{"id":342545,"date":"2015-10-22T02:00:00","date_gmt":"2015-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opcoes-de-tratamento-actuais-para-o-linfoma-de-hodgkin\/"},"modified":"2015-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-22T00:00:00","slug":"opcoes-de-tratamento-actuais-para-o-linfoma-de-hodgkin","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-de-tratamento-actuais-para-o-linfoma-de-hodgkin\/","title":{"rendered":"Op\u00e7\u00f5es de tratamento actuais para o linfoma de Hodgkin"},"content":{"rendered":"

A op\u00e7\u00e3o de tomografia computorizada sequencial PET (PET) abre novas possibilidades no tratamento do linfoma de Hodgkin. A terapia padr\u00e3o actual para pacientes de baixo risco consiste em dois ciclos de ABVD e 20 Gy de radia\u00e7\u00e3o. A terapia prim\u00e1ria guiada por PET, sem radioterapia, est\u00e1 tamb\u00e9m a ser testada. Os regimes terap\u00eauticos guiados por PET tamb\u00e9m se est\u00e3o a estabelecer cada vez mais em doentes com doen\u00e7as de risco interm\u00e9dio ou avan\u00e7adas. A esperan\u00e7a de melhores taxas de sobreviv\u00eancia reside tamb\u00e9m em novas subst\u00e2ncias tais como brentuximab vedotin ou nivolumab.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Devido \u00e0 singularidade da biologia e da ocorr\u00eancia, o linfoma de Hodgkin continua a ser a entidade linfoma mais bem caracterizada. De acordo com o Global Burden of Cancer Working Group, a incid\u00eancia diminuiu entre 1990 e 2013. No mesmo per\u00edodo, a incid\u00eancia de linfoma n\u00e3o-Hodgkin aumentou significativamente. Este artigo centra-se nas op\u00e7\u00f5es de tratamento para o linfoma de Hodgkin.<\/p>\n

Redu\u00e7\u00e3o da intensidade da terapia gra\u00e7as ao PET<\/h2>\n

At\u00e9 recentemente, a pletora de estudos centrava-se em maximizar o \u00edndice terap\u00eautico de uma terapia de primeira linha. O foco estava em alcan\u00e7ar as mais altas taxas poss\u00edveis de liberta\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as e de sobreviv\u00eancia global. A op\u00e7\u00e3o de tomografia computorizada sequencial PET (PET) abre novas possibilidades. Os resultados PET t\u00eam n\u00e3o s\u00f3 um progn\u00f3stico, mas tamb\u00e9m, cada vez mais, um valor preditivo. Com o PET provis\u00f3rio, a dose citost\u00e1tica total pode ser potencialmente reduzida e a radioterapia parcialmente omitida. O que \u00e9 bastante novo \u00e9 que isto \u00e9 feito em parte \u00e0 custa de uma menor efici\u00eancia da terapia inicial. Se a terapia inicial falhar, o efeito da terapia intensiva de salvamento \u00e9 confiado.<\/p>\n

Qual \u00e9 a opini\u00e3o dos pacientes? Um colega afectado h\u00e1 50 anos escreveu: “Penso que a maioria das pessoas escolher\u00e1 uma maior certeza de cura em vez da incerteza dos efeitos futuros. Se viverem o tempo suficiente para terem sequelas, ainda pode parecer a escolha certa” [1]. Esta declara\u00e7\u00e3o corresponde \u00e0 realidade de hoje? N\u00e3o \u00e9 bem assim: cada vez mais pacientes com fases iniciais de tumores de c\u00e9lulas germinativas est\u00e3o agora a optar por uma abordagem de “esperar e observar”. Estes pacientes aceitam um risco e, no pior dos casos, aceitam quimioterapia mais intensiva. O m\u00e9dico e o paciente devem estar absolutamente convencidos de que a sobreviv\u00eancia global \u00e9 id\u00eantica a ambas as estrat\u00e9gias terap\u00eauticas.<\/p>\n

A seguinte discuss\u00e3o das op\u00e7\u00f5es de tratamento para o linfoma cl\u00e1ssico de Hodgkin \u00e9 dedicada a tr\u00eas grupos de doentes: Pacientes de baixo risco, pacientes de risco interm\u00e9dio e pacientes com doen\u00e7a avan\u00e7ada. O tratamento do linfoma n\u00e3o cl\u00e1ssico, CD20-positivo, linfocitopredominante de Hodgkin segue o tratamento do linfoma cl\u00e1ssico de Hodgkin, especialmente nas fases avan\u00e7adas. Os 10-20 pacientes que recebem este diagn\u00f3stico todos os anos na Su\u00ed\u00e7a devem ser apresentados em confer\u00eancias regionais sobre tumores.<\/p>\n

