{"id":342597,"date":"2015-10-21T02:01:00","date_gmt":"2015-10-21T00:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/fechamento-do-apendice-atrial-em-pacientes-com-fibrilacao-atrial\/"},"modified":"2015-10-21T02:01:00","modified_gmt":"2015-10-21T00:01:00","slug":"fechamento-do-apendice-atrial-em-pacientes-com-fibrilacao-atrial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/fechamento-do-apendice-atrial-em-pacientes-com-fibrilacao-atrial\/","title":{"rendered":"Fechamento do ap\u00eandice atrial em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial"},"content":{"rendered":"

Mais de 95% de todos os embolismos em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial t\u00eam origem no ouvido atrial esquerdo. O encerramento do ap\u00eandice atrial pode ser realizado num procedimento de 20 minutos sob anestesia local e permite que a anticoagula\u00e7\u00e3o oral seja interrompida imediatamente e a terapia antiplaquet\u00e1ria seja interrompida ap\u00f3s um curto per\u00edodo de tempo. A profilaxia moderna de AVC em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial consiste quer em terapia medicamentosa ao longo da vida utilizando anticoagulantes orais n\u00e3o dependentes de vitaminas K (NOAK), quer no encerramento de um ap\u00eandice atrial. O fecho do ap\u00eandice atrial oferece uma melhor protec\u00e7\u00e3o do AVC e benef\u00edcios de sobreviv\u00eancia em compara\u00e7\u00e3o com o VKA. O encerramento dos ap\u00eandices atriais e NOAK ainda n\u00e3o foram comparados. Em certas situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, o encerramento do ap\u00eandice atrial parece superior ao NOAK e \u00e9 o tratamento de escolha.<\/strong><\/p>\n

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Os doentes com fibrilha\u00e7\u00e3o atrial apresentam frequentemente um dilema no tratamento de m\u00e9dicos: a profilaxia de AVC com anticoagulantes sangu\u00edneos (antagonistas da vitamina K [VKA] ou anticoagulantes orais n\u00e3o dependentes de vitamina K [NOAK]) \u00e9 eficaz, mas exp\u00f5e o doente a um risco acrescido de hemorragia. Por conseguinte, \u00e9 importante avaliar individualmente o risco de hemorragia e AVC.<\/p>\n

O encerramento do ap\u00eandice atrial, um m\u00e9todo um pouco menos conhecido, \u00e9 outra op\u00e7\u00e3o de tratamento para a preven\u00e7\u00e3o de AVC. O tubo atrial esquerdo \u00e9 a fonte de >95% de todos os trombos em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial (excluindo pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial devido a estenose mitral reum\u00e1tica) (Fig. 1) <\/strong>. O fecho do ap\u00eandice atrial de interven\u00e7\u00e3o sela a entrada do ap\u00eandice atrial, proporcionando uma profilaxia eficaz do AVC e tornando a anticoagula\u00e7\u00e3o oral, com todos os seus efeitos secund\u00e1rios, obsoleta [1]. O princ\u00edpio \u00e9 convincente: o mal \u00e9 atacado pela raiz e eliminado numa \u00fanica interven\u00e7\u00e3o, e \u00e9 por isso que o encerramento do ap\u00eandice atrial tamb\u00e9m pode ser chamado de inocula\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Estudo de caso<\/h2>\n

Um paciente de 56 anos de idade com fibrila\u00e7\u00e3o atrial sob rivaroxaban (Xarelto\u00ae<\/sup>) e, adicionalmente, hipertens\u00e3o arterial conhecida \u00e9 admitido no hospital com um enfarte agudo do mioc\u00e1rdio por eleva\u00e7\u00e3o do ST. A causa do seu ataque card\u00edaco \u00e9 rapidamente encontrada e remediada: Uma art\u00e9ria coron\u00e1ria direita bloqueada \u00e9 aberta por meio de dilata\u00e7\u00e3o de bal\u00e3o e implante de stent. \u00c0 primeira vista, esta hist\u00f3ria relativamente simples da doen\u00e7a revela-se mais complicada \u00e0 segunda vista. Que regime de anticoagula\u00e7\u00e3o deve ser escolhido para este doente?<\/p>\n

VKA contra NOAK<\/h2>\n

A profilaxia de AVC em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial deve ser feita por VKA ou NOAK? Tr\u00eas grandes ensaios randomizados (ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF) responderam a esta pergunta: Os NOAKs s\u00e3o superiores aos VKAs em termos de efic\u00e1cia (profilaxia de AVC) e seguran\u00e7a (preven\u00e7\u00e3o de hemorragias) [2\u20134]. Dabigatran, rivaroxaban e apixaban reduziram o risco de AVC em 20-30% em compara\u00e7\u00e3o com VKA em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Assim, estes anticoagulantes s\u00e3o mais potentes que o VKA e, no entanto, reduzem o risco de hemorragia cerebral em 30-60%. No entanto, parece que o tracto gastrointestinal em particular \u00e9 um pouco mais suscept\u00edvel a sangrar com NOAK (risco 50% maior de sangramento gastrointestinal grave com dabigatran), pelo que se aconselha precau\u00e7\u00e3o com NOAK em pacientes sens\u00edveis a este respeito.<\/p>\n

