{"id":342492,"date":"2015-10-31T02:00:00","date_gmt":"2015-10-31T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-pode-o-medico-de-familia-fazer-e-quando-deve-o-doente-consultar-um-pneumologista\/"},"modified":"2015-10-31T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-31T01:00:00","slug":"o-que-pode-o-medico-de-familia-fazer-e-quando-deve-o-doente-consultar-um-pneumologista","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-pode-o-medico-de-familia-fazer-e-quando-deve-o-doente-consultar-um-pneumologista\/","title":{"rendered":"O que pode o m\u00e9dico de fam\u00edlia fazer e quando deve o doente consultar um pneumologista?"},"content":{"rendered":"

No Update Refresher, uma palestra foi dedicada \u00e0 COPD e ao enfisema. Foi demonstrado quais as quest\u00f5es que j\u00e1 devem ser esclarecidas na pr\u00e1tica do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral e como o paciente pode ser apoiado especificamente em termos farmacol\u00f3gicos e com medidas de estilo de vida. Se os doentes com enfisema permanecerem sintom\u00e1ticos apesar dos cuidados m\u00e9dicos ideais, a redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar \u00e9 uma poss\u00edvel op\u00e7\u00e3o de tratamento. V\u00e1rios procedimentos endosc\u00f3picos tornaram-se aqui estabelecidos nos \u00faltimos anos.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Em particular, seis quest\u00f5es s\u00e3o importantes para o GP na COPD, diz Lukas Schlatter, MD, Pr\u00e1tica Pulmonar Wohlen:<\/p>\n

    \n
  1. O meu paciente tem realmente DPOC?<\/li>\n
  2. Em caso afirmativo, qual \u00e9 o fen\u00f3tipo?<\/li>\n
  3. O meu paciente (ainda) fuma?<\/li>\n
  4. Ele est\u00e1 em movimento?<\/li>\n
  5. Ser\u00e1 que inspira? E em caso afirmativo, com que prepara\u00e7\u00e3o e como?<\/li>\n
  6. Ser\u00e1 que precisamos dos servi\u00e7os de um pneumologista?<\/li>\n<\/ol>\n

    Para esclarecer a primeira quest\u00e3o, \u00e9 importante fazer um diagn\u00f3stico diferencial preciso, o que pode ser bastante desafiante. As principais descobertas da DPOC – tosse, expectora\u00e7\u00e3o, obstru\u00e7\u00e3o, dispneia e defici\u00eancia de O2 – abrem um grande campo de poss\u00edveis quadros cl\u00ednicos. Exemplos incluem a asma br\u00f4nquica, bronquiectasia ou insufici\u00eancia card\u00edaca em caso de tosse, expectora\u00e7\u00e3o e obstru\u00e7\u00e3o. Este \u00faltimo \u00e9 tamb\u00e9m um importante diagn\u00f3stico diferencial em dispneia e defici\u00eancia de O2, tal como a hipertens\u00e3o arterial pulmonar (HAP), doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria ou dist\u00farbios de ventila\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

    Dependendo do fen\u00f3tipo, s\u00e3o utilizadas diferentes subst\u00e2ncias activas e princ\u00edpios. O quadro 1 fornece uma vis\u00e3o geral.<\/p>\n

    Cessa\u00e7\u00e3o de fumo e exerc\u00edcio fazem sentido em qualquer altura<\/h2>\n

    “Deixar de fumar n\u00e3o s\u00f3 reduz o risco de desenvolver DPOC em primeiro lugar, como \u00e9 tamb\u00e9m a medida mais eficaz para todas as fases da doen\u00e7a que j\u00e1 se instalou”, disse o orador. “Isto atrasa o decl\u00ednio do VEF1 e reduz significativamente a mortalidade, tanto a da pr\u00f3pria COPD como a das comorbidades associadas [1\u20133]”. \u00c9 importante abordar especificamente a cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo na consulta. Com um aconselhamento m\u00e9dico m\u00ednimo (“Fuma? J\u00e1 pensou em deixar de fumar?”), de acordo com um estudo [4], j\u00e1 se atinge taxas de abstin\u00eancia significativamente mais elevadas do que com a consulta padr\u00e3o. Ainda mais eficaz \u00e9 o aconselhamento intensivo, por exemplo, atrav\u00e9s do chamado “modelo de mudan\u00e7a de comportamento por etapas”, de acordo com Prochaska et al. Contudo, o maior efeito em termos de abstin\u00eancia \u00e9 alcan\u00e7ado atrav\u00e9s de aconselhamento intensivo combinado com farmacoterapia (por exemplo, Zyban\u00ae<\/sup> ou Champix\u00ae<\/sup>). O efeito impressionante de deixar de fumar pode ser complementado por actividade f\u00edsica. Tamb\u00e9m aqui, as provas s\u00e3o claras: o exerc\u00edcio reduz a mortalidade e o risco de exacerba\u00e7\u00f5es [5\u20137].<\/p>\n

