{"id":342643,"date":"2015-10-04T02:00:00","date_gmt":"2015-10-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/metodos-de-escolha-para-os-anticoagulantes-orais-directos\/"},"modified":"2015-10-04T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-04T00:00:00","slug":"metodos-de-escolha-para-os-anticoagulantes-orais-directos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/metodos-de-escolha-para-os-anticoagulantes-orais-directos\/","title":{"rendered":"M\u00e9todos de escolha para os anticoagulantes orais directos"},"content":{"rendered":"<p><strong>Os DOAK influenciam os testes de coagula\u00e7\u00e3o de rotina a um ponto que varia dependendo da subst\u00e2ncia, do tempo de medi\u00e7\u00e3o e do sistema de teste utilizado. Contudo, uma declara\u00e7\u00e3o sobre a for\u00e7a da anticoagula\u00e7\u00e3o, que \u00e9 habitual para os anticoagulantes convencionais, n\u00e3o pode ser derivada disto; isto requer um teste calibrado para o respectivo DOAK. Na nossa experi\u00eancia, os m\u00e9todos de escolha s\u00e3o as modifica\u00e7\u00f5es do tempo de trombina para os testes dabigatran e anti-factor Xa cromog\u00e9nico para os antagonistas do factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). N\u00e3o existe uma gama alvo de efeito anticoagulante. A possibilidade de falsifica\u00e7\u00e3o de outros par\u00e2metros de coagula\u00e7\u00e3o deve ser considerada.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Os anticoagulantes dabigatran etexilato <sup>(Pradaxa\u00ae<\/sup>), rivaroxaban <sup>(Xarelto\u00ae<\/sup>), apixaban <sup>(Eliquis\u00ae<\/sup>) e edoxaban <sup>(Lixiana\u00ae<\/sup>), que ainda s\u00e3o frequentemente referidos como &#8220;novos&#8221; anticoagulantes, s\u00e3o anticoagulantes orais directos (DOAKs) que n\u00e3o dependem da media\u00e7\u00e3o de antitrombina para o seu efeito. Em contraste, as heparinas n\u00e3o fracionadas e de baixo peso molecular, o danaparoid heparinoide <sup>(Orgaran\u00ae<\/sup>) e o fondaparinux pentasacar\u00eddeo <sup>(Arixtra\u00ae<\/sup>) s\u00f3 s\u00e3o eficazes na presen\u00e7a de antitrombina, ou seja, indirectamente. Os antagonistas da vitamina K (VKA) como o fenprocoumon <sup>(Marcoumar\u00ae<\/sup>) ou o acenocoumarol <sup>(Sintrom\u00ae<\/sup>) interferem por sua vez com a s\u00edntese dependente da vitamina K de certos factores de coagula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>Os DOAK s\u00e3o cada vez mais utilizados para a profilaxia e terapia do tromboembolismo. As quest\u00f5es relativas ao manuseamento destas subst\u00e2ncias em situa\u00e7\u00f5es complexas est\u00e3o, por conseguinte, a ganhar import\u00e2ncia. A seguir, ser\u00e3o apresentados os m\u00e9todos laboratoriais habitualmente utilizados para medir o seu efeito e as indica\u00e7\u00f5es para a sua utiliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<h2 id=\"quando-e-que-a-medicao-do-efeito-anticoagulante-e-de-interesse\">Quando \u00e9 que a medi\u00e7\u00e3o do efeito anticoagulante \u00e9 de interesse?<\/h2>\n<p>Os DOAKs actualmente dispon\u00edveis pertencem a duas classes de subst\u00e2ncias <strong>(separador&nbsp;1)<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Antagonistas da trombina directa oral (factor IIa) com etexilato de dabigatran (Pradaxa\u00ae) como o \u00fanico representante at\u00e9 agora.<\/li>\n<li>Antagonistas do factor oral directo Xa. Rivaroxaban <sup>(Xarelto\u00ae<\/sup>), apixaban <sup>(Eliquis\u00ae<\/sup>) e edoxaban <sup>(Lixiana\u00ae<\/sup>) est\u00e3o dispon\u00edveis na Su\u00ed\u00e7a a partir desta classe.