Linfoma de baixo risco de Hodgkin<\/h2>\n

Para a prepara\u00e7\u00e3o do linfoma de Hodgkin, \u00e9 necess\u00e1rio um PET mas n\u00e3o um exame de medula \u00f3ssea de acordo com o Sistema Ann Arbor 2014 revisto [2]. As fases baixas devem ter baixa sedimenta\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea, nenhum volume (ver sec\u00e7\u00e3o sobre risco interm\u00e9dio para defini\u00e7\u00e3o), um m\u00e1ximo de duas esta\u00e7\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos e nenhuma les\u00e3o extranodal (E), de acordo com as directrizes do Grupo Alem\u00e3o de Estudo Hodgkin (GHSG) utilizadas na Su\u00ed\u00e7a. A terapia padr\u00e3o actual foi estabelecida no estudo HD10 [3]. Com dois ciclos de ABVD e 20 Gy de radia\u00e7\u00e3o, ap\u00f3s um per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de cinco anos, mais de 90% dos pacientes est\u00e3o livres de doen\u00e7as e mais de 95% sobrevivem. A toxicidade a longo prazo deste regime ainda n\u00e3o \u00e9 conhecida. Em estudos pedi\u00e1tricos, 20 Gy tamb\u00e9m mostram toxicidade.<\/p>\n

A terapia prim\u00e1ria isenta de radioterapia com doses maioritariamente aumentadas de quimioterapia tem sido testada h\u00e1 j\u00e1 algum tempo. O exame PET parece trazer um avan\u00e7o aqui. O estudo H10 do EORTC\/Lysa e o estudo RAPID dos brit\u00e2nicos [4] mostram a mesma imagem. Se um PET for ABVD negativo ap\u00f3s alguns ciclos, a radia\u00e7\u00e3o pode ser omitida. No ensaio RAPID, a sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o ap\u00f3s tr\u00eas anos foi de 95% no grupo de radioterapia e 92% no grupo s\u00f3 de quimioterapia. O ensaio H10 foi interrompido cedo ap\u00f3s um ano de observa\u00e7\u00e3o devido a uma diferen\u00e7a PFS de 97,3% vs. 94,7%. Em ambos os estudos, no entanto, n\u00e3o houve absolutamente nenhuma diferen\u00e7a na sobreviv\u00eancia. No estudo RAPID, 25% dos pacientes eram PET positivos. Receberam radioterapia local e 88% estavam livres de doen\u00e7as ap\u00f3s cinco anos.<\/p>\n

Deve ser oferecida aos pacientes esta terapia guiada por PET para o linfoma de baixo risco de Hodgkin hoje em dia? O tempo de observa\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 demasiado curto? Quantos ciclos de quimioterapia s\u00e3o necess\u00e1rios? Quatro, como sugerido pelo Grupo de Vancouver ou pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN)? Tr\u00eas como no estudo RAPID? Dois como no estudo HD16 recentemente conclu\u00eddo (Fig. 1) <\/strong>do Grupo de Estudo Hodgkin Alem\u00e3o (GHSG)? O HD16 inclu\u00eda mais de 1000 pacientes e n\u00e3o foi parado prematuramente. Portanto, o conceito de dois ciclos n\u00e3o pode estar muito longe dos limites. O facto \u00e9 que actualmente na Am\u00e9rica do Norte apenas metade dos pacientes de baixo risco de Hodgkin recebem radioterapia!<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

O que significa PET-positivo em PET provis\u00f3rio?<\/h2>\n

A avalia\u00e7\u00e3o de um PET provis\u00f3rio deve ser feita de acordo com a escala de 5 pontos da pontua\u00e7\u00e3o de Deauville. Os pontos 1 e 2 s\u00e3o normalmente considerados remiss\u00e3o completa. No Hodgkin’s, segundo Barrington, isto \u00e9 independente da remiss\u00e3o morfol\u00f3gica [5]. As pontua\u00e7\u00f5es de Deauville de 4 e 5 s\u00e3o consideradas insuficientes para a remiss\u00e3o. Cada nova les\u00e3o \u00e9 considerada uma progress\u00e3o at\u00e9 prova em contr\u00e1rio. As rebiopsias s\u00e3o frequentemente necess\u00e1rias. Uma pontua\u00e7\u00e3o de 3 \u00e9 tratada de forma diferente. Nos estudos RAPID e H10, uma pontua\u00e7\u00e3o de 3 foi considerada PET-positivo; no estudo RATHL mencionado mais tarde, os pacientes com um Deauville 3 foram considerados PET-negativo.<\/p>\n