    Inhalativa<\/h2>\n

    A grande variedade de inaladores n\u00e3o torna a decis\u00e3o terap\u00eautica f\u00e1cil. De acordo com a nova classifica\u00e7\u00e3o multidimensional da COPD (chamada regra ABCD), s\u00e3o recomendadas diferentes terapias de primeira linha, dependendo da severidade:<\/p>\n

      \n
    • A: anticolin\u00e9rgico de curta dura\u00e7\u00e3o, se necess\u00e1rio, ou anticolin\u00e9rgico de curta dura\u00e7\u00e3o \u03b2-2-agonista, se necess\u00e1rio<\/li>\n
    • B: anticolin\u00e9rgico de ac\u00e7\u00e3o prolongada (LAMA) ou de ac\u00e7\u00e3o prolongada \u03b2-2-agonista (LABA).<\/li>\n
    • C: <\/strong>corticoster\u00f3ide inalado (ICS) + de ac\u00e7\u00e3o prolongada \u03b2-2-agonista (LABA) ou anticolin\u00e9rgico de ac\u00e7\u00e3o prolongada (LAMA).<\/li>\n
    • D: <\/strong>corticoster\u00f3ide inalado (ICS) + de ac\u00e7\u00e3o prolongada \u03b2-2-agonista (LABA) ou anticolin\u00e9rgico de ac\u00e7\u00e3o prolongada (LAMA).<\/li>\n<\/ul>\n

      “As muitas op\u00e7\u00f5es alternativas (na primeira e segunda linha) tornam dif\u00edcil a escolha da melhor terapia. Uma sa\u00edda poss\u00edvel \u00e9 a abordagem individual, como mostra a Tabela 1 <\/strong>“, aconselhou o Dr. Schlatter.<\/p>\n

       <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

       <\/p>\n

      O paciente precisa de um pneumologista?<\/h2>\n

      Os seguintes pontos podem ser facilmente realizados na pr\u00e1tica do m\u00e9dico de fam\u00edlia: fazer um diagn\u00f3stico, avaliar a gravidade, deixar de fumar, estabelecer inaladores, vacinar, promover actividade e acompanhamento. Optimamente, os sintomas podem ser controlados, as exacerba\u00e7\u00f5es podem ser evitadas e o curso estabiliza-se. Aumento da qualidade de vida e do desempenho.<\/p>\n

      Contudo, se o paciente ainda estiver doente ap\u00f3s todas estas medidas, um conselho pneumol\u00f3gico deve ser considerado em qualquer caso, o que permitir\u00e1 exames e terapias adicionais espec\u00edficas (por exemplo, terapia de enfisema, transplante).<\/p>\n

      Tratamento de enfisema<\/h2>\n

      O Dr Peter Grendelmeier, M\u00e9dico S\u00e9nior de Pneumologia do Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, falou sobre uma destas terapias, nomeadamente a redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar. Esta terapia \u00e9 principalmente adequada para os chamados “puffer rosados” – tipicamente doentes com enfisema com marcada dispneia e tosse irrit\u00e1vel seca. “O que procuramos s\u00e3o sinais de excesso de infla\u00e7\u00e3o”, diz o Dr. Grendelmeier. Na pletismografia corporal, isto \u00e9 demonstrado por um aumento do volume residual (RV) ou um aumento da rela\u00e7\u00e3o entre o volume residual e a capacidade pulmonar total (TLC): Em pulm\u00f5es normais, a capacidade vital \u00e9 de cerca de 65% e o volume residual \u00e9 de 35% – em pulm\u00f5es sobreinsuflados, os valores podem ser de cerca de 50% a 50%.<\/p>\n

      Redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar cir\u00fargico: <\/strong>O grande estudo NETT [8] de 2003 mostrou que a redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar cir\u00fargico beneficiou especificamente os pacientes que tinham enfisema predominantemente do l\u00f3bulo superior e baixa capacidade de exerc\u00edcio de base. Aqui, o risco de mortalidade foi significativamente reduzido. Em contraste, as pessoas sem enfisema do lobo superior e com elevada capacidade de exerc\u00edcio que tinham sido submetidas a cirurgia tinham uma taxa de mortalidade significativamente mais elevada do que o grupo de compara\u00e7\u00e3o com a terapia medicamentosa. Especificamente, os indiv\u00edduos com FEV1 <20% alvo e capacidade de difus\u00e3o de CO (DLCO) <20% alvo ou enfisema homog\u00e9neo tamb\u00e9m realizaram significativamente pior com cirurgia do que o grupo de controlo n\u00e3o operado. As oportunidades e os riscos de redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar cir\u00fargico s\u00e3o mostrados no quadro 2<\/strong>.<\/p>\n