<br \/>\n\t&nbsp;<\/li>\n<\/ul>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-6178\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/10\/tab1_28.jpg\" style=\"height:192px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"352\"><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>\nO espectro de indica\u00e7\u00f5es aprovadas inclui actualmente a profilaxia do tromboembolismo ap\u00f3s cirurgia de substitui\u00e7\u00e3o total da anca e joelho, a profilaxia da embolia em fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar e a terapia e a profilaxia secund\u00e1ria do tromboembolismo venoso, mas n\u00e3o a profilaxia do tromboembolismo em pacientes m\u00e9dicos ou cir\u00fargicos em geral ou em pacientes com pr\u00f3teses mec\u00e2nicas de v\u00e1lvulas card\u00edacas<strong> (tab.&nbsp;2)<\/strong>.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>\n<img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-6179 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/10\/tab2_28.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/454;height:165px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"454\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Uma vez que a farmacocin\u00e9tica e a farmacodin\u00e2mica dos DOAcs s\u00e3o altamente previs\u00edveis e o potencial para interac\u00e7\u00f5es medicamentosas \u00e9 comparativamente baixo, s\u00e3o administrados de acordo com um calend\u00e1rio de dosagem fixo. A monitoriza\u00e7\u00e3o do seu efeito anticoagulante, como \u00e9 essencial para a VKA, n\u00e3o \u00e9 normalmente necess\u00e1ria, mas pode ser de interesse em certas circunst\u00e2ncias [1]:<\/p>\n<ul>\n<li>Procedimentos e interven\u00e7\u00f5es de curto prazo se a \u00faltima medica\u00e7\u00e3o foi tomada h\u00e1 menos de 24 horas (mais longa, se necess\u00e1rio, no caso de fun\u00e7\u00e3o renal deficiente).<\/li>\n<li>Gest\u00e3o perioperat\u00f3ria<\/li>\n<li>Antagoniza\u00e7\u00e3o do efeito anticoagulante<\/li>\n<li>Sangramento<\/li>\n<li>Extremos de peso corporal<\/li>\n<li>Deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal<\/li>\n<li>Suspeita de overdose<\/li>\n<li>Suspeitas de interac\u00e7\u00f5es medicamentosas<\/li>\n<li>Ocorr\u00eancia de trombose ou hemorragia sob terapia adequada.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Na nossa opini\u00e3o, a medi\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 adequada para verificar a conformidade &#8211; quanto mais n\u00e3o seja devido \u00e0 curta meia-vida das novas subst\u00e2ncias (tab.&nbsp;1).<\/p>\n<h2 id=\"interpretacao-da-medicao\">Interpreta\u00e7\u00e3o da medi\u00e7\u00e3o<\/h2>\n<p>Ao interpretar os valores medidos, v\u00e1rios pontos devem ser tidos em conta:<\/p>\n<ul>\n<li>Um intervalo alvo, como \u00e9 comum para anticoagula\u00e7\u00e3o com VKA ou heparinas, n\u00e3o existe para DOAKs.<\/li>\n<li>Os testes de coagula\u00e7\u00e3o de rotina tais como Quick\/INR, tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) e tempo de trombina s\u00e3o influenciados pelos DOAKs em graus vari\u00e1veis; contudo, isto n\u00e3o permite quantificar o seu efeito de anticoagula\u00e7\u00e3o. Outros par\u00e2metros de coagula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m podem ser falsificados. A natureza e a for\u00e7a destas influ\u00eancias s\u00e3o vari\u00e1veis e s\u00e3o largamente determinadas pelo ponto de ac\u00e7\u00e3o da droga, o intervalo entre a sua \u00faltima ingest\u00e3o e a recolha de sangue, e os reagentes e sistemas de teste utilizados. \u00c9 aconselh\u00e1vel avaliar este \u00faltimo ponto sob as condi\u00e7\u00f5es do seu pr\u00f3prio laborat\u00f3rio.