{"id":342647,"date":"2015-10-01T02:00:00","date_gmt":"2015-10-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estimulacao-profunda-do-cerebro-para-perturbacoes-do-movimento-indicacoes-e-resultados\/"},"modified":"2015-10-01T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-01T00:00:00","slug":"estimulacao-profunda-do-cerebro-para-perturbacoes-do-movimento-indicacoes-e-resultados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estimulacao-profunda-do-cerebro-para-perturbacoes-do-movimento-indicacoes-e-resultados\/","title":{"rendered":"Estimula\u00e7\u00e3o profunda do c\u00e9rebro para perturba\u00e7\u00f5es do movimento: Indica\u00e7\u00f5es e resultados"},"content":{"rendered":"

A estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda (DBS) \u00e9 mais amplamente utilizada para dist\u00farbios do movimento (doen\u00e7a de Parkinson, distonia, tremor). Na DP, os sintomas que respondem ao DBS s\u00e3o aqueles que tamb\u00e9m s\u00e3o melhorados pela levodopa. A afirma\u00e7\u00e3o de que a DBS \u00e9 indicada “quando a medica\u00e7\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o funciona” est\u00e1, portanto, errada. A localiza\u00e7\u00e3o da estimula\u00e7\u00e3o (subtal\u00e2mica, pallidal) influencia o resultado do tratamento e a poss\u00edvel redu\u00e7\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o ap\u00f3s o procedimento. Uma vez que os esclarecimentos pr\u00e9vios a uma DBS s\u00e3o muito complexos, faz sentido que os pacientes sejam apresentados a um limiar baixo. Com a ajuda de www.earlystimulus.com \u00e9 poss\u00edvel esclarecer se o encaminhamento para um centro DBS com a quest\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o para DBS faz sentido. <\/strong><\/p>\n

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A estimula\u00e7\u00e3o profunda do c\u00e9rebro (DBS) \u00e9 um tratamento invasivo que envolve neurocirurgia estereot\u00e1xica para implantar el\u00e9ctrodos em \u00e1reas centrais espec\u00edficas do c\u00e9rebro. Estes el\u00e9ctrodos fornecem impulsos el\u00e9ctricos que actuam numa \u00e1rea estritamente definida, resultando na melhoria cl\u00ednica de certos sintomas.<\/p>\n

O DBS tem sido utilizado desde o final da d\u00e9cada de 1980, e at\u00e9 agora mais de 100.000 pacientes j\u00e1 foram tratados com esta terapia. O trabalho pioneiro decisivo no desenvolvimento do DBS foi feito pelo neurocirurgi\u00e3o Alim-Louis Benabid e pelo neurologista Pierre Pollak em Grenoble. Entretanto, a DBS – embora ainda seja uma \u00e1rea da medicina universit\u00e1ria de vanguarda – tornou-se uma terapia de rotina. Os pioneiros su\u00ed\u00e7os no campo da DBS foram Jean Siegfried em Zurique e Joachim Krauss, que, juntamente com Jean-Marc Burgunder, trataram os primeiros pacientes com distonia cervical com DBS no final dos anos 90.<\/p>\n

Indica\u00e7\u00f5es para DBS<\/h2>\n

A aplica\u00e7\u00e3o mais ampla da DBS at\u00e9 agora tem sido no campo das perturba\u00e7\u00f5es do movimento. Em princ\u00edpio, contudo, muitas outras patologias que podem ser rastreadas at\u00e9 uma disfun\u00e7\u00e3o de \u00e1reas cerebrais circunscritas s\u00e3o tamb\u00e9m pass\u00edveis de tratamento com DBS, por exemplo dor central, epilepsia, s\u00edndrome de Gilles de la Tourette ou doen\u00e7as psiqui\u00e1tricas, tais como dist\u00farbios obsessivo-compulsivos graves ou, nalguns casos, depress\u00e3o terapeutica-refract\u00e1ria.<\/p>\n

\nAs perturba\u00e7\u00f5es do movimento que podem ser tratadas com DBS s\u00e3o a doen\u00e7a de Parkinson, distonia e discinesias, e tremor. Estas indica\u00e7\u00f5es ser\u00e3o aqui brevemente discutidas. Infelizmente, muitos pacientes que poderiam beneficiar da DBS ainda hoje n\u00e3o s\u00e3o encaminhados para esta terapia, ou porque a DBS \u00e9 muito pouco conhecida ou devido a concep\u00e7\u00f5es erradas entre os m\u00e9dicos da cl\u00ednica, que desempenham o papel decisivo no encaminhamento dos pacientes para o centro. A indica\u00e7\u00e3o correcta e o encaminhamento atempado para um centro competente s\u00e3o de grande import\u00e2ncia.<\/p>\n