Linfoma de Hodgkin de risco interm\u00e9dio<\/h2>\n

Um risco interm\u00e9dio \u00e9 definido de forma ligeiramente diferente. Basicamente, trata-se de pacientes com doen\u00e7a locoregionalmente avan\u00e7ada, mas ainda confinados a um lado do diafragma. Um volume \u00e9 comum e \u00e9 relatado como >10 cm ou superior a um ter\u00e7o do di\u00e2metro transtor\u00e1cico, de acordo com os crit\u00e9rios revistos de Ann Arbor. Para isso j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria uma radiografia de t\u00f3rax convencional. Estes crit\u00e9rios est\u00e3o em contraste com a defini\u00e7\u00e3o de um volume no estudo HD17 do SAKK\/GHSG (Fig. 2)<\/strong>. Um volume \u00e9 aqui definido como >5 cm na TC, um volume mediastinal como mais de um ter\u00e7o do di\u00e2metro do t\u00f3rax medido numa radiografia de t\u00f3rax convencional.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

O estudo HD17 est\u00e1 a ser realizado com doentes em fase interm\u00e9dia (AA fase I, II com volume, alta subsid\u00eancia, envolvimento extranodal, tr\u00eas ou mais esta\u00e7\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos). Est\u00e1 a ser testado se a radioterapia pode ser omitida no caso de PET negativo e se o campo de radia\u00e7\u00e3o pode ser reduzido nos pacientes com PET positivo. O regime 2+2 (2 ABVD+2 escBEACOPP) de acordo com o estudo HD14 do GHSG \u00e9 utilizado como quimioterapia de base. A utiliza\u00e7\u00e3o do regime escBEACOPP neste contexto \u00e9 controversa. No entanto, a fertilidade e os tumores secund\u00e1rios s\u00e3o suscept\u00edveis de ser menos problem\u00e1ticos em compara\u00e7\u00e3o com seis ciclos. No ensaio EORTC H10, pacientes em fase interm\u00e9dia – 40% com volume mediastinal – foram programados para PET ap\u00f3s dois ciclos de ABVD. Os pacientes PET-negativos receberam quatro ciclos adicionais de ABVD, os pacientes PET-positivos receberam escBEACOPP duas vezes e radia\u00e7\u00e3o. O estudo foi terminado prematuramente devido a crit\u00e9rios pr\u00e9-definidos. Resultados s\u00f3lidos s\u00f3 podem ser esperados em 2016\/17.<\/p>\n

Linfoma de Hodgkin avan\u00e7ado<\/h2>\n

As Fases III e IV da AA s\u00e3o geralmente consideradas avan\u00e7adas. O GHSG tamb\u00e9m inclui aqui fases IIB com grandes mediastino ou les\u00f5es E. A controv\u00e9rsia ABVD\/escBEACOPP tem sido discutida longamente noutros locais. Todos os ensaios aleatorizados mostraram uma sobreviv\u00eancia significativamente melhor sem doen\u00e7as, e o ensaio HD15 \u00e9 sem d\u00favida o melhor resultado de tratamento alguma vez publicado no linfoma avan\u00e7ado de Hodgkin [6]. Contudo, as provas do benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia do escBEACOPP sobre o ABVD s\u00f3 foram mostradas indirectamente no ensaio HD9 ou num modelo matem\u00e1tico, numa an\u00e1lise Cochrane.<\/p>\n

Com o PET sequencial, esta discuss\u00e3o est\u00e1 a tornar-se cada vez mais obsoleta. Os resultados iniciais do ensaio HD15 estabeleceram a radioterapia guiada por PET com uma tomografia PET no final da quimioterapia. No total, apenas 10% de todos os pacientes foram ainda irradiados. Os resultados do estudo brit\u00e2nico RATHL foram mostrados no 13\u00ba Congresso do ICML em Lugano 2015. Pela primeira vez, est\u00e3o dispon\u00edveis dados provis\u00f3rios significativos de PET de um grande ensaio de fase III. Um PET negativo ap\u00f3s dois ciclos de ABVD permite a omiss\u00e3o de bleomicina para os quatro ciclos seguintes com redu\u00e7\u00e3o significativa da toxicidade da bleomicina. \u00c9 discut\u00edvel se uma sobreviv\u00eancia livre de doen\u00e7as de 84% ap\u00f3s tr\u00eas anos com negatividade PET \u00e9 uma boa refer\u00eancia. Mesmo com uma PET negativa, quase um em cada seis pacientes teve de se submeter a uma segunda terapia. No estudo HD15, que n\u00e3o foi orientado por PET em rela\u00e7\u00e3o ao BEACOPP, apenas um em cada dez pacientes tinha recebido uma segunda terapia ap\u00f3s cinco anos de observa\u00e7\u00e3o. V\u00e1rios grupos de investiga\u00e7\u00e3o est\u00e3o a estudar a escalada terap\u00eautica da ABVD para o escBEACOPP em doentes com PET provis\u00f3rio positivo. Estes dados ainda n\u00e3o est\u00e3o maduros.<\/p>\n