<\/li>\n<li>Tempo de medi\u00e7\u00e3o: Para a medi\u00e7\u00e3o da concentra\u00e7\u00e3o m\u00e1xima de plasma de um DOAK, a amostra de sangue deve ser colhida cerca de tr\u00eas horas ap\u00f3s a toma do medicamento<strong> (separador&nbsp;1), <\/strong>para a medi\u00e7\u00e3o do n\u00edvel do vale ap\u00f3s 12-24 horas. Naturalmente, o efeito nos testes de coagula\u00e7\u00e3o \u00e9 maior no momento da concentra\u00e7\u00e3o m\u00e1xima de plasma.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"dabigatran-etexilate\">Dabigatran etexilate<\/h2>\n<p>Como antagonista directo da trombina, dabigatran tem o efeito mais forte no tempo de trombina dos testes de rotina, seguido do aPTT, e em menor grau tamb\u00e9m do Quick\/INR. A uma concentra\u00e7\u00e3o de plasma dabigatran de 100 ng\/ml, pode esperar-se um prolongamento do tempo de trombina e do aPTT, enquanto que o valor Quick ainda se encontra normalmente no intervalo normal. Estas influ\u00eancias variam em fun\u00e7\u00e3o do reagente utilizado [2]. Um exemplo de um reagente aPTT comparativamente sens\u00edvel \u00e9 o Pathromtin SL\u00ae.<br \/>\nOs testes mais comuns para quantificar o efeito de dabigatran s\u00e3o baseados em modifica\u00e7\u00f5es do tempo de trombina calibrado com padr\u00f5es de concentra\u00e7\u00e3o dabigatran. S\u00e3o sens\u00edveis na gama de concentra\u00e7\u00f5es entre 50-1000&nbsp;ng\/ml. Um exemplo de um teste dispon\u00edvel comercialmente \u00e9 o ensaio <sup>Hemoclot\u00ae<\/sup>.<\/p>\n<p>O tempo de trombina de rotina \u00e9 adequado como um teste sens\u00edvel para excluir uma concentra\u00e7\u00e3o significativa de dabigatran. Pode ser utilizado para orienta\u00e7\u00e3o se n\u00e3o estiver dispon\u00edvel um teste quantitativo <strong>(Tab.&nbsp;3)<\/strong>.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-6180 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/10\/tab3_29.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/345;height:188px; width:599px\" width=\"1100\" height=\"345\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Uma vez que o tipo mais comum de medi\u00e7\u00e3o do fibrinog\u00e9nio de acordo com Clauss representa metodicamente uma modifica\u00e7\u00e3o do tempo de trombina, esta \u00e9 tamb\u00e9m influenciada pela dabigatran.<br \/>\nIsto pode resultar num prolongamento do tempo de coagula\u00e7\u00e3o e, consequentemente, numa subestima\u00e7\u00e3o da concentra\u00e7\u00e3o de fibrinog\u00e9nio.<\/p>\n<p>M\u00e9todos de medi\u00e7\u00e3o de antitrombina que utilizam a inibi\u00e7\u00e3o da trombina como ponto final tamb\u00e9m podem ser influenciados pela dabigatran (sobrestima\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de antitrombina). Em contraste, m\u00e9todos baseados na inibi\u00e7\u00e3o do factor Xa n\u00e3o s\u00e3o falsificados.<\/p>\n<h2 id=\"rivaroxaban-apixaban-edoxaban\">Rivaroxaban, apixaban, edoxaban<\/h2>\n<p>Um n\u00edvel m\u00e1ximo de plasma \u00e9 medido cerca de duas a quatro horas ap\u00f3s a ingest\u00e3o <strong>(separador&nbsp;1)<\/strong>. Para al\u00e9m do teste r\u00e1pido e INR, os antagonistas directos do factor Xa tamb\u00e9m influenciam o aPTT em menor grau, mas principalmente, claro, todos os m\u00e9todos anti-factor Xa, tais como os utilizados para monitorizar heparinas n\u00e3o fracturadas ou de baixo peso molecular. Ao contr\u00e1rio da dabigatran, o factor Xa antagonistas n\u00e3o afectam o tempo de trombina [3] <strong>(Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n<p>A medida em que o teste r\u00e1pido e o INR s\u00e3o afectados pode variar consideravelmente dependendo do sistema de teste e do reagente de tromboplastina. Um exemplo de um reagente comparativamente sens\u00edvel \u00e9 Neoplastin\u00ae, um reagente menos sens\u00edvel \u00e9 <sup>Innovin\u00ae<\/sup>.