Caracter\u00edsticas da doen\u00e7a de Parkinson<\/h2>\n

A doen\u00e7a de Parkinson \u00e9 uma doen\u00e7a neurodegenerativa cr\u00f3nica com a maior preval\u00eancia nos grupos et\u00e1rios mais avan\u00e7ados. Na verdade, a idade m\u00e9dia de in\u00edcio \u00e9 pouco mais de 70 anos, mas na pr\u00e1tica e especialmente nos centros, vemos um n\u00famero acima da m\u00e9dia de doentes jovens com Parkinson, porque o in\u00edcio numa idade mais nova ou m\u00e9dia \u00e9 t\u00e3o dr\u00e1stico. Histopatologicamente, h\u00e1 uma neurodegenera\u00e7\u00e3o de propaga\u00e7\u00e3o lenta com dep\u00f3sitos intracelulares contendo alfa-sinucle\u00edna (Lewy bodies). Estes levam a uma perda de neur\u00f3nios produtores de dopamina na substantia nigra pars compacta. Seria uma simplifica\u00e7\u00e3o excessiva atribuir a DP apenas \u00e0 patologia do sistema dopamin\u00e9rgico, uma vez que outros sistemas neurotransmissores s\u00e3o tamb\u00e9m afectados (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, etc.). No entanto, porque o d\u00e9fice dopamin\u00e9rgico est\u00e1 estreitamente associado aos sintomas motores cardinais da doen\u00e7a (bradicinesia, rigor, dist\u00farbios da marcha e tremor facultativo do repouso) e porque \u00e9 poss\u00edvel um tratamento de substitui\u00e7\u00e3o de drogas deste d\u00e9fice, o sistema dopamin\u00e9rgico desempenha um papel especial no tratamento da DP.<\/p>\n

A perda de neur\u00f3nios dopamin\u00e9rgicos \u00e9 compensada pelas estruturas intactas durante anos antes de ocorrerem os sintomas motores, que depois conduzem ao diagn\u00f3stico. O tratamento inicial leva frequentemente a uma melhoria consider\u00e1vel dos sintomas (“fase de lua-de-mel”). No entanto, devido \u00e0 neurodegenera\u00e7\u00e3o progressiva e \u00e0 cin\u00e9tica puls\u00e1til (n\u00e3o fisiol\u00f3gica) dos medicamentos dopamin\u00e9rgicos, especialmente levodopa, as chamadas complica\u00e7\u00f5es motoras ocorrem ap\u00f3s alguns anos, ou seja, flutua\u00e7\u00f5es no efeito e discinesias.<\/p>\n

Um paciente com flutua\u00e7\u00f5es continua a responder, em princ\u00edpio, \u00e0 medica\u00e7\u00e3o, mas em medida vari\u00e1vel ao longo do dia, de modo que h\u00e1 frequentemente bloqueios imprevis\u00edveis. Por outro lado, o efeito do medicamento pode por vezes exagerar, resultando em movimentos involunt\u00e1rios excessivos, ou seja, discinesias. A interac\u00e7\u00e3o frequentemente imprevis\u00edvel entre boa mobilidade (“on”), discinesias e m\u00e1 mobilidade (“off”, bloqueio) \u00e9 um grande problema de DP avan\u00e7ada, juntamente com os sintomas n\u00e3o motores da doen\u00e7a.<\/p>\n

DBS na doen\u00e7a de Parkinson<\/h2>\n

A estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda pode melhorar os simbioses motores da DP, nomeadamente os sintomas que respondem \u00e0 DBS que tamb\u00e9m s\u00e3o melhorados pela levodopa. A afirma\u00e7\u00e3o de que a DBS \u00e9 indicada “quando a medica\u00e7\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o funciona” est\u00e1, portanto, fundamentalmente errada. \u00c9 a resposta \u00e0 levodopa que \u00e9 um preditor do resultado do DBS. A vantagem decisiva do DBS \u00e9 que o seu efeito n\u00e3o flutua, ou seja, o tempo em “on” sem perturbar as discinesias por dia \u00e9 consideravelmente prolongado. Durante a fase de lua-de-mel, quando o efeito do medicamento permanece constante ao longo do dia, o DBS \u00e9 certamente prematuro e pode n\u00e3o proporcionar qualquer benef\u00edcio adicional. No entanto, uma vez que as complica\u00e7\u00f5es motoras come\u00e7am, mesmo que ainda sejam leves, a DBS tem o potencial de melhorar a qualidade de vida dos pacientes.<\/p>\n

