{"id":342642,"date":"2015-10-05T02:00:00","date_gmt":"2015-10-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/os-doentes-de-parkinson-na-pratica-familiar\/"},"modified":"2015-10-05T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-05T00:00:00","slug":"os-doentes-de-parkinson-na-pratica-familiar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/os-doentes-de-parkinson-na-pratica-familiar\/","title":{"rendered":"Os doentes de Parkinson na pr\u00e1tica familiar"},"content":{"rendered":"<p><strong>Se houver suspeita da s\u00edndrome de Parkinson, o doente deve ser encaminhado para um neurologista para diagn\u00f3stico e, se necess\u00e1rio, in\u00edcio da terapia. Em pacientes mais jovens, a terapia dopamin\u00e9rgica come\u00e7a com os agonistas dopamin\u00e9rgicos. No caso de uma resposta insuficiente, a levodopa \u00e9 adicionada \u00e0 terapia. Em pacientes mais velhos ou tamb\u00e9m multim\u00f3rbidos, a terapia \u00e9 iniciada com levodopa. Sintomas de acompanhamento como queixas psiqui\u00e1tricas e cognitivas ou disfun\u00e7\u00f5es auton\u00f3micas s\u00e3o comuns na pr\u00e1tica e devem ser especificamente controlados e tratados se necess\u00e1rio.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A doen\u00e7a de Parkinson idiop\u00e1tica \u00e9 uma das perturba\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas mais comuns. A s\u00edndrome de Parkinson ocorre principalmente em idades mais avan\u00e7adas e afecta actualmente cerca de 15.000 pessoas na Su\u00ed\u00e7a. Devido \u00e0 crescente esperan\u00e7a de vida da popula\u00e7\u00e3o, o n\u00famero de pessoas afectadas est\u00e1 a aumentar constantemente e, consequentemente, a terapia desta doen\u00e7a est\u00e1 cada vez mais a assumir a vanguarda do interesse geral.<\/p>\n<h2 id=\"o-que-e-a-actual-terapia-de-parkinson\">O que \u00e9 a actual terapia de Parkinson?<\/h2>\n<p>O diagn\u00f3stico \u00e9 o primeiro passo antes da terapia. Isto n\u00e3o \u00e9 f\u00e1cil, especialmente no in\u00edcio da doen\u00e7a, onde o diagn\u00f3stico diferencial de doen\u00e7as semelhantes com um progn\u00f3stico e tratamento diferentes \u00e9 poss\u00edvel. Por conseguinte, \u00e9 aconselh\u00e1vel fazer o diagn\u00f3stico juntamente com um neurologista em caso de suspeita, que tamb\u00e9m deve iniciar o tratamento. Para o diagn\u00f3stico da doen\u00e7a idiop\u00e1tica de Parkinson, pelo menos dois dos quatro sintomas cardinais devem estar presentes: rigor, tremor, akinesia e instabilidade postural, um dos quais deve ser a akinesia. A instabilidade postural ocorre geralmente nas fases tardias da doen\u00e7a.<\/p>\n<p>A terapia de Parkinson continua a ser sintom\u00e1tica. Uma terapia causal ainda n\u00e3o foi encontrada. De acordo com as directrizes de tratamento publicadas em Julho de 2014, que foram desenvolvidas pelo grupo de trabalho da Sociedade Neurol\u00f3gica Su\u00ed\u00e7a, a actual terapia medicamentosa baseia-se em tr\u00eas princ\u00edpios de tratamento principais [1]:<\/p>\n<ul>\n<li>Aumento dos n\u00edveis de dopamina atrav\u00e9s da administra\u00e7\u00e3o do precursor de dopamina L-DOPA com um inibidor de descarboxilase de ac\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica,<\/li>\n<li>Activa\u00e7\u00e3o de receptores de dopamina por agonistas dopaministas<\/li>\n<li>Inibi\u00e7\u00e3o da degrada\u00e7\u00e3o central da dopamina pela administra\u00e7\u00e3o de inibidores da MAO-B e da catecolamina O-metil transferase (COMT).