No tratamento do linfoma de Hodgkin avan\u00e7ado, encontramo-nos actualmente num dilema na Su\u00ed\u00e7a. O HD18 est\u00e1 fechado. O novo estudo Hodgkin (HD21) com implementa\u00e7\u00e3o do brentuximab vedotin est\u00e1 \u00e0 espera at\u00e9 2016. O conceito de Viviani de realizar geralmente terapia baseada em ABVD e tratar todos os “fracassos” com uma terapia de salvamento em altas doses, se poss\u00edvel, soa tentador [7]. Isto significaria que pelo menos 20% dos doentes teriam de receber quimioterapia de alta dose no prazo de cinco anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico. Na realidade, nestes casos, um ter\u00e7o dos doentes decide contra a quimioterapia de alta dose e o facto \u00e9 que a quimioterapia de alta dose \u00e9 curativa em apenas metade dos casos. Muita esperan\u00e7a reside em novas subst\u00e2ncias tais como brentuximab vedotin, nivolumab, etc. Aqui ainda \u00e9 necess\u00e1ria muita paci\u00eancia.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Em resumo, todas as evid\u00eancias sugerem que cerca de 80% dos pacientes de Hodgkin ir\u00e3o experimentar uma toxicidade significativamente menor com terapia baseada principalmente em ABVD e PET-guia em compara\u00e7\u00e3o com os padr\u00f5es actuais. Os restantes 20% necessitar\u00e3o de terapias mais intensivas. Os pacientes e cl\u00ednicos s\u00f3 aceitar\u00e3o tal conceito se a sobreviv\u00eancia for maximizada.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Bispo G: Terapia PET-Directada para Linfoma de Hodgkin (correspond\u00eancia). Novo Engl J Med 2015; 373: 392.<\/li>\n
  2. Cheson BD, et al: Recomenda\u00e7\u00f5es para avalia\u00e7\u00e3o inicial, encena\u00e7\u00e3o, e avalia\u00e7\u00e3o da resposta do linfoma Hodgkin e n\u00e3o Hodgkin: A Classifica\u00e7\u00e3o de Lugano. J Clin Oncol 2014; 32: 3059-3067.<\/li>\n
  3. Engert A, et al: Redu\u00e7\u00e3o da intensidade do tratamento em doentes com linfoma de Hodgkin em fase inicial. N Engl J Med 2010; 363: 640-652.<\/li>\n
  4. Radford J, et al: Resultados de um ensaio de terapia orientada por PET para o linfoma de Hodgkin em fase inicial. N Engl J Med 2015; 372: 1598-1607.<\/li>\n
  5. Barrington SF, et al: Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: Consensus of the international conference on malignant lymphomas imaging working group. J Clin Oncol 2014; 32: 3048-3058.<\/li>\n
  6. Engert A, et al: quimioterapia de intensidade reduzida e radioterapia guiada por PET em doentes com linfoma de Hodgkin em fase avan\u00e7ada (ensaio HD15): um ensaio aleat\u00f3rio, aberto, fase 3 de n\u00e3o-inferioridade.Lancet 2012; 379: 1791-1799.<\/li>\n
  7. Viviani S, et al: ABVD versus BEACOPP para o linfoma de Hodgkin quando est\u00e1 planeada uma dose elevada de salvamento. Engl J Med 2011; 365: 203-212.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2015; 14(5): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A op\u00e7\u00e3o de tomografia computorizada sequencial PET (PET) abre novas possibilidades no tratamento do linfoma de Hodgkin. A terapia padr\u00e3o actual para pacientes de baixo risco consiste em dois ciclos…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":53133,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"De RAPID para RATHL ","footnotes":""},"category":[11524,11365,11379,11551],"tags":[34656,12811,44544,23552,44536,34204,23236,44523,44531,44541,44547],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342545","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-abvd-pt-pt","tag-brentuximab-pt-pt","tag-irradiacao-gy","tag-nivolumab-pt-pt","tag-opcoes-de-tratamento-linfoma-de-hodgkin","tag-pet-pt-pt","tag-radioterapia-pt-pt-2","tag-rapid-pt-pt","tag-rathl-pt-pt","tag-tomografias-computorizadas-pet","tag-vedotin-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-02 12:20:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342561,"slug":"opciones-de-tratamiento-actuales-para-el-linfoma-de-hodgkin","post_title":"Opciones de tratamiento actuales para el linfoma de Hodgkin","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-de-tratamiento-actuales-para-el-linfoma-de-hodgkin\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342545","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342545"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342545\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/53133"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342545"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342545"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342545"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342545"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}