{"id":342590,"date":"2015-10-14T02:00:00","date_gmt":"2015-10-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-se-trata-a-ferida-classica\/"},"modified":"2015-10-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-14T00:00:00","slug":"como-se-trata-a-ferida-classica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/como-se-trata-a-ferida-classica\/","title":{"rendered":"Como se trata a ferida cl\u00e1ssica?"},"content":{"rendered":"

A UCV \u00e9 causada por sobrepress\u00e3o cr\u00f3nica no sistema venoso do membro inferior. O diagn\u00f3stico correcto \u00e9 feito atrav\u00e9s de uma hist\u00f3ria m\u00e9dica detalhada, exame cl\u00ednico e um exame ultra-sonogr\u00e1fico. A base do tratamento bem sucedido da \u00falcera \u00e9 a redu\u00e7\u00e3o da hipertens\u00e3o venosa ambulatorial atrav\u00e9s da terapia de compress\u00e3o. O tratamento local envolve o desbridamento regular da ferida, controlando a quantidade de exsudado, baixando a carga bacteriana e criando um clima ideal para a cicatriza\u00e7\u00e3o (tratamento de feridas h\u00famidas, escolhendo pensos apropriados adaptados \u00e0 fase de cicatriza\u00e7\u00e3o). Se a cura n\u00e3o for bem sucedida e o diagn\u00f3stico correcto for verificado, uma abordagem cir\u00fargica com extensa excis\u00e3o de desbridamento\/ulcer e, se necess\u00e1rio, o tratamento simult\u00e2neo da flebopatologia subjacente pode ser \u00fatil como estrat\u00e9gia avan\u00e7ada. Ap\u00f3s a cura da UCV, a correc\u00e7\u00e3o da flebopatologia no sentido da profilaxia de recorr\u00eancia deve ser orientada para cada caso, respectivamente. Estabelecer uma terapia de compress\u00e3o permanente e prestar a maior aten\u00e7\u00e3o aos cuidados com a pele.<\/strong><\/p>\n

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Entre os diagn\u00f3sticos diferenciais em doentes com \u00falceras de perna, a \u00falcera venosa de perna (UCV) \u00e9 o diagn\u00f3stico mais comum. Segundo a literatura, cerca de 50-70% dos doentes com \u00falceras de perna sofrem de insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica causal (IVC) [1]. A preval\u00eancia para IVC avan\u00e7ada com UCV na popula\u00e7\u00e3o \u00e9 de cerca de 1-1,5%.<\/p>\n

Surgimento da UCV<\/h2>\n

O desenvolvimento da insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica baseia-se na patologia do sistema venoso superficial e\/ou profundo. Enquanto o refluxo no sistema venoso superficial (no sentido mais estreito da varicoses) s\u00f3 lentamente leva ao desenvolvimento de IVC de grau superior (CEAP 4-6, Tab. 1)<\/strong>, perturba\u00e7\u00f5es funcionais e geralmente secund\u00e1rias no sistema venoso profundo (s\u00edndrome p\u00f3s-tromb\u00f3tica) levam \u00e0 manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica da IVC muito mais rapidamente [2]. N\u00e3o \u00e9 claro se o refluxo ou obstru\u00e7\u00e3o \u00e9 mais conducente ao desenvolvimento da IVC. Ambas as condi\u00e7\u00f5es, refluxo e obstru\u00e7\u00e3o, s\u00e3o respons\u00e1veis pela hipertens\u00e3o venosa. Neste contexto, fala-se tamb\u00e9m de hipertens\u00e3o venosa ambulatorial e significa que a press\u00e3o venosa n\u00e3o diminui mesmo em movimento, ou seja, os v\u00e1rios mecanismos que servem para devolver o sangue venoso e assim baixar a press\u00e3o nas veias s\u00e3o reduzidos ou j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o eficazes (bomba muscular da panturrilha, compress\u00e3o do plexo plantar, fen\u00f3menos respirat\u00f3rios e de aspira\u00e7\u00e3o card\u00edaca, etc.) [3]. A fuga de fluidos e prote\u00ednas dos capilares, processos inflamat\u00f3rios complexos e a correspondente acumula\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias espec\u00edficas (macr\u00f3fagos e mon\u00f3citos) resultam numa ruptura da pele fisiol\u00f3gica e no fornecimento subcut\u00e2neo de nutrientes e oxig\u00e9nio [4].<\/p>\n