<\/li>\n<\/ul>\n<p>A estrat\u00e9gia terap\u00eautica depende de a doen\u00e7a se encontrar na fase inicial ou tardia.<\/p>\n<h2 id=\"a-terapia-de-parkinson-nas-fases-iniciais\">A terapia de Parkinson nas fases iniciais<\/h2>\n<p>At\u00e9 agora, n\u00e3o foram demonstradas provas suficientes de um efeito neuroprotector da terapia medicamentosa. \u00c9 importante n\u00e3o esperar demasiado tempo antes de iniciar o tratamento dopamin\u00e9rgico, especialmente porque os melhores resultados terap\u00eauticos podem ser alcan\u00e7ados na fase inicial da doen\u00e7a. Os problemas a longo prazo da doen\u00e7a n\u00e3o podem ser evitados iniciando o tratamento tardiamente. Pelo contr\u00e1rio, ao atrasar o in\u00edcio da terapia, existe o risco de encurtar a dura\u00e7\u00e3o da &#8220;fase da lua-de-mel&#8221;, em que os sintomas s\u00e3o bem controlados pela medica\u00e7\u00e3o sem a ocorr\u00eancia de efeitos secund\u00e1rios indesej\u00e1veis. O objectivo global mais importante \u00e9 conseguir uma melhoria da qualidade de vida e das actividades da vida di\u00e1ria (ADL).<\/p>\n<p>Os pilares da terapia s\u00e3o a levodopa (que \u00e9 sempre dada juntamente com um inibidor de descarboxilase) e\/ou os agonistas da dopamina. Em pacientes jovens (com menos de 70 anos), recomenda-se come\u00e7ar com um agonista dopamin\u00e9rgico, pois foi demonstrado que as discinesias ocorreram mais tarde em pacientes tratados primeiro com um agonista dopamin\u00e9rgico em compara\u00e7\u00e3o com o L-DOPA [2]. A longo prazo, contudo, n\u00e3o h\u00e1 diferen\u00e7a significativa na qualidade de vida entre pacientes inicialmente tratados com L-DOPA ou um agonista dopamin\u00e9rgico [3].<\/p>\n<p>Ao iniciar a terapia, deve notar-se que os agonistas da dopamina s\u00e3o menos eficazes do que o L-DOPA. Os agonistas dopaministas est\u00e3o geralmente associados a mais efeitos secund\u00e1rios e devem, portanto, ser titulados durante um per\u00edodo de tempo mais longo devido \u00e0 sua tolerabilidade. Os efeitos secund\u00e1rios relevantes s\u00e3o n\u00e1useas, desregula\u00e7\u00e3o ortost\u00e1tica e, em particular, sonol\u00eancia diurna excessiva, que os pacientes devem ser alertados antes de iniciar a terapia, uma vez que a sonol\u00eancia pode ter efeitos relevantes na aptid\u00e3o para conduzir. Al\u00e9m disso, a terapia com agonistas dopaministas pode levar a dist\u00farbios de controlo de impulsos, por exemplo, comportamento alimentar patol\u00f3gico, hipersexualidade, depend\u00eancia do jogo ou comportamento patol\u00f3gico de compras. As perturba\u00e7\u00f5es do controlo de impulsos podem ter consequ\u00eancias graves para as circunst\u00e2ncias profissionais, pessoais e sociais dos pacientes, pelo que se deve prestar aten\u00e7\u00e3o a isto na pr\u00e1tica e perguntar especificamente aos pacientes. No caso de uma resposta insuficiente a um agonista dopamin\u00e9rgico, recomenda-se complementar a medica\u00e7\u00e3o com L-DOPA<strong> (Fig.&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-6183\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/10\/abb1_32.jpg\" style=\"height:237px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"434\"><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>Como regra, L-DOPA \u00e9 a terapia de primeira escolha para pacientes mais velhos. Quase todos os doentes de Parkinson necessitam de L-DOPA durante o curso da sua doen\u00e7a. Ocasionalmente, um anticolin\u00e9rgico pode ser considerado em alguns casos em doentes mais jovens em que o tremor \u00e9 predominante ou que responderam inadequadamente \u00e0 terapia dopamin\u00e9rgica anterior. Em doentes com sintomas motores ligeiros da doen\u00e7a de Parkinson, a rasagilina, um inibidor da MAO-B, pode ser utilizado como terapia inicial.