesta redu\u00e7\u00e3o relativa do risco de mortalidade por todas as causas de cerca de 10% com o tratamento com estatinas. O risco de base \u00e9 crucial para o benef\u00edcio (e a rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia) da terapia: quanto maior o risco cardiovascular, maior o benef\u00edcio. Para os pacientes de baixo risco, as mudan\u00e7as de estilo de vida s\u00e3o uma prioridade em qualquer caso. O Quadro 1 resume <\/strong>quais os pacientes que beneficiam particularmente de declararabe.<\/p>\n

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Uma alternativa \u00e0 terapia de alta dose de estatina \u00e9 a combina\u00e7\u00e3o de ezetimibe e uma estatina. Estudos t\u00eam demonstrado que a sinvastatina e a ezetimibe em conjunto proporcionam uma forte redu\u00e7\u00e3o do LDL-C. Em IMPROVE-IT [1], o maior e mais longo estudo nesta \u00e1rea, foi demonstrada uma redu\u00e7\u00e3o significativa no par\u00e2metro prim\u00e1rio combinado, utilizando dados de 18.144 participantes hospitalizados nos 10 dias anteriores para a s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda e um seguimento de aproximadamente sete anos (simvastatina 40 mg\/ezetimibe 10 mg vs. simvastatina 40 mg: HR 0,936, p=0,016, NNT=50). Esta consistia em morte cardiovascular, enfarte do mioc\u00e1rdio, angina inst\u00e1vel documentada com rehospitaliza\u00e7\u00e3o, revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria (\u226530 dias ap\u00f3s a aleatoriza\u00e7\u00e3o) ou acidente vascular cerebral.<\/p>\n

Inibidores PCSK9 – situa\u00e7\u00e3o de dados promissora<\/h2>\n

Um novo princ\u00edpio para a redu\u00e7\u00e3o do LDL s\u00e3o os chamados inibidores PCSK9. Estes mostram um grande efeito com poucos efeitos secund\u00e1rios ao mesmo tempo. Normalmente, o receptor LDL na superf\u00edcie das c\u00e9lulas hep\u00e1ticas \u00e9 reciclado e devolvido \u00e0 superf\u00edcie da c\u00e9lula cerca de 100 vezes. O PCSK9 \u00e9 uma prote\u00edna que inibe o transporte inverso do receptor LDL e, portanto, a sua efic\u00e1cia, e, em vez disso, promove a sua degrada\u00e7\u00e3o. Os inibidores da prote\u00edna impedem esta degrada\u00e7\u00e3o e aumentam o n\u00famero de receptores LDL e, portanto, a absor\u00e7\u00e3o do LDL-C do sangue para o f\u00edgado.<\/p>\n

No ano passado, CARDIOVASC 5\/2014 relatou o programa de estudo ODYSSEY, que atraiu a aten\u00e7\u00e3o no ESC 2014. Neste estudo, foi investigado o alirocumab inibidor PCSK9. Um estudo a longo prazo [2] pertencente a este programa com 2341 participantes (risco cardiovascular elevado e LDL-C \u226570 mg\/dL ou 1,8 mmol\/l) mostrou agora que os doentes que recebem alirocumab para al\u00e9m da sua terapia existente conseguiram uma redu\u00e7\u00e3o m\u00e9dia de 61% do LDL-C ap\u00f3s 24 semanas, enquanto os doentes com placebo (apenas terapia com estatina ou combina\u00e7\u00e3o) experimentaram um aumento de 0,8% (p<0,001). Al\u00e9m disso, o efeito do tratamento persistiu: A diferen\u00e7a permaneceu significativa durante 78 semanas. O perfil de seguran\u00e7a tamb\u00e9m foi favor\u00e1vel: uma an\u00e1lise post-hoc mostrou uma redu\u00e7\u00e3o significativa na taxa de eventos cardiovasculares graves com alirocumab (1,7% vs. 3,3% s\u00f3 com placebo ou estatina\/combina\u00e7\u00e3o terap\u00eautica).<\/p>\n

Numa meta-an\u00e1lise publicada em Julho, os inibidores PCSK9 reduziram tanto a mortalidade por todas as causas como a mortalidade cardiovascular em geral [3]. E o que aconteceu com o aumento do HDL? “A eleva\u00e7\u00e3o HDL s\u00f3 \u00e9 bem sucedida com modifica\u00e7\u00f5es no estilo de vida. As abordagens aos medicamentos t\u00eam sido, at\u00e9 agora, sem sucesso cl\u00ednico. Infelizmente, a inibi\u00e7\u00e3o da CETP n\u00e3o produziu resultados convincentes”, diz o Prof.<\/p>\n