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Cl\u00ednica<\/h2>\n

A UCV varia na dor dependendo da sua localiza\u00e7\u00e3o e n\u00e3o \u00e9 raramente causada por um arranh\u00e3o inicial da pele. A hipertens\u00e3o ambulatorial, acompanhada pelas altera\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas descritas acima, leva a comich\u00e3o, que os doentes tentam aliviar com o arranh\u00e3o. Tipicamente, as \u00falceras encontram-se na chamada zona de polainas, ou seja, proximais ao plano maleolar, um pouco aglomeradas medialmente. O tegumento mostra os sinais t\u00edpicos de congest\u00e3o venosa de longa data com \u00e1reas de cor ocre (“purpura dermite jaune d’ocre”) e \u00e1reas esbranqui\u00e7adas e esclerosadas (“atrophie blanche”) (Fig. 1)<\/strong>.
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As les\u00f5es, que s\u00e3o apenas pequenas no in\u00edcio, podem tornar-se maiores muito rapidamente. Numerosos rem\u00e9dios caseiros t\u00eam um efeito desfavor\u00e1vel sobre o curso da doen\u00e7a. Extractos de plantas ou \u00e1lcool comprimem ainda mais a pele e a borda da ferida, intensificam os processos inflamat\u00f3rios e podem levar a reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas. A gravidade da inflama\u00e7\u00e3o \u00e9 clinicamente expressa pela quantidade de exsudado. \u00dalceras com uma elevada carga bacteriana tamb\u00e9m exalam mais fluido. Muitas vezes, a exsuda\u00e7\u00e3o severa \u00e9 mais decisiva para a perda de qualidade de vida do que o problema de dor local.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Uma vez que o desenvolvimento da insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica ocorre durante um longo per\u00edodo de tempo, existem normalmente indica\u00e7\u00f5es claras na hist\u00f3ria m\u00e9dica do paciente. O foco principal \u00e9 a quest\u00e3o de tromboses venosas anteriores e interven\u00e7\u00f5es anteriores no sistema venoso superficial como express\u00e3o de insufici\u00eancia venosa superficial. Em pacientes mais velhos, um evento tromb\u00f3tico no passado nem sempre \u00e9 lembrado ou passa despercebido sem diagn\u00f3stico e terapia apropriados. Se a hist\u00f3ria e o aparecimento cl\u00ednico da \u00falcera confirmarem a suspeita da UCV, \u00e9 realizada uma clarifica\u00e7\u00e3o flebol\u00f3gica adicional com o objectivo de equilibrar a patologia flebol\u00f3gica\/patofisiologia causal. O padr\u00e3o de ouro para o exame do sistema venoso \u00e9 a sonografia duplex com c\u00f3digo de cores (FKDS). a sonografia de compress\u00e3o. Embora o exame cw Doppler s\u00f3 por si permita a postula\u00e7\u00e3o da suspeita de doen\u00e7a venosa, n\u00e3o \u00e9 suficiente em termos de reprodutibilidade e exactid\u00e3o [5,6]. No caso de ulcera\u00e7\u00f5es presentes h\u00e1 anos, uma poss\u00edvel degenera\u00e7\u00e3o deve ser sempre considerada e biopticamente exclu\u00edda em conformidade.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Uma vez que a UCV \u00e9 causada por hipertens\u00e3o venosa ambulatorial, a abordagem terap\u00eautica causal prim\u00e1ria \u00e9 a de contrariar esta sobrepress\u00e3o venosa. Isto \u00e9 feito de forma conservadora atrav\u00e9s da prescri\u00e7\u00e3o de compress\u00e3o adequada. Quanta compress\u00e3o \u00e9 “adequada” \u00e9 sempre uma quest\u00e3o controversa. Actualmente, pelo menos uma meia de compress\u00e3o classe II (23-32 mmHg) deve ser usada, mas h\u00e1 uma tend\u00eancia para acreditar que as meias com uma press\u00e3o mais baixa tamb\u00e9m s\u00e3o eficazes. Deve ter-se em conta que, especialmente em pacientes mais idosos, deve ser exclu\u00edda uma restri\u00e7\u00e3o severa simult\u00e2nea do fluxo de sangue arterial (PAVK). Com pulsos palp\u00e1veis do p\u00e9 ou uma ABI de >0,8, a terapia de compress\u00e3o \u00e9 bem vi\u00e1vel.<\/p>\n