VKA contra o encerramento de ap\u00eandices atriais<\/h2>\n

A superioridade do encerramento do ap\u00eandice atrial sobre os VKAs foi demonstrada de forma impressionante no julgamento PROTECT-AF [5]: Ap\u00f3s 3,8 anos de seguimento, os pacientes tratados com encerramento do ap\u00eandice atrial apresentaram uma redu\u00e7\u00e3o anual significativa de 39% do risco de AVC, embolia sist\u00e9mica e morte cardiovascular. Em contraste com os estudos com NOAK, foi tamb\u00e9m demonstrado um benef\u00edcio de mortalidade com o encerramento do ap\u00eandice atrial: O risco de morte foi significativamente reduzido em 35% anualmente, em m\u00e9dia, com o encerramento do ap\u00eandice atrial; o risco de morte cardiovascular foi reduzido em 60% anualmente. As an\u00e1lises de subgrupos mostraram uma vantagem particularmente clara do encerramento do ap\u00eandice atrial em homens e doentes com baixo risco de AVC (redu\u00e7\u00e3o da mortalidade de 55% e 71%, respectivamente).<\/p>\n

O risco de sofrer uma grande hemorragia aumenta com a anticoagula\u00e7\u00e3o oral com o aumento da idade e da dura\u00e7\u00e3o da terapia. Isto n\u00e3o se aplica ao encerramento do ap\u00eandice atrial, uma vez que o risco de interven\u00e7\u00e3o \u00e9 pontual. N\u00e3o \u00e9, portanto, surpreendente que com um acompanhamento mais prolongado a vantagem do encerramento dos ap\u00eandices atriais se torne mais clara. Com os nossos dados a longo prazo, conseguimos demonstrar uma taxa anual ainda mais baixa de eventos neurol\u00f3gicos, embolia sist\u00e9mica ou morte cardiovascular (2,5%) do que no ensaio PROTECT-AF [6].<\/p>\n

O encerramento do ap\u00eandice atrial pode ser realizado sob anestesia geral e utilizando fluoroscopia e ecografia (especialmente ecocardiografia transoesof\u00e1gica [TEE]). Para minimizar os riscos do procedimento (evitar anestesia geral e orienta\u00e7\u00e3o TEE), existe a alternativa de realizar o encerramento do ap\u00eandice atrial no paciente acordado sob anestesia local e apenas com fluoroscopia. Esta \u00faltima variante \u00e9 mais amig\u00e1vel para os pacientes.<\/p>\n

Como o encerramento do ap\u00eandice atrial \u00e9 um procedimento tecnicamente exigente, podem ocorrer complica\u00e7\u00f5es mesmo em m\u00e3os experientes. Estes ocorrem em cerca de 4% dos doentes. Estes s\u00e3o, entre outros<\/p>\n

    \n
  • efus\u00f5es peric\u00e1rdicas; estas podem normalmente ser tratadas de forma conservadora<\/li>\n
  • Perfura\u00e7\u00f5es do tubo atrial; estas requerem cirurgia card\u00edaca de emerg\u00eancia em casos raros.<\/li>\n
  • Emboliza\u00e7\u00e3o aguda do ohroccludidor atrial; neste caso, deve ser recapturado por meio de um cateter la\u00e7o ou removido cirurgicamente<\/li>\n
  • Sangramento no local da pun\u00e7\u00e3o com pun\u00e7\u00e3o arterial simult\u00e2nea<\/li>\n
  • Deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal (principalmente tempor\u00e1ria).<\/li>\n<\/ul>\n

    NOAK ou o encerramento do ap\u00eandice atrial?<\/h2>\n

    Com base nos dados explicados, as duas op\u00e7\u00f5es de tratamento (NOAK ou encerramento do ap\u00eandice atrial) devem ser discutidas com os pacientes que sofrem de fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Ambas s\u00e3o terapias modernas, eficientes e seguras. N\u00e3o existe actualmente um grande ensaio aleat\u00f3rio comparando as duas terapias. A terapia que \u00e9 utilizada para o paciente individual depende muitas vezes do paciente: O paciente prefere uma solu\u00e7\u00e3o definitiva com um risco de interven\u00e7\u00e3o \u00fanica, ou prefere uma terapia medicamentosa vital\u00edcia com um baixo risco anual de grandes hemorragias (aproximadamente 2-3%)?<\/p>\n

    Situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas especiais com encerramento de ap\u00eandices atriais de vantagem<\/h2>\n

    Em pacientes individuais e em situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas especiais, existe, na nossa opini\u00e3o, uma vantagem de encerramento do ap\u00eandice atrial; ent\u00e3o deve ser recomendado.<\/p>\n