Hipertens\u00e3o: Regra geral, a terapia combinada \u00e9 necess\u00e1ria<\/h2>\n

A figura 1<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral da selec\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias. A monoterapia \u00e9 indicada para risco ligeiro\/moderado e tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica de 140-159 e\/ou diast\u00f3lica de 90-99 mmHg. Isto tamb\u00e9m pode ser usado como alternativa \u00e0 terapia combinada se a press\u00e3o sist\u00f3lica for \u2265160 ou a press\u00e3o diast\u00f3lica for \u2265100 mmHg. Para os n\u00edveis de alto ou muito alto risco e os n\u00edveis de tens\u00e3o arterial anteriores, tanto a monoterapia como a terapia combinada s\u00e3o poss\u00edveis, enquanto que para a tens\u00e3o arterial mais alta, a terapia combinada \u00e9 certamente indicada.<\/p>\n

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Em caso de resist\u00eancia \u00e0 terapia com um bloqueador RAAS, um diur\u00e9tico e um antagonista do c\u00e1lcio, a administra\u00e7\u00e3o de um beta-bloqueador, um alfa-bloqueador ou um simpatizante de ac\u00e7\u00e3o central pode ser avaliada adicionalmente. As contra-indica\u00e7\u00f5es e as interac\u00e7\u00f5es medicamentosas devem, evidentemente, ser sempre tidas em conta. Al\u00e9m disso, os diur\u00e9ticos de baixa dose devem ser utilizados devido \u00e0 amea\u00e7a de hipocalemia.<\/p>\n

“Uma vez que a monoterapia por si s\u00f3 n\u00e3o \u00e9 frequentemente suficiente, a quest\u00e3o de qual a terapia combinada que \u00e9 indicada surge normalmente em breve no decurso da terapia”, diz o Dr. Zimmerli. “Deve-se usar A (inibidor da ECA ou ARB) + C (antagonista do c\u00e1lcio) ou antes A + D (diur\u00e9tico) como uma combina\u00e7\u00e3o de duas drogas”? De acordo com um ensaio aleat\u00f3rio duplo-cego [4] com 11 506 doentes de alto risco, a combina\u00e7\u00e3o A\/C \u00e9 claramente superior \u00e0 combina\u00e7\u00e3o A\/D: No par\u00e2metro prim\u00e1rio composto que consiste na morte cardiovascular e em v\u00e1rios eventos cardiovasculares, benazepril\/amlodipina mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de risco de 20% em compara\u00e7\u00e3o com benazepril\/hidroclorotiazida (HR 0,80; 95% CI 0,72-0,90; p<0,001).<\/p>\n

A segunda quest\u00e3o que se coloca \u00e9: inibidores da ECA ou ARBs? De acordo com uma meta-an\u00e1lise de 2012 [5], os inibidores da ECA mostram uma redu\u00e7\u00e3o significativamente maior na mortalidade por todas as causas (HR 0,9, p=0,004 vs. HR 0,99; p=0,683 entre os ARBs). Resultados semelhantes foram encontrados numa an\u00e1lise do n\u00famero necess\u00e1rio para o tratamento a partir de 2015 [6]: Os inibidores da ECA, mas n\u00e3o as ARBs, reduzem a mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular.<\/p>\n

Uma terceira quest\u00e3o poss\u00edvel diz respeito \u00e0 diferen\u00e7a entre diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos e diur\u00e9ticos semelhantes a tiaz\u00eddeos. At\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o h\u00e1 provas de benef\u00edcio de tiazida de baixa dose vs. placebo. Em compara\u00e7\u00e3o com outras subst\u00e2ncias, a dose baixa de tiazida era inferior (ver os estudos ANBP2, ASCOT e ACCOMPLISH). Em contraste, h\u00e1 boas provas de um benef\u00edcio cardiovascular para as tiazidas em doses mais elevadas e para os diur\u00e9ticos como a clortalidona e a indapamida.<\/p>\n

Que combina\u00e7\u00e3o tripla?<\/h2>\n

As directrizes d\u00e3o recomenda\u00e7\u00f5es ligeiramente diferentes (Quadro 2) <\/strong>. \u00c9 evidente que os medicamentos de combina\u00e7\u00e3o fixa s\u00e3o promissores: aumentam a conformidade e podem tamb\u00e9m ter um efeito favor\u00e1vel no controlo da press\u00e3o arterial e efeitos secund\u00e1rios [7].<\/p>\n

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Em qualquer caso, deve ter-se o cuidado de assegurar uma dura\u00e7\u00e3o de ac\u00e7\u00e3o suficientemente longa (especialmente com uma dose \u00fanica di\u00e1ria) [8]. Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 cronofarmacoterapia, os pacientes com hipertens\u00e3o refrat\u00e1ria podem beneficiar particularmente de tomar os seus anti-hipertensivos \u00e0 noite. Finalmente, a redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial nocturna \u00e9 de particular import\u00e2ncia para o progn\u00f3stico cardiovascular.<\/p>\n