A op\u00e7\u00e3o de tratamento invasivo centra-se na correc\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da hipertens\u00e3o venosa. O tratamento do sistema venoso funcionalmente perturbado, no entanto, n\u00e3o contribui para uma cura mais r\u00e1pida da UCV, mas deve visar como profilaxia de recorr\u00eancia. As op\u00e7\u00f5es de tratamento para o sistema venoso superficial visam eliminar o circuito de recircula\u00e7\u00e3o (cirurgia cl\u00e1ssica, cirurgia endoluminal, escleroterapia). As op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas no sistema venoso profundo est\u00e3o menos estabelecidas e requerem uma indica\u00e7\u00e3o cuidadosa e rigorosa (reconstru\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas, transposi\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas).<\/p>\n

A terapia local baseia-se nas recomenda\u00e7\u00f5es abrangentes actuais para a gest\u00e3o de feridas cr\u00f3nicas. Ap\u00f3s a medi\u00e7\u00e3o e documenta\u00e7\u00e3o da ferida e do seu estado da forma mais padronizada poss\u00edvel, o tratamento local deve basear-se principalmente na coloniza\u00e7\u00e3o bacteriana e no grau de exsuda\u00e7\u00e3o. Em caso de suspeita cl\u00ednica de uma infec\u00e7\u00e3o local, os exames microbiol\u00f3gicos destinam-se a identificar os germes patog\u00e9nicos. Um teste de esfrega\u00e7o correctamente realizado pode levar a resultados utiliz\u00e1veis, mas \u00e9 inferior \u00e0 biopsia da ferida em termos de valor informativo [7].<\/p>\n

Em vez de antibi\u00f3ticos t\u00f3picos, s\u00e3o prefer\u00edveis os antiss\u00e9pticos locais e, em caso de ind\u00edcios de infec\u00e7\u00e3o, a terapia antibi\u00f3tica sist\u00e9mica. Na opini\u00e3o do autor, o uso emp\u00edrico de um antibi\u00f3tico de largo espectro provou ser eficaz em infec\u00e7\u00f5es clinicamente manifestas, mesmo sem detec\u00e7\u00e3o de agentes patog\u00e9nicos.<\/p>\n

Dependendo da avalia\u00e7\u00e3o da quantidade de exsudado, s\u00e3o aplicados curativos altamente absorventes ou \u00e9 introduzida humidade adicional na \u00e1rea da ferida se a situa\u00e7\u00e3o da ferida for demasiado seca. A quantidade de exsudado e a gest\u00e3o correcta do exsudado pode sempre ser inferida a partir do penso antigo e do grau de macera\u00e7\u00e3o na \u00e1rea da margem da ferida.<\/p>\n

O leito da ferida \u00e9 limpo e desbridado antes do curativo ser aplicado [8]. O penso deve ser aplicado de modo a que a borda da ferida esteja protegida da macera\u00e7\u00e3o e que o excesso de secre\u00e7\u00f5es da ferida possa ser recolhido no penso secund\u00e1rio [9]. Pensos n\u00e3o adesivos e perme\u00e1veis sob a forma de gazes gordurosas, pensos de silicone, etc. (os chamados espa\u00e7adores de feridas), bem como pensos de filme semi-oclusivos s\u00e3o adequados como pensos prim\u00e1rios. Se as visitas a feridas mostrarem que os curativos est\u00e3o demasiado molhados, a frequ\u00eancia das trocas de curativos e a capacidade de absor\u00e7\u00e3o deve ser aumentada ajustando o curativo secund\u00e1rio (Quadro 2)<\/strong>.
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Para assegurar que os curativos da ferida permanecem na posi\u00e7\u00e3o pretendida, pode ser utilizado um fino subestoque sob a meia de compress\u00e3o (Fig. 2) <\/strong>. Com o objectivo terap\u00eautico de “cura de \u00falceras”, uma meia de perna inferior (AD) \u00e9 normalmente suficiente. Na pr\u00e1tica, a terapia de compress\u00e3o com ligaduras de pequeno alongamento \u00e9 prefer\u00edvel \u00e0s meias em liga\u00e7\u00e3o com o tratamento de feridas locais no in\u00edcio, porque os pensos para feridas podem ser melhor fixados e a press\u00e3o\/sobrepadagem pode ser concebida individualmente. As ligaduras de pequeno alongamento criam uma press\u00e3o de trabalho elevada e, ao contr\u00e1rio do material el\u00e1stico, n\u00e3o exercem quase nenhuma press\u00e3o em repouso. Por conseguinte, \u00e9 importante que os pacientes com uma ligadura de compress\u00e3o de pequeno alongamento se desloquem o mais poss\u00edvel, a fim de desenvolverem plenamente o efeito de compress\u00e3o. Aplicar uma ligadura de compress\u00e3o correcta requer pr\u00e1tica e alguma experi\u00eancia (Fig. 3 e 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Objectivos terap\u00eauticos<\/h2>\n

