{"id":342588,"date":"2015-10-19T02:00:00","date_gmt":"2015-10-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/resultados-muito-discutidos-sobre-enfarte-do-miocardio-e-pacemakers\/"},"modified":"2015-10-19T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-19T00:00:00","slug":"resultados-muito-discutidos-sobre-enfarte-do-miocardio-e-pacemakers","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/resultados-muito-discutidos-sobre-enfarte-do-miocardio-e-pacemakers\/","title":{"rendered":"Resultados muito discutidos sobre enfarte do mioc\u00e1rdio e pacemakers"},"content":{"rendered":"

Uma vez mais este ano, muitos eventos emocionantes tiveram lugar no Congresso do CES em Londres. Como sempre, as sess\u00f5es da linha directa com resultados de estudo de ponta e relevantes para a pr\u00e1tica atra\u00edram muita aten\u00e7\u00e3o e discuss\u00e3o. Neste momento, alguns resultados devem ser destacados.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Os doentes com enfarte do mioc\u00e1rdio por eleva\u00e7\u00e3o de ST (STEMI) sofrem de alguns danos n\u00e3o s\u00f3 da pr\u00f3pria isquemia, mas tamb\u00e9m da reabertura da art\u00e9ria. Faltam ainda terapias espec\u00edficas nesta \u00e1rea. A ciclosporina A ajuda a prevenir danos da reperfus\u00e3o mioc\u00e1rdica ou a proteger o mioc\u00e1rdio durante o enfarte agudo?<\/p>\n

No ensaio CIRCUS fase III, a quest\u00e3o foi examinada utilizando dados de 791 pacientes com STEMI aguda (anterior) e oclus\u00e3o completa da art\u00e9ria afectada. Os participantes receberam ou uma injec\u00e7\u00e3o em bolus do medicamento na dose de 2,5 mg\/kg pb ou placebo nas doze horas seguintes ao in\u00edcio dos sintomas imediatamente antes da interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea (ICP).<\/p>\n

Com base num pequeno ensaio de fase II, que tinha mostrado que a ciclosporina pode reduzir o tamanho do enfarte e a les\u00e3o de reperfus\u00e3o no enfarte agudo do mioc\u00e1rdio, esperavam-se de facto resultados positivos. Surpreendentemente, por\u00e9m, nenhum benef\u00edcio cl\u00ednico foi demonstrado no CIRCUS. Mortalidade por todas as causas, agravamento da insufici\u00eancia card\u00edaca durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o inicial ou readmiss\u00e3o devido a insufici\u00eancia card\u00edaca, e remodela\u00e7\u00e3o ventricular esquerda (aumento de \u226515% no volume diast\u00f3lico final do ventr\u00edculo esquerdo) no prazo de um ano formaram o ponto final prim\u00e1rio combinado. Os dados de 395 pacientes do grupo ciclosporina e 396 do grupo placebo eram avali\u00e1veis: a taxa era de 59% no primeiro bra\u00e7o e 58,1% no segundo (OR 1,04; 95% CI 0,78-1,39, n.s.). Outros par\u00e2metros cl\u00ednicos como a ocorr\u00eancia de novos infartos, angina inst\u00e1vel ou AVC tamb\u00e9m n\u00e3o mostraram qualquer melhoria com a administra\u00e7\u00e3o de ciclosporina, nem os componentes individuais do ponto final prim\u00e1rio.<\/p>\n

Embora o estudo tenha produzido resultados negativos, os autores sublinharam que a les\u00e3o por reperfus\u00e3o deve continuar a ser objecto de aten\u00e7\u00e3o em qualquer caso. Finalmente, apesar dos melhores cuidados m\u00e9dicos poss\u00edveis, um em cada quatro pacientes de ataque card\u00edaco morreu no espa\u00e7o de um ano ou sofreu de insufici\u00eancia card\u00edaca grave como resultado. O estudo tamb\u00e9m foi publicado no New England Journal of Medicine [1].<\/p>\n

Mini-pacemakers: qual \u00e9 o ponto da situa\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n

O estudo observacional LEADLESS II incluiu mais de 500 pacientes implantados com pacemakers VVIR sem chumbo – neste caso Nanostim\u2122 – no ventr\u00edculo direito. Os resultados foram apresentados no congresso e publicados no New England Journal of Medicine [2]. Esta \u00e9 a maior popula\u00e7\u00e3o de pacientes com um sistema deste tipo estudado at\u00e9 \u00e0 data.<\/p>\n