Bloqueadores RAAS: <\/strong>Maior efic\u00e1cia quando tomados \u00e0 noite devido ao aumento da actividade do RAAS nas primeiras horas da manh\u00e3.<\/p>\n

Antagonistas do c\u00e1lcio:<\/strong> Aumento da diminui\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial nocturna, significativamente menos edema perif\u00e9rico.<\/p>\n

Beta-bloqueadores:<\/strong> Idealmente dados durante o dia (sistema nervoso simp\u00e1tico especialmente activo durante o dia, menos relevante \u00e0 noite).<\/p>\n

Diab\u00e9ticos que tomam mais do que um anti-hipertensivo devem receber uma ou mais subst\u00e2ncias \u00e0 noite. Isto leva a um melhor controlo da press\u00e3o arterial 24 horas e a uma redu\u00e7\u00e3o da morbilidade e mortalidade cardiovascular [9].<\/p>\n

Fonte: Medidays, 31 de Agosto a 4 de Setembro de 2015, Zurique<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Cannon CP, et al: Ezetimibe Adicionado \u00e0 Terapia com Statin depois das S\u00edndromes Coronarianas Agudas. N Engl J Med 2015 Jun 18; 372(25): 2387-2397.<\/li>\n
  2. Robinson JG, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do alirocumab na redu\u00e7\u00e3o de l\u00edpidos e eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015 Abr 16; 372(16): 1489-1499.<\/li>\n
  3. Navarese EP, et al: Effects of Proprotein Convertase Subtilisin\/Kexin Type 9 Antibodies in Adults With Hypercholesterolemia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2015 Jul 7; 163(1): 40-51.<\/li>\n
  4. Jamerson K, et al: Benazepril mais amlodipina ou hidroclorotiazida para hipertens\u00e3o em doentes de alto risco. N Engl J Med 2008 Dez 4; 359(23): 2417-2428.<\/li>\n
  5. van Vark LC, et al: Os inibidores de enzimas conversoras de angiotensina reduzem a mortalidade na hipertens\u00e3o: uma meta-an\u00e1lise de ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios de inibidores do sistema renina-angiotensina aldosterona envolvendo 158.998 doentes. Eur Heart J 2012 Ago; 33(16): 2088-2097.<\/li>\n
  6. Brugts JJ, et al: Impact of renin-angiotensin system inhibitors on mortality and major cardiovascular endpoints in hypertension: A number-need-to-treat analysis. Int J Cardiol 2015 Fev 15; 181: 425-429.<\/li>\n
  7. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR: Conformidade, seguran\u00e7a e efic\u00e1cia das combina\u00e7\u00f5es de dose fixa de agentes anti-hipertensivos: uma meta-an\u00e1lise. Hipertens\u00e3o arterial 2010 Fev; 55(2): 399-407.<\/li>\n
  8. Flack JM, Nasser SA: Vantagens das terapias uma vez por dia no tratamento da hipertens\u00e3o. Vasc Health Risk Manag 2011; 7: 777-787.<\/li>\n
  9. Hermida RC, et al: Influ\u00eancia da hora do dia de tratamento para baixar a tens\u00e3o arterial no risco cardiovascular em doentes hipertensos com diabetes tipo 2. Diabetes Care 2011 Jun; 34(6): 1270-1276.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(11): 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Na Medidays deste ano, uma palestra inaugural foi dedicada \u00e0 hiperlipidemia e \u00e0 hipertens\u00e3o. No campo da condi\u00e7\u00e3o anterior, os inibidores PCSK9, entre outros, est\u00e3o a fazer nome. Dr. Edouard…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":53584,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Hiperlipidemia e hipertens\u00e3o","footnotes":""},"category":[11367,11453,11305,11529,11551],"tags":[44312,29598,36422,42997,13349,11852,24108,13344],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342447","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-farmacologia-e-toxicologia","category-medicina-interna-geral","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-antagonista-do-calcio","tag-bloqueador-beta","tag-diuretico-pt-pt","tag-hiperlipidemia","tag-hipertensao-arterial","tag-inibidor-pcsk9","tag-pressao-arterial","tag-tensao-arterial-elevada","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-19 19:11:41","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342451,"slug":"como-se-deben-combinar-las-sustancias-disponibles","post_title":"\u00bfC\u00f3mo se deben combinar las sustancias disponibles?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-se-deben-combinar-las-sustancias-disponibles\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342447","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342447"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342447\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/53584"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342447"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342447"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342447"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342447"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}