{"id":342591,"date":"2015-10-16T02:00:00","date_gmt":"2015-10-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-pacientes-beneficiam-da-trombectomia-de-stent-retriever\/"},"modified":"2015-10-16T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-16T00:00:00","slug":"que-pacientes-beneficiam-da-trombectomia-de-stent-retriever","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/que-pacientes-beneficiam-da-trombectomia-de-stent-retriever\/","title":{"rendered":"Que pacientes beneficiam da trombectomia de stent retriever?"},"content":{"rendered":"

A trombectomia mec\u00e2nica com stent retrievers para o tratamento de AVC isqu\u00e9mico com oclus\u00e3o de vasos cerebrais proximais \u00e9 superior apenas \u00e0 tromb\u00f3lise intravenosa. Em particular, pacientes com oclus\u00e3o comprovada de um vaso cerebral proximal, d\u00e9fices neurol\u00f3gicos clinicamente graves, pequeno volume de enfarte e uma recan\u00e1lise bem sucedida nas primeiras seis horas ap\u00f3s o benef\u00edcio do in\u00edcio dos sintomas. Os pacientes seleccionados com oclus\u00e3o de vasos cerebrais proximais com maiores volumes de enfarte e numa janela de tempo posterior tamb\u00e9m parecem beneficiar da recan\u00e1lise endovascular se a recan\u00e1lise for bem sucedida, mas em menor grau. Actualmente, n\u00e3o existem dados que mostrem a superioridade da trombectomia endovascular sem tromb\u00f3lise intravenosa simult\u00e2nea. Portanto, os pacientes que se qualificam para a tromb\u00f3lise intravenosa devem tamb\u00e9m receb\u00ea-la para oclus\u00e3o de vasos cerebrais proximais e trombectomia mec\u00e2nica planeada. O maior efeito de tratamento \u00e9 alcan\u00e7ado numa rede de AVC com um centro de AVC endovascular com vias de refer\u00eancia claras e uma equipa multidisciplinar experiente de AVC.<\/strong><\/p>\n

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Na fase aguda do AVC isqu\u00e9mico, a reabertura do vaso cerebral oclu\u00eddo (recanaliza\u00e7\u00e3o e reperfus\u00e3o), o tempo desde o in\u00edcio dos sintomas at\u00e9 \u00e0 recanaliza\u00e7\u00e3o e a ocorr\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es associadas ao tratamento est\u00e3o entre os factores mais importantes que podem influenciar um bom resultado cl\u00ednico sem incapacidade grave. Uma recanaliza\u00e7\u00e3o bem sucedida e r\u00e1pida \u00e9 da maior import\u00e2ncia progn\u00f3stica. No curso, foram desenvolvidas diferentes t\u00e9cnicas endovasculares para a remo\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica de trombos, a chamada trombectomia mec\u00e2nica. As vantagens da trombectomia mec\u00e2nica s\u00e3o as taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o potencialmente mais r\u00e1pidas e elevadas para oclus\u00f5es proximais dos vasos com uma grande carga de trombo em compara\u00e7\u00e3o com a tromb\u00f3lise intravenosa ou intra-arterial, a poss\u00edvel elimina\u00e7\u00e3o completa dos trombol\u00edticos e, portanto, uma taxa de complica\u00e7\u00f5es mais baixa de hemorragia intracerebral sintom\u00e1tica, bem como a extens\u00e3o da janela temporal terap\u00eautica e, portanto, a possibilidade de tratar mais pacientes.<\/p>\n

As primeiras t\u00e9cnicas de recan\u00e1lise mec\u00e2nica inclu\u00edram o avan\u00e7o endovascular de um cateter de aspira\u00e7\u00e3o em frente da oclus\u00e3o e subsequente aspira\u00e7\u00e3o do trombo (trombectomia proximal), passando o local da oclus\u00e3o e colocando instrumentos tipo saca-rolhas ou escova atr\u00e1s do trombo, extraindo assim o trombo enquanto se retira o instrumento (trombectomia distal), e implante de stents intracranianos. Estas t\u00e9cnicas de recan\u00e1lise mec\u00e2nica de primeira gera\u00e7\u00e3o foram comparadas com a terapia padr\u00e3o de tromb\u00f3lise intravenosa em tr\u00eas ensaios aleat\u00f3rios (publicados em 2013 no New England Journal of Medicine: IMS III, EXPANS\u00c3O DA S\u00cdNTESE, MR RESCUE). Contudo, em nenhum dos estudos a terapia endovascular foi superior \u00e0 terapia padr\u00e3o em termos de resultado cl\u00ednico (Tab. 1) <\/strong>[1\u20133].<\/p>\n

Estes estudos t\u00eam sido fortemente criticados devido a defici\u00eancias metodol\u00f3gicas e os seus resultados t\u00eam sido duvidosos. Em particular, a falta de imagens cerebrais suficientes com imagens vasculares dedicadas para uma detec\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel da oclus\u00e3o de vasos cerebrais proximais numa grande propor\u00e7\u00e3o dos pacientes inclu\u00eddos, a baixa taxa de inclus\u00e3o de diferentes centros durante um per\u00edodo de estudo de v\u00e1rios anos e a perda de tempo relativamente grande entre o in\u00edcio dos sintomas e a interven\u00e7\u00e3o endovascular devem ser criticados nestes estudos. No entanto, a principal cr\u00edtica \u00e9 dirigida ao uso quase exclusivo de t\u00e9cnicas de trombectomia mec\u00e2nica de primeira gera\u00e7\u00e3o.
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Trombectomia de Stent Retriever<\/h2>\n