Apesar dos grandes avan\u00e7os na tecnologia do pacemaker, cerca de um em cada dez pacientes ainda hoje experimenta efeitos secund\u00e1rios e complica\u00e7\u00f5es. Estes est\u00e3o principalmente relacionados com os el\u00e9ctrodos ou sondas transvenosas, a bolsa subcut\u00e2nea do pacemaker ou o gerador de impulsos. Os el\u00e9ctrodos podem partir-se com o tempo porque est\u00e3o expostos a m\u00faltiplas for\u00e7as mec\u00e2nicas. Tamb\u00e9m s\u00e3o poss\u00edveis perfura\u00e7\u00f5es e infec\u00e7\u00f5es por el\u00e9ctrodos ou bolsas. As vantagens do novo sistema s\u00e3o assim \u00f3bvias: \u00e9 implantado atrav\u00e9s da veia inguinal de uma forma minimamente invasiva utilizando o conjunto de introdutor mais pequeno dispon\u00edvel para sistemas sem el\u00e9ctrodos (cateter introdutor e bainha introdutora 18-F). O dispositivo \u00e9 completamente auto-sustent\u00e1vel, mede pouco menos de 4 cm de comprimento e tem um di\u00e2metro de aproximadamente 6 mm.<\/p>\n

Depois de o ambiente ter sido quase euf\u00f3rico no in\u00edcio, tendo em conta a tecnologia inovadora, houve recentemente mais manchetes negativas sobre complica\u00e7\u00f5es graves durante a implanta\u00e7\u00e3o e mortes, raz\u00e3o pela qual o fabricante tinha parado um estudo p\u00f3s-comercializa\u00e7\u00e3o (o sistema j\u00e1 est\u00e1 aprovado na Europa, mas ainda n\u00e3o nos EUA na altura do congresso). Tendo em conta esta posi\u00e7\u00e3o inicial, os dados agora apresentados t\u00eam sido aguardados com expectativa.<\/p>\n

Efic\u00e1cia a 90%, seguran\u00e7a a 93,3%<\/h2>\n

Uma primeira coorte de 300 pacientes com pacemakers implantados foi seguida durante seis meses. Os resultados deste grupo j\u00e1 est\u00e3o dispon\u00edveis, mas o estudo ainda n\u00e3o est\u00e1 conclu\u00eddo. Um total de 526 pacientes participaram no estudo – a implanta\u00e7\u00e3o foi bem sucedida em 504, ou 95,8%. O par\u00e2metro de efic\u00e1cia prim\u00e1ria (estimula\u00e7\u00e3o e detec\u00e7\u00e3o terap\u00eautica aceit\u00e1vel) foi alcan\u00e7ado por 270 de 300 pacientes, ou seja, 90%. De acordo com os autores, os limiares m\u00e9dios de estimula\u00e7\u00e3o e os valores de detec\u00e7\u00e3o nesta altura eram compar\u00e1veis aos el\u00e9ctrodos transvenais convencionais. O principal par\u00e2metro de seguran\u00e7a, definido como a aus\u00eancia de eventos adversos graves associados a dispositivos, foi atingido por 280 de 300, ou 93,3%. Em contrapartida, isto significa: 6,7% dos pacientes sofreram uma reac\u00e7\u00e3o adversa grave associada a um dispositivo no prazo de seis meses:<\/p>\n

    \n
  • Perfura\u00e7\u00e3o card\u00edaca: 1,3%<\/li>\n
  • Desloca\u00e7\u00e3o do dispositivo com posterior remo\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria: 1,7%.<\/li>\n
  • Aumento dos limiares de estimula\u00e7\u00e3o que exigiam a remo\u00e7\u00e3o do dispositivo antigo e reimplanta\u00e7\u00e3o: 1,3%.<\/li>\n
  • Complica\u00e7\u00f5es vasculares: 1,3%.<\/li>\n<\/ul>\n

    A taxa de perfura\u00e7\u00e3o card\u00edaca, uma das complica\u00e7\u00f5es recentemente discutidas, foi de 1,5% em toda a coorte e, portanto, segundo os autores, compar\u00e1vel \u00e0 taxa com el\u00e9ctrodos transvenosos. As perfura\u00e7\u00f5es est\u00e3o provavelmente principalmente relacionadas com o di\u00e2metro da unidade.<\/p>\n