O objectivo da terapia de compress\u00e3o \u00e9 reduzir o edema. Isto tamb\u00e9m reduz as reac\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias com o resultado de que a borda da ferida e o leito da ferida j\u00e1 experimentam um claro acalmamento nos primeiros dias. Este acalmamento manifesta-se numa diminui\u00e7\u00e3o da dor e numa redu\u00e7\u00e3o da quantidade de exsudado. Se, ao mesmo tempo, for poss\u00edvel criar um clima de ferida que satisfa\u00e7a os princ\u00edpios do tratamento moderno de feridas h\u00famidas atrav\u00e9s da aplica\u00e7\u00e3o de curativos adequados, a UCV normalmente cicatriza. No entanto, a experi\u00eancia mostra que mesmo com uma estrat\u00e9gia terap\u00eautica \u00f3ptima, muito tempo e paci\u00eancia devem ser investidos.<\/p>\n

A reconsidera\u00e7\u00e3o e, se necess\u00e1rio, o ajustamento do tratamento ou diagn\u00f3stico \u00e9 sempre necess\u00e1rio se a cura estagnar ou a situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica se deteriorar novamente. Se n\u00e3o for poss\u00edvel fazer progressos apesar de um diagn\u00f3stico verificado e de ajustamentos terap\u00eauticos, a cirurgia deve ser considerada. A opera\u00e7\u00e3o inclui desbridamento e, se necess\u00e1rio, cobertura directa do defeito com um enxerto de pele fendida. Falamos ent\u00e3o de desbridamento cir\u00fargico extensivo, de depila\u00e7\u00e3o de \u00falceras ou de excis\u00e3o de \u00falceras.<\/p>\n

Se a situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica permitir e o estado geral do paciente permitir uma interven\u00e7\u00e3o importante, a correc\u00e7\u00e3o do estado flebopatol\u00f3gico tamb\u00e9m \u00e9 conceb\u00edvel na mesma interven\u00e7\u00e3o ou durante a mesma hospitaliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

\nO Quadro 3<\/strong> resume mais uma vez o procedimento pr\u00e1tico para o tratamento da UCV.
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Literatura:<\/p>\n

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  1. Tatsioni A, et al: Cuidados habituais na gest\u00e3o de feridas cr\u00f3nicas: Uma revis\u00e3o da literatura recente. J Am Coll Surg 2007; 205: 617-624.<\/li>\n
  2. Labropoulos N, et al: A doen\u00e7a venosa cr\u00f3nica secund\u00e1ria progride mais rapidamente do que a prim\u00e1ria. J Vasc Surg 2009; 49: 704-710.<\/li>\n
  3. Eberhardt RT, Raffetto JD: Insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica. Circula\u00e7\u00e3o 2005; 111: 2398-2409.<\/li>\n
  4. Raffetto JD: Inflama\u00e7\u00e3o em \u00falceras venosas cr\u00f3nicas. Phlebology 2013; 28(Suppl 1): 61-67.<\/li>\n
  5. Rautio T, et al: Precis\u00e3o do Doppler manual no planeamento da opera\u00e7\u00e3o para veias varicosas prim\u00e1rias. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 450-455.<\/li>\n
  6. Haenen JH, et al: Venous duplex scanning of the leg: Range, variability and reproducibility. Clin Sci 1999; 96: 271-277.<\/li>\n
  7. Rhoads DD, et al: Compara\u00e7\u00e3o de cultura e identifica\u00e7\u00e3o molecular de bact\u00e9rias em feridas cr\u00f3nicas. Int J Mol Sci 2012; 13: 2535-2550.<\/li>\n
  8. Williams D, et al: Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: A concurrently controlled, prospective cohort study. Wound Repair Regen 2005; 13: 131-137.<\/li>\n
  9. Trengove NJ, et al: An\u00e1lise dos ambientes de feridas agudas e cr\u00f3nicas: O papel das proteases e dos seus inibidores. Wound Rep Regen 1999; 7: 442-452.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(5): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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