<\/p>\n<h2 id=\"a-terapia-de-parkinson-em-fase-avancada\">A terapia de Parkinson em fase avan\u00e7ada<\/h2>\n<p>Nas fases finais, quando a capacidade das c\u00e9lulas nervosas para armazenar dopamina diminui, ocorrem as temidas flutua\u00e7\u00f5es de efeito e as discinesias. O desafio terap\u00eautico aqui \u00e9 administrar a medica\u00e7\u00e3o o mais continuamente poss\u00edvel e na dose necess\u00e1ria. Se a dosagem for demasiado alta, h\u00e1 um risco de discinesia; se a dosagem for demasiado baixa, h\u00e1 o risco de um aumento dos sintomas antes da pr\u00f3xima dose de medica\u00e7\u00e3o. Existem diferentes estrat\u00e9gias terap\u00eauticas para mitigar as flutua\u00e7\u00f5es do efeito:<\/p>\n<ul>\n<li>Administra\u00e7\u00e3o de formula\u00e7\u00f5es L-DOPA de liberta\u00e7\u00e3o lenta (por exemplo Sinemet <sup>CR\u00ae<\/sup>, Madopar <sup>DR\u00ae<\/sup>) para bloqueios de movimento de manh\u00e3 e de noite (&#8220;offs&#8221;).<\/li>\n<li>Ingest\u00e3o adicional de um inibidor COMT: primeiro entacapone, se o efeito for insuficiente, mudar para o tolcapone mais potente <sup>(Tasmar\u00ae<\/sup>).<\/li>\n<li>Administra\u00e7\u00e3o conjunta de L-DOPA e agonista dopamin\u00e9rgico<\/li>\n<li>Administra\u00e7\u00e3o adicional de um inibidor da MAO<\/li>\n<li>Encurtando o intervalo de ingest\u00e3o de L-DOPA.<\/li>\n<\/ul>\n<p>A estrat\u00e9gia terap\u00eautica para a discinesia consiste em reduzir a medica\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica. Al\u00e9m disso, a amantadina pode ser dada, mas o efeito \u00e9 sobretudo tempor\u00e1rio (cerca de um ano).<\/p>\n<p>Se estas medidas n\u00e3o conduzirem a uma melhoria satisfat\u00f3ria das flutua\u00e7\u00f5es do efeito ou discinesias, a estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda ou tamb\u00e9m a estimula\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica cont\u00ednua por meio de uma bomba apomorfina ou administra\u00e7\u00e3o de L-DOPA atrav\u00e9s de um tubo duodenal <sup>(Duodopa\u00ae<\/sup>) podem ser consideradas como op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas eficazes.<\/p>\n<p>A estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda \u00e9 uma terapia eficaz para pacientes com discinesias, flutua\u00e7\u00f5es motoras e tamb\u00e9m tremores que respondem inadequadamente \u00e0 medica\u00e7\u00e3o. Especialmente em pacientes mais jovens, tende a ser recomendado efectuar uma estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda bastante cedo, no in\u00edcio das flutua\u00e7\u00f5es do efeito [4]. Na fase final da doen\u00e7a, \u00e9 tamb\u00e9m essencial ter uma equipa interdisciplinar (m\u00e9dico de cl\u00ednica geral, neurologista, neurocirurgi\u00e3o, neuropsic\u00f3logo, psiquiatra, fisioterapeuta e terapeuta da fala) para supervisionar e avaliar v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas.<\/p>\n<h2 id=\"sintomas-psiquiatricos\">Sintomas psiqui\u00e1tricos<\/h2>\n<p>Aproximadamente 30-50% dos doentes com DP sofrem de depress\u00e3o [2]. Isto pode manifestar-se antes dos sintomas motores, assim como o dist\u00farbio do comportamento do sono REM e a hiposmia. Os sintomas depressivos podem melhorar ap\u00f3s a toma de um agonista dopamin\u00e9rgico (por exemplo, pramipexole). Contudo, se for necess\u00e1rio tomar um antidepressivo, recomendam-se os inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina (SSRIs) e os inibidores de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina-norepinefrina (SNRIs), uma vez que n\u00e3o causam deteriora\u00e7\u00e3o motora. Os antidepressivos tric\u00edclicos s\u00e3o frequentemente mais eficazes mas t\u00eam um perfil de efeito secund\u00e1rio menos favor\u00e1vel.<\/p>\n<p>As alucina\u00e7\u00f5es e psicoses podem variar muito, desde alucina\u00e7\u00f5es visuais n\u00e3o perturbadoras a estados psic\u00f3ticos com alucina\u00e7\u00f5es e del\u00edrios pronunciados. Em primeiro lugar, \u00e9 aconselh\u00e1vel ajustar o medicamento dopamin\u00e9rgico: mudar de agonistas dopamin\u00e9rgicos para L-DOPA e parar todos os medicamentos com um efeito anticolin\u00e9rgico. No entanto, se for necess\u00e1ria medica\u00e7\u00e3o antipsic\u00f3tica, s\u00f3 podem ser tomados os neurol\u00e9pticos at\u00edpicos quetiapina <sup>(Seroquel\u00ae<\/sup>) e clozapina <sup>(Leponex\u00ae<\/sup>). Todos os outros neurol\u00e9pticos, incluindo a metoclopramida <sup>(Primperan\u00ae<\/sup>) como antiem\u00e9tico, est\u00e3o contra-indicados em pacientes com DP.<\/p>\n<h2 id=\"queixas-cognitivas\">Queixas cognitivas<\/h2>\n<p>A dem\u00eancia \u00e9 um grande problema \u00e0 medida que a doen\u00e7a progride, especialmente para os cuidadores e prestadores de cuidados familiares. A defici\u00eancia cognitiva \u00e9 frequentemente a principal raz\u00e3o que leva o paciente a entrar num lar de idosos. De acordo com o estudo de acompanhamento mais longo, o risco de desenvolver dem\u00eancia \u00e9 estimado em cerca de 40% ap\u00f3s dez anos e 80% ap\u00f3s 20 anos de doen\u00e7a [5]. No entanto, a idade (&gt;70 anos) parece ser um factor de risco mais relevante do que a dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a.<\/p>\n<p>Para determinar a defici\u00eancia cognitiva, recomenda-se uma avalia\u00e7\u00e3o neuropsicol\u00f3gica. Isto pode ser feito primeiro com um teste de rastreio, por exemplo o teste de Avalia\u00e7\u00e3o Cognitiva de Montreal (MoCA), na pr\u00e1tica do GP. Quando as causas sintom\u00e1ticas e trat\u00e1veis da defici\u00eancia cognitiva tiverem sido exclu\u00eddas, recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores de colinesterase como a rivastigmina <sup>(Exelon\u00ae<\/sup>).<\/p>\n<h2 id=\"disturbios-do-sistema-nervoso-autonomo\">Dist\u00farbios do sistema nervoso aut\u00f4nomo<\/h2>\n<p>Muitos dos pacientes afectados sofrem de perturba\u00e7\u00f5es do sistema nervoso aut\u00f3nomo, que se manifestam sob muitas formas, incluindo obstipa\u00e7\u00e3o, disfun\u00e7\u00e3o vesical, hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica, disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil, hiper-hidrose e hipersaliva\u00e7\u00e3o. De particular relev\u00e2ncia pr\u00e1tica s\u00e3o a obstipa\u00e7\u00e3o e a hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica.<\/p>\n<p><strong>Obstipa\u00e7\u00e3o: <\/strong>Em primeiro lugar, todos os medicamentos que podem potencialmente agravar a obstipa\u00e7\u00e3o devem ser descontinuados. Isto inclui, em particular, os medicamentos anticolin\u00e9rgicos e tamb\u00e9m os agonistas dopamin\u00e9rgicos. A ingest\u00e3o regular e suficiente de l\u00edquidos e a actividade f\u00edsica s\u00e3o importantes para evitar a obstipa\u00e7\u00e3o. Se for necess\u00e1ria medica\u00e7\u00e3o laxativa, recomenda-se o uso de agentes de volume e laxantes, por exemplo, macrogol <sup>(Movicol\u00ae<\/sup>).