       <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

       <\/p>\n

      Redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar endosc\u00f3pico: <\/strong>Com novas t\u00e9cnicas, tais como v\u00e1lvulas, bobinas ou stents, colocou-se a quest\u00e3o de saber se um bisturi \u00e9 realmente necess\u00e1rio para a redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar ou se um endosc\u00f3pio \u00e9 suficiente. Na \u00e1rea das bobinas, um estudo de 2012 [9] mostrou que o teste de caminhada de 6 minutos e a qualidade de vida relacionada com a doen\u00e7a em particular pode ser significativamente melhorada. Os efeitos secund\u00e1rios possivelmente associados ao procedimento ou dispositivo inclu\u00edam pneumot\u00f3rax, pneumonia, exacerba\u00e7\u00f5es, dores no peito, e (mais frequentemente) hemoptise leve <5 ml at\u00e9 30 dias ap\u00f3s a cirurgia. Depois deste m\u00eas, a pneumonia e as exacerba\u00e7\u00f5es da DPOC foram as mais comuns. Os efeitos secund\u00e1rios eram revers\u00edveis sob medidas de cuidados padr\u00e3o.<\/p>\n

      Selec\u00e7\u00e3o de pacientes<\/h2>\n

      Segundo o Dr. Grendelmeier, a decis\u00e3o sobre a possibilidade e o tipo de redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar deve ser tomada numa base interdisciplinar. As seguintes perguntas, por exemplo, podem ser usadas para seleccionar pacientes:<\/p>\n

        \n
      • O doente est\u00e1 a ser anticoagulado?<\/li>\n
      • Existe ventila\u00e7\u00e3o colateral?<\/li>\n
      • Que comorbidades existem?<\/li>\n
      • Por exemplo, existe hipertens\u00e3o pulmonar?<\/li>\n
      • \u00c9 uma redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar cir\u00fargico de st. n.?<\/li>\n
      • \u00c9 um enfisema grave com tecido em falta?<\/li>\n
      • \u00c9 um enfisema homog\u00e9neo?<\/li>\n
      • E quanto \u00e0 reversibilidade da terapia?<\/li>\n<\/ul>\n

        Dependendo de a resposta a estas perguntas ser sim ou n\u00e3o, ser\u00e1 realizada uma redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar cir\u00fargico, uma redu\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica do volume pulmonar ou uma redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar nula. “Por uma quest\u00e3o de princ\u00edpio, a redu\u00e7\u00e3o deve ser considerada para “puffers cor-de-rosa” ap\u00f3s terapia m\u00e1xima ou \u00f3ptima (farmacol\u00f3gica, oxig\u00e9nio dom\u00e9stico, reabilita\u00e7\u00e3o) que t\u00eam um volume residual de >175% alvo e COPD GOLD fase III\/IV”, concluiu o orador.<\/p>\n

        Fonte: “Diagn\u00f3stico e op\u00e7\u00f5es de tratamento para DPOC e enfisema”, palestra na Update Refresher Internal Medicine, 16-20 de Junho de 2015, Zurique<\/em><\/p>\n

        Literatura:<\/p>\n

          \n
        1. Anthonisen NR, et al: Efeitos da interven\u00e7\u00e3o do fumo e da utiliza\u00e7\u00e3o de um broncodilatador anticolin\u00e9rgico inalado sobre a taxa de decl\u00ednio do VEF1. O Estudo da Sa\u00fade Pulmonar. JAMA 1994, 16 de Novembro; 272(19): 1497-1505.<\/li>\n
        2. Anthonisen NR1, Connett JE, Murray RP: Tabagismo e fun\u00e7\u00e3o pulmonar dos participantes do Estudo de Sa\u00fade Pulmonar ap\u00f3s 11 anos. Am J Respir Crit Care Med 2002 Set 1; 166(5): 675-679.<\/li>\n
        3. Anthonisen NR, et al: The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005 Fev 15; 142(4): 233-239.<\/li>\n
        4. Hoogendoorn M, et al: Efic\u00e1cia a longo prazo e rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia das interven\u00e7\u00f5es de cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo em doentes com DPOC. T\u00f3rax 2010 Ago; 65(8): 711-718.<\/li>\n
        5. Garcia-Aymerich J, et al: A actividade f\u00edsica regular reduz a admiss\u00e3o hospitalar e a mortalidade na doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica: um estudo de coorte de base populacional. T\u00f3rax 2006 Set; 61(9): 772-778.<\/li>\n
        6. Waschki B, et al: A actividade f\u00edsica \u00e9 o preditor mais forte de mortalidade por todas as causas em doentes com DPOC: um estudo de coorte prospectivo. Peito 2011 Ago; 140(2): 331-342.<\/li>\n
        7. Gimeno-Santos E, et al: Determinantes e resultados da actividade f\u00edsica em doentes com DPOC: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. T\u00f3rax 2014 Ago; 69(8): 731-739.<\/li>\n
        8. Fishman A, et al: Um ensaio aleat\u00f3rio comparando a cirurgia de redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar com a terapia m\u00e9dica para o enfisema grave. N Engl J Med 2003 22 de Maio; 348(21): 2059-2073.<\/li>\n
        9. Slebos DJ, et al: Tratamento broncosc\u00f3pico da bobina de redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar de pacientes com enfisema grave heterog\u00e9neo. Peito 2012 Set; 142(3): 574-582.<\/li>\n<\/ol>\n

          PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(10): 33-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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