<\/p>\n<p>Os m\u00e9todos mais comuns para quantificar o efeito anticoagulante, que melhor se correlacionam com a concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica, s\u00e3o os testes cromog\u00e9nicos anti-factor Xa, como tamb\u00e9m s\u00e3o utilizados para as heparinas. Estes s\u00e3o calibrados utilizando padr\u00f5es de concentra\u00e7\u00e3o que est\u00e3o tamb\u00e9m dispon\u00edveis comercialmente (por exemplo, Hyphen Biomed, Technoclone ou Stago).<\/p>\n<p>Se n\u00e3o estiver dispon\u00edvel um m\u00e9todo anti-factor Xa quantitativo, especificamente calibrado, um m\u00e9todo anti-factor Xa de rotina (heparina) \u00e9 adequado como um teste de orienta\u00e7\u00e3o e exclus\u00e3o <strong>(Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n<p>Como mencionado, o tempo de trombina n\u00e3o \u00e9 influenciado pelo factor directo Xa antagonistas; isto aplica-se, portanto, tamb\u00e9m \u00e0 medi\u00e7\u00e3o do fibrinog\u00e9nio de acordo com Clauss. Os testes antitrombina que utilizam a inibi\u00e7\u00e3o da trombina como ponto final tamb\u00e9m n\u00e3o s\u00e3o afectados &#8211; aqueles com um ponto final de factor anti Xa, contudo, podem resultar numa sobrestima\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de antitrombina.<\/p>\n<p>Outros testes dependentes do factor X tamb\u00e9m podem ser falsificados [4]:<\/p>\n<ul>\n<li>O tempo do veneno da v\u00edbora Russel dilu\u00eddo (dRVVT) como teste para um anticoagulante l\u00fapus pode ser falso-patol\u00f3gico.<\/li>\n<li>Os testes de resist\u00eancia \u00e0 prote\u00edna C activada (resist\u00eancia APC na muta\u00e7\u00e3o do factor V Leiden) podem ser falsos-normais.<\/li>\n<li>Os testes que medem a fun\u00e7\u00e3o da prote\u00edna C e da prote\u00edna S podem ser falsos-normais.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se necess\u00e1rio, a medi\u00e7\u00e3o deve ser repetida ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o da terapia anticoagulante ou no momento de um n\u00edvel m\u00ednimo de plasma do antagonista do factor Xa 12-24 horas ap\u00f3s a \u00faltima ingest\u00e3o. Uma vez que o laborat\u00f3rio n\u00e3o \u00e9 frequentemente informado se um anticoagulante est\u00e1 a ser tomado quando as an\u00e1lises s\u00e3o solicitadas, e em caso afirmativo, qual e em que intervalo a partir do momento em que a amostra \u00e9 tomada, o nosso laborat\u00f3rio mede sempre a actividade anti-factor Xa para par\u00e2metros cr\u00edticos a fim de garantir a validade do resultado.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Baglin T, et al: Medi\u00e7\u00e3o de inibidores orais directos de trombina e factor Xa: uma recomenda\u00e7\u00e3o do Subcomit\u00e9 de Controlo de Anticoagula\u00e7\u00e3o do Comit\u00e9 Cient\u00edfico e de Normaliza\u00e7\u00e3o da Sociedade Internacional sobre Trombose e Hemostasia. J Thromb Haemost 2013; 11: 756-760.<\/li>\n<li>Harenberg J, et al.: Determina\u00e7\u00e3o de dabigatran em amostras de plasma humano. Semin Thromb Hemost 2012; 38: 16-22.<\/li>\n<li>Mani H, et al: Rivaroxaban influencia de forma diferente os ensaios de coagula\u00e7\u00e3o global ex vivo com base no tempo de administra\u00e7\u00e3o. Thromb Haemost 2011; 106: 156-164.<\/li>\n<li>Hillarp A, et al: Efeitos do inibidor oral, factor directo Xa rivaroxaban sobre os ensaios de coagula\u00e7\u00e3o normalmente utilizados. J Thromb Haemost 2011; 9: 133-139.<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<em>PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(9): 27-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Os DOAK influenciam os testes de coagula\u00e7\u00e3o de rotina a um ponto que varia dependendo da subst\u00e2ncia, do tempo de medi\u00e7\u00e3o e do sistema de teste utilizado. 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