    Uma compara\u00e7\u00e3o directa com pacemakers convencionais n\u00e3o \u00e9 obviamente poss\u00edvel devido \u00e0 concep\u00e7\u00e3o do estudo. Contudo, uma vez que o ensaio cumpriu os seus objectivos de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a e estes foram aprovados pela FDA, os dados do LEADLESS II devem ser considerados positivos. N\u00e3o houve mortes associadas a dispositivos em toda a coorte, mas houve duas presum\u00edveis mortes associadas a procedimentos (0,4%). Com o aumento da experi\u00eancia e forma\u00e7\u00e3o orientada do m\u00e9dico que realiza a implanta\u00e7\u00e3o, as taxas de efeitos secund\u00e1rios poder\u00e3o melhorar significativamente no futuro, suspeitam os investigadores.<\/p>\n

    Globalmente, o per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de seis meses \u00e9 ainda curto e faltam actualmente dados sobre efic\u00e1cia e seguran\u00e7a a longo prazo. Sete pacientes da coorte total (excluindo aqueles com luxa\u00e7\u00e3o) necessitaram da remo\u00e7\u00e3o do dispositivo num prazo m\u00e9dio de 160 dias, sem complica\u00e7\u00f5es. A quest\u00e3o permanece em aberto se a recuperabilidade ainda \u00e9 dada ap\u00f3s um per\u00edodo de tempo mais longo (isto \u00e9, ap\u00f3s mais de um ano), afinal, os autores estimaram a dura\u00e7\u00e3o da bateria em 15 anos. Al\u00e9m disso, subsistem quest\u00f5es sobre a popula\u00e7\u00e3o alvo. O dispositivo s\u00f3 foi utilizado para pacientes que precisavam de um pacemaker ventricular de c\u00e2mara \u00fanica. Este grupo \u00e9 uma minoria em compara\u00e7\u00e3o com o grupo alvo total do pacemaker.<\/p>\n

    Do PARADIGM ao PARAMETER<\/h2>\n

    Ap\u00f3s o ensaio PARADIGM ter atra\u00eddo muita aten\u00e7\u00e3o no congresso ESC do ano passado, os resultados do PARAMETER, um ensaio aleat\u00f3rio da efic\u00e1cia do sacubitril\/valsartan (LCZ696) em pessoas com hipertens\u00e3o (tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica \u2265150 mmHg e amplitude de press\u00e3o de pulso superior a \u226560 mmHg) com 68 anos em m\u00e9dia, estavam agora dispon\u00edveis. Ap\u00f3s um per\u00edodo de washout, os 454 doentes receberam valsartan\/sacubitril numa dose de 400 mg\/d ou olmesartan 40 mg\/d. O ponto final prim\u00e1rio do estudo foi atingido:<\/p>\n

      \n
    • Ap\u00f3s doze semanas, a redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o a\u00f3rtica sist\u00f3lica central foi de 12,6 (LCZ696) resp. 8.9 mmHg (olmesartan). Esta diferen\u00e7a foi significativa (p=0,01).<\/li>\n
    • A press\u00e3o de pulso central na aorta foi tamb\u00e9m significativamente mais reduzida com LCZ696 (6,4 vs. 4,0 mmHg, p=0,012).<\/li>\n
    • Em contraste, n\u00e3o houve diferen\u00e7as decisivas no perfil de efeito secund\u00e1rio das duas subst\u00e2ncias.<\/li>\n
    • Ap\u00f3s 52 semanas, a diferen\u00e7a significativa na efic\u00e1cia desapareceu – isto porque as terapias adicionais tinham sido aprovadas e um n\u00famero significativamente maior de doentes do grupo olmesartan tinha tomado anti-hipertensivos adicionais a partir da semana 12. Especificamente, 47% no bra\u00e7o olmesartan e 32% no bra\u00e7o LCZ696 precisavam de medicamentos adicionais para controlar eficazmente a sua press\u00e3o sangu\u00ednea.<\/li>\n<\/ul>\n

      O LCZ696 tamb\u00e9m reduziu significativamente mais a tens\u00e3o arterial ambulatorial 24 horas, principalmente devido a valores mais baixos durante a noite. Isto \u00e9 de grande interesse porque a hipertens\u00e3o nocturna \u00e9 um importante factor de risco cardiovascular. Resta saber com que for\u00e7a o fabricante ir\u00e1 empurrar o medicamento na indica\u00e7\u00e3o “tens\u00e3o arterial elevada”. Em qualquer caso, a prova indirecta de que a LCZ696 actua contra o endurecimento dos vasos sangu\u00edneos centrais \u00e9 significativa. De acordo com os autores, est\u00e3o previstos estudos que ir\u00e3o novamente medir e provar directamente o efeito da LCZ696 na distensibilidade arterial por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica.<\/p>\n