    Paciente com indica\u00e7\u00e3o adicional de medicamentos antiplaquet\u00e1rios:<\/strong> No exemplo do caso, tal situa\u00e7\u00e3o foi descrita: o paciente com fibrila\u00e7\u00e3o atrial e uma interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria. Gostar\u00edamos de prescrever um agente antiplaquet\u00e1rio nesta situa\u00e7\u00e3o. No entanto, sabe-se atrav\u00e9s de grandes estudos que a combina\u00e7\u00e3o de NOAKs e medicamentos antiplaquet\u00e1rios leva a uma hemorragia significativamente maior. Neste cen\u00e1rio, o encerramento do ap\u00eandice atrial \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento particularmente atractiva.<\/p>\n

    Paciente com hemorragia gastrointestinal:<\/strong> No estudo RE-LY, a terapia com 150 mg de dabigatran mostrou um risco 50% maior de hemorragia gastrointestinal grave. Tais hemorragias n\u00e3o s\u00e3o de modo algum benignas, mas mostram uma mortalidade de 10% (nas hemorragias de doentes hospitalizados a mortalidade \u00e9 mesmo de 26%). Este risco pode ser significativamente reduzido atrav\u00e9s do encerramento dos ap\u00eandices atriais.<\/p>\n

    Paciente com insufici\u00eancia renal: <\/strong>Os crit\u00e9rios de inclus\u00e3o e exclus\u00e3o por vezes rigorosos nos estudos NOAK n\u00e3o permitem que os resultados sejam aplicados a todos os pacientes. Os doentes com insufici\u00eancia renal grave foram exclu\u00eddos dos referidos estudos. Esta \u00e9 uma popula\u00e7\u00e3o de risco tanto para acidentes vasculares cerebrais como para grandes hemorragias. O encerramento do ap\u00eandice atrial pode reduzir o risco (significativamente aumentado) de hemorragia nesta popula\u00e7\u00e3o em 60%, pelo que o encerramento do ap\u00eandice atrial deve ser a terapia de primeira linha. No entanto, a toxicidade renal do agente de contraste utilizado no procedimento deve ser tida em conta.<\/p>\n

    Paciente com ocupa\u00e7\u00e3o ou hobby de alto risco: <\/strong>Se um agricultor ou talho sofre de fibrila\u00e7\u00e3o atrial, a oclus\u00e3o atrial \u00e9 tamb\u00e9m prefer\u00edvel \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o oral. A hemorragia tamb\u00e9m pode ser um problema de risco de vida durante actividades em locais remotos – na Su\u00ed\u00e7a ou em todo o mundo. O encerramento dos ap\u00eandices atriais reduz este risco. O quadro 1<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das constela\u00e7\u00f5es que indicam o encerramento dos ap\u00eandices atriais.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Paciente com fraco cumprimento:<\/strong> A terapia com medicamentos requer bom cumprimento dos medicamentos. Isto aplica-se em particular \u00e0 VKA, mas tamb\u00e9m \u00e0 NOAK. Por conseguinte, em doentes com fraca ades\u00e3o ou com muitos medicamentos (e o risco acrescido de interac\u00e7\u00f5es medicamentosas), \u00e9 prefer\u00edvel o encerramento dos ap\u00eandices atriais. Embora muitos pacientes necessitem de terapia vital\u00edcia com \u00e1cido acetilsalic\u00edlico ou outro inibidor de plaquetas ap\u00f3s a oclus\u00e3o do ap\u00eandice atrial. No entanto, \u00e9 mais prov\u00e1vel que estas terapias estejam associadas a um fraco cumprimento.<\/p>\n

    Conclus\u00e3o<\/h2>\n

    Com base nos dados actuais, o encerramento do ap\u00eandice atrial deve ser considerado como terapia de primeira linha. Em pacientes com contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o oral, \u00e9 a \u00fanica protec\u00e7\u00e3o poss\u00edvel contra o AVC. Em doentes sem contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o oral, o encerramento do ap\u00eandice atrial \u00e9 superior ao VKA e \u00e9 pelo menos uma alternativa igual aos NOAK.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Nietlispach F, et al: Encerramento percut\u00e2neo do ap\u00eandice atrial esquerdo. Medicina Geri\u00e1trica Europeia 2012; 3: 308-311.<\/li>\n
    2. Granger CB, et al: Apixaban versus warfarin em doentes com fibrilha\u00e7\u00e3o atrial. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.<\/li>\n
    3. Connolly SJ, et al: Dabigatran versus warfarin em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.<\/li>\n
    4. Patel MR, et al: Rivaroxaban versus warfarin em fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.<\/li>\n
    5. Reddy VY, et al: Fecho percentual do ap\u00eandice atrial esquerdo versus warfarin para fibrila\u00e7\u00e3o atrial: um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio. JAMA 2014; 312: 1988-1998.<\/li>\n
    6. Nietlispach F, et al: Amplatzer left atrial appendage oclusion: Centro \u00fanico de 10 anos de experi\u00eancia. Cateter Cardiovasc Interv 2013; 82(2): 283-289.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nCARDIOVASC 2015; 14(5): 7-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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