Desde 2009, novos sistemas de trombectomia, os chamados “stent retrievers”, t\u00eam sido desenvolvidos e introduzidos na utiliza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. Estes sistemas s\u00e3o instrumentos auto-expans\u00edveis, remov\u00edveis, tipo stent, que s\u00e3o colocados sobre a oclus\u00e3o cerebrovascular. No processo, o trombo fica enredado nas malhas do stent para que o trombo possa ser extra\u00eddo quando o sistema de stent reamov\u00edvel \u00e9 retirado (Fig.1). <\/strong>A tecnologia de recupera\u00e7\u00e3o de stents combina as vantagens de um stent cl\u00e1ssico com a restaura\u00e7\u00e3o imediata do fluxo atrav\u00e9s da compress\u00e3o dos trombos gra\u00e7as \u00e0 for\u00e7a radial do stent (efeito bypass tempor\u00e1rio) com as vantagens de um sistema de trombectomia com extrac\u00e7\u00e3o definitiva dos trombos mesmo de grandes quantidades de trombos e com recanaliza\u00e7\u00e3o sem ter de deixar o sistema implantado no local (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Os primeiros estudos cl\u00ednicos multic\u00eantricos n\u00e3o randomizados mostraram taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o prometedoras de oclus\u00f5es de vasos cerebrais proximais at\u00e9 90%, tempos de interven\u00e7\u00e3o curtos e baixas taxas de complica\u00e7\u00f5es, levando a um bom resultado (mRS \u22642) em at\u00e9 58% dos pacientes [4]. Al\u00e9m disso, ensaios aleat\u00f3rios prospectivos mostraram a superioridade da trombectomia stent-retriever sobre a trombectomia mec\u00e2nica de primeira gera\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o directa [5]. A situa\u00e7\u00e3o pouco clara do estudo levou a v\u00e1rios ensaios prospectivos randomizados comparando a tromb\u00f3lise intravenosa como terapia padr\u00e3o e a tromb\u00f3lise intravenosa com trombectomia mec\u00e2nica adicional com utiliza\u00e7\u00e3o maiorit\u00e1ria de stent retrievers em acidente vascular cerebral agudo com oclus\u00e3o de vasos cerebrais proximais comprovada por imagem. Cinco estudos foram agora publicados e fornecem provas de n\u00edvel 1 sobre a superioridade da terapia endovascular sobre a tromb\u00f3lise intravenosa apenas para a oclus\u00e3o de vasos cerebrais proximais (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) [6\u201310].<\/p>\n

Em contraste com as publica\u00e7\u00f5es anteriores, todos os cinco estudos exigiam provas de imagem da oclus\u00e3o dos vasos cerebrais proximais da art\u00e9ria car\u00f3tida interna distal ou do tronco medial por TC ou MR angiografia. Em alguns estudos, pacientes com grandes infartos cerebrais avan\u00e7ados ou colaterais leptomen\u00edngeos pobres foram tamb\u00e9m exclu\u00eddos com base em crit\u00e9rios de imagem melhorados. Em tr\u00eas estudos, foi prescrito o uso de um stent retriever; nos restantes, a decis\u00e3o sobre qual o sistema de trombectomia a utilizar foi deixada ao intervencionista, embora mais uma vez tenha sido usado um stent retriever em 80% dos casos. O in\u00edcio da interven\u00e7\u00e3o endovascular teve de ocorrer dentro de seis horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas em tr\u00eas estudos, dentro de oito horas no quarto estudo e dentro de doze horas no quinto estudo, em que nestes estudos o in\u00edcio da interven\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m ocorreu dentro de seis horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas em mais de 80% dos pacientes.<\/p>\n

Todos os estudos demonstraram consistentemente uma clara superioridade da trombectomia mec\u00e2nica apenas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 tromb\u00f3lise intravenosa, com elevadas taxas de recan\u00e1lise (TICI 2b\/3 59-88%), taxas significativamente mais elevadas de bons resultados neurol\u00f3gicos sem incapacidade neurol\u00f3gica grave (mRS \u22642 33-71% vs. 19-40%), e em estudos individuais tamb\u00e9m taxas de mortalidade significativamente mais baixas (9-21% vs. 12-22%). O n\u00famero necess\u00e1rio para tratar (NNT) para evitar incapacidade neurol\u00f3gica significativa ou morte \u00e9 de 3-7 no bra\u00e7o endovascular. Al\u00e9m disso, n\u00e3o houve aumento das taxas de complica\u00e7\u00f5es t\u00e9cnicas e nenhuma diferen\u00e7a na ocorr\u00eancia de hemorragias intracerebral sintom\u00e1ticas (0-7%) (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Que conclus\u00f5es podem ser tiradas dos resultados?<\/h2>\n