      Havia mais alguma coisa?<\/h2>\n

      Finalmente, mais tr\u00eas resultados de estudos que causaram discuss\u00e3o no congresso.<\/p>\n

      TECOS:<\/strong> No ensaio SAVOR-TIMI-53, houve significativamente mais admiss\u00f5es por insufici\u00eancia card\u00edaca com saxagliptina. No estudo TECOS de 14 671 diab\u00e9ticos do tipo 2 com doen\u00e7a cardiovascular, a sitagliptin n\u00e3o demonstrou ser inferior ao controlo a este respeito. No subgrupo de aproximadamente 2600 pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca pr\u00e9-existente, foi registada uma taxa de hospitaliza\u00e7\u00e3o de 7,4 vs. 7,0% (controlo) durante um per\u00edodo de tr\u00eas anos. Os autores concluem que \u00e9 portanto seguro utilizar sitagliptin sem receio de agravar a insufici\u00eancia card\u00edaca ou de aumentar o risco.<\/p>\n

      AEGAN: <\/strong>Em que medida pode um programa educativo de acompanhamento melhorar adicionalmente a ader\u00eancia sob apixaban? Segundo o estudo da AEGAN, no qual participaram 1162 pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar, n\u00e3o se pode conseguir um aumento significativo da ades\u00e3o atrav\u00e9s de brochuras adicionais, lembretes e uma “cl\u00ednica virtual” (medida electronicamente atrav\u00e9s do acesso ao pacote). Contudo, a ader\u00eancia ap\u00f3s seis meses j\u00e1 era muito elevada sem forma\u00e7\u00e3o adicional e, portanto, havia pouco espa\u00e7o para melhorias. Especificamente, as taxas foram de 88,5% (controlo) contra 88,3% (forma\u00e7\u00e3o). No entanto, os peritos assinalaram a necessidade de um per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o mais longo, uma vez que os pacientes seguiriam sempre um regime mais obedientemente no in\u00edcio de uma terapia do que mais tarde.<\/p>\n

      SCOT:<\/strong> O estudo SCOT, que se baseia numa iniciativa da EMA, comparou o risco cardiovascular prim\u00e1rio e gastrointestinal secund\u00e1rio dos AINEs com o celecoxib em 7297 pacientes com osteoartrite ou artrite reumat\u00f3ide (sem doen\u00e7a cardiovascular subjacente e com uma m\u00e9dia de 69 anos de idade). Na an\u00e1lise principal ao longo de uma m\u00e9dia de cerca de tr\u00eas anos, n\u00e3o houve diferen\u00e7as significativas entre o bra\u00e7o da NSAID, onde foram tomados principalmente diclofenaco e ibuprofeno, e o bra\u00e7o celecoxib. O principal desfecho foi a morte cardiovascular ou hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a enfarte do mioc\u00e1rdio ou acidente vascular cerebral. As taxas de eventos foram de cerca de 1%. O desfecho secund\u00e1rio foi a morte ou hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a hemorragia gastrointestinal superior relacionada com \u00falceras. Tamb\u00e9m aqui n\u00e3o houve diferen\u00e7a e o n\u00famero de casos foi muito baixo. As taxas de mortalidade por todas as causas tamb\u00e9m n\u00e3o foram diferentes. No caso de eventos gastrointestinais graves diagnosticados pelo m\u00e9dico, houve uma vantagem significativa para o celecoxib, mas o n\u00famero de casos foi novamente muito baixo (como em todo o estudo) – as taxas de eventos surpreendentemente baixas s\u00e3o tamb\u00e9m um dos pontos de cr\u00edtica do estudo. Globalmente, os autores avaliam o perfil de risco-benef\u00edcio das subst\u00e2ncias como positivo.<\/p>\n

      Fonte: Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES) 2015, 29 de Agosto – 2 de Setembro de 2015, Londres<\/em><\/p>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Cung TT, et al: Cyclosporine antes da ICP em Pacientes com Infarto Agudo do Mioc\u00e1rdio. N Engl J Med 2015; 373: 1021-1031.<\/li>\n
      2. Reddy VY, et al: Implanta\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea de um marcapasso sem chumbo totalmente intracard\u00edaco. 30 de Agosto de 2015. DOI: 10.1056\/NEJMoa1507192.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nCARDIOVASC 2015; 14(5): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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