<\/p>\n<p><strong>Hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica: <\/strong>Os dist\u00farbios de regula\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial s\u00e3o um grande problema em muitos pacientes da DP, especialmente nas fases tardias da doen\u00e7a. At\u00e9 agora, n\u00e3o h\u00e1 provas suficientes para qualquer tipo de terapia. Em geral, \u00e9 proposta uma abordagem em tr\u00eas fases:<\/p>\n<ol>\n<li>Se poss\u00edvel, interromper ou reduzir todos os medicamentos que possam agravar a hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica.<\/li>\n<li>Medidas n\u00e3o farmacol\u00f3gicas, tais como meias de apoio e aumento da ingest\u00e3o de sal e fluidos.<\/li>\n<li>Terapia medicamentosa com agonistas alfa-1-adrenoreceptor <sup>(Midodrine\/Gutron\u00ae<\/sup>) e mineralocortic\u00f3ides <sup>(Fludrocortisona\/Florinef\u00ae<\/sup>).<\/li>\n<\/ol>\n<h2 id=\"o-que-e-novo\">(O que) \u00e9 novo?<\/h2>\n<p>Est\u00e3o a ser feitos progressos na compreens\u00e3o da patog\u00e9nese da doen\u00e7a. Est\u00e1 a ser discutida uma abordagem transmiss\u00edvel, na qual se assume que a doen\u00e7a atinge o c\u00e9rebro a partir do tracto gastrointestinal ou atrav\u00e9s da mucosa nasal. Al\u00e9m disso, discute-se um mecanismo i\u00f3nico no qual ocorre a agrega\u00e7\u00e3o alfa-sinucle\u00edna, que tem um efeito t\u00f3xico sobre as c\u00e9lulas nervosas. Estas descobertas n\u00e3o est\u00e3o parcialmente confirmadas e continuam a ser objecto de investiga\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, h\u00e1 sempre novos medicamentos que expandem o repert\u00f3rio da terapia actual. No entanto, estes t\u00eam um efeito puramente sintom\u00e1tico; ainda n\u00e3o existe uma terapia causal para a doen\u00e7a de Parkinson.<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Grupo de trabalho da Comiss\u00e3o de Terapia da Sociedade Neurol\u00f3gica Su\u00ed\u00e7a: recomenda\u00e7\u00f5es de 2014 para o tratamento da doen\u00e7a de Parkinson. Arco Su\u00ed\u00e7o Neurol Psychiat 2014; 165 (5): 147-151.<\/li>\n<li>Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, et al: Pramipexole vs levodopa como tratamento inicial para a doen\u00e7a de Parkinson: um ensaio controlado aleat\u00f3rio de 4 anos. Arco de neurologia 2004; 61: 1044-1053.<\/li>\n<li>Grupo PDMC, Gray R, Ives N, et al: efic\u00e1cia a longo prazo dos agonistas dopaministas e inibidores da monoamina oxidase B em compara\u00e7\u00e3o com a levodopa como tratamento inicial para a doen\u00e7a de Parkinson (PD MED): um ensaio grande, aberto, pragm\u00e1tico e aleatorizado. Lancet 2014; 384: 1196-1205.<\/li>\n<li>Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al: Neurostimula\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a de Parkinson com complica\u00e7\u00f5es motoras precoces. NEJM 2013; 368: 610-622.<\/li>\n<li>Halliday GM, McCann H: A progress\u00e3o da patologia na doen\u00e7a de Parkinson. Ann N Y Acad Sci 2010; 1184: 188-195.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(9): 27-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Se houver suspeita da s\u00edndrome de Parkinson, o doente deve ser encaminhado para um neurologista para diagn\u00f3stico e, se necess\u00e1rio, in\u00edcio da terapia. 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