Com base nestes dados, os pacientes com oclus\u00f5es provadas de vasos cerebrais proximais devem ser tratados endovascularmente por trombectomia mec\u00e2nica dentro de seis horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas, se poss\u00edvel. Seguindo as actuais directrizes para o tratamento de AVC isqu\u00e9mico [11,12], o Bern Stroke Center desenvolveu o algoritmo de decis\u00e3o para indica\u00e7\u00e3o e selec\u00e7\u00e3o terap\u00eautica em AVC isqu\u00e9mico agudo e implementou-o clinicamente com sucesso [13]. Para al\u00e9m da cl\u00ednica neurol\u00f3gica e da dura\u00e7\u00e3o desde o in\u00edcio dos sintomas, a imagiologia cerebral multimodal, incluindo o exame neurol\u00f3gico, desempenha um papel particularmente importante. As imagens dos vasos de abastecimento intra e extracraniano do c\u00e9rebro e as imagens de perfus\u00e3o por TC ou MRI desempenham um papel decisivo na escolha da terapia. As informa\u00e7\u00f5es de imagem sobre anatomia dos vasos, local de oclus\u00e3o (proximal vs. perif\u00e9rico), tamanho do enfarte, penumbra\/descongru\u00eancia e eloqu\u00eancia das \u00e1reas cerebrais afectadas ou potencialmente em risco s\u00e3o utilizadas para tomar decis\u00f5es (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Resumo<\/h2>\n

V\u00e1rios ensaios prospectivos randomizados recentemente publicados demonstraram a superioridade da trombectomia mec\u00e2nica com sistemas de trombectomia de segunda gera\u00e7\u00e3o (stent retrievers) em combina\u00e7\u00e3o com a tromb\u00f3lise intravenosa sobre a tromb\u00f3lise intravenosa apenas no acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico agudo. A trombectomia mec\u00e2nica com stent retrievers levou a taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o muito elevadas, a um resultado cl\u00ednico significativamente melhor e, em alguns casos, a uma mortalidade significativamente mais baixa sem um aumento das taxas de complica\u00e7\u00f5es. Em particular, pacientes com oclus\u00e3o comprovada de um vaso cerebral proximal (art\u00e9ria car\u00f3tida interna distal, haste principal da art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia), sintomas neurol\u00f3gicos clinicamente graves, baixo volume de enfarte e uma recan\u00e1lise bem sucedida nas primeiras seis horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas beneficiam. A este grupo de pacientes deve ser oferecida uma trombectomia mec\u00e2nica com stent retrievers como terapia padr\u00e3o.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Broderick JP, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.<\/li>\n
  2. Ciccone A, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.<\/li>\n
  3. Kidwell CS, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.<\/li>\n
  4. Pereira VM, et al: Stroke 2013; 44: 2802-2807.<\/li>\n
  5. Saver JL, et al: Lancet 2012; 380(9849): 1241-1249.<\/li>\n
  6. Berkhemer OA, et al: N Engl J Med 2015; 372: 11-20.<\/li>\n
  7. Campbell BC, et al: N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.<\/li>\n
  8. Goyal M, et al: N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030.<\/li>\n
  9. Saver JL, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2285-2295.<\/li>\n
  10. Jovin TG, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2296-2306.<\/li>\n
  11. ESO-Karolinksa Stroke Update 2014: Declara\u00e7\u00e3o de consenso sobre trombectomia mec\u00e2nica em acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico agudo. Uma colabora\u00e7\u00e3o da ESO-Karolinska Stroke Update, ESMINT e ESNR. www.eso-stroke.org\/eso-stroke\/strokeinformation\/thrombectomy-consensus-eso-karolinska-esmint-esnr.html<\/li>\n
  12. Powers WJ, et al: Stroke 2015 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  13. Directrizes para o AVC Centro do AVC de Berna. www.neurologie.insel.ch\/de\/unser-angebot\/stroke-center\/strokerichtlinien\/<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(5): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A trombectomia mec\u00e2nica com stent retrievers para o tratamento de AVC isqu\u00e9mico com oclus\u00e3o de vasos cerebrais proximais \u00e9 superior apenas \u00e0 tromb\u00f3lise intravenosa. Em particular, pacientes com oclus\u00e3o comprovada…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":53053,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia endovascular para AVC","footnotes":""},"category":[11367,11524,11305,11374,11551],"tags":[15876,44669,24692,40655,12937,11805,44679,44685],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342591","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-curso-do-cerebro","tag-endovascular","tag-infarto-pt-pt","tag-isquemica-pt-pt","tag-stroke-pt-pt-2","tag-terapia-pt-pt","tag-trombectomia-de-stent-retriever","tag-vasos-cerebrais","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-28 18:05:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342601,"slug":"que-pacientes-se-benefician-de-la-trombectomia-con-stent-retriever","post_title":"\u00bfQu\u00e9 pacientes se benefician de la trombectom\u00eda con stent retriever?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-pacientes-se-benefician-de-la-trombectomia-con-stent-retriever\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342591","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342591"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342591\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/53053"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342591"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342591"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342591"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342591"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}