Para a estimula\u00e7\u00e3o subthal\u00e2mica, v\u00e1rios ensaios controlados aleatorizados mostraram uma vantagem sobre a terapia medicamentosa apenas na DP avan\u00e7ada e marcadas flutua\u00e7\u00f5es motoras. Em doentes at\u00e9 aos 60 anos de idade, o benef\u00edcio significativo j\u00e1 est\u00e1 provado desde o in\u00edcio de complica\u00e7\u00f5es motoras mesmo leves. Com a estimula\u00e7\u00e3o subthal\u00e2mica, uma vez estabelecidos os par\u00e2metros de estimula\u00e7\u00e3o, a medica\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica pode ser reduzida em 50% em m\u00e9dia, e por vezes a medica\u00e7\u00e3o pode at\u00e9 ser completamente interrompida. Contudo, isto pode acarretar o risco de sintomas de abstin\u00eancia dopamin\u00e9rgica n\u00e3o motora: enquanto os sintomas motores s\u00e3o bem controlados por estimula\u00e7\u00e3o, o tom dopamin\u00e9rgico demasiado profundo pode levar \u00e0 apatia e disforia. Pelo contr\u00e1rio, demasiados est\u00edmulos podem levar a um comportamento impulsivo. Isto ilustra qu\u00e3o delicado \u00e9 o ajustamento p\u00f3s-operat\u00f3rio dos par\u00e2metros de estimula\u00e7\u00e3o e medica\u00e7\u00e3o; ele pertence \u00e0s m\u00e3os de especialistas experientes.<\/p>\n

A estimula\u00e7\u00e3o subtal\u00e2mica \u00e9 uma t\u00e9cnica exigente e pode levar a efeitos secund\u00e1rios tais como um aumento da disartria, instabilidade postural ou diminui\u00e7\u00e3o da flu\u00eancia verbal. Estes riscos podem estar relacionados com a redu\u00e7\u00e3o de medicamentos dopamin\u00e9rgicos.<\/p>\n

Ao contr\u00e1rio da estimula\u00e7\u00e3o subthal\u00e2mica, a estimula\u00e7\u00e3o palidiana, que \u00e9 usada muito raramente, n\u00e3o reduz a medica\u00e7\u00e3o, ou apenas ligeiramente. N\u00e3o \u00e9 de esperar um agravamento dos sintomas axiais com estimula\u00e7\u00e3o pallidal. Mais uma vez, a estimula\u00e7\u00e3o actua sobre os sintomas do Parkinson sens\u00edvel \u00e0 levodopatia, mas a estimula\u00e7\u00e3o palidiana tamb\u00e9m tem um potente efeito directo contra as discinesias e, portanto, n\u00e3o permite que a medica\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica seja reduzida. A estimula\u00e7\u00e3o palidiana \u00e9 um pouco menos potente do que a subthal\u00e2mica, mas \u00e9 bem adequada para doentes idosos e fr\u00e1geis com contra-indica\u00e7\u00f5es relativas \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o subtal\u00e2mica (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Pesar os pr\u00f3s e os contras da DBS \u00e9 complicado. Por conseguinte, faz sentido que os pacientes apresentem a quest\u00e3o da DBS a um limiar bastante baixo. Contra-indica\u00e7\u00f5es absolutas \u00e0 DBS s\u00e3o, al\u00e9m de raz\u00f5es cir\u00fargicas (por exemplo, anticoagula\u00e7\u00e3o obrigat\u00f3ria), a n\u00e3o resposta \u00e0 levodopa (s\u00edndrome de Parkinson at\u00edpico) e a depress\u00e3o grave ou psicose activa. Tais sintomas psiqui\u00e1tricos devem ser tratados com medica\u00e7\u00e3o antes da cirurgia electiva. Contra-indica\u00e7\u00f5es relativas \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o subtal\u00e2mica s\u00e3o a presen\u00e7a de sintomas axiais que n\u00e3o respondem \u00e0 levodopa e a idade superior a 70-72 anos. Contudo, estas contra-indica\u00e7\u00f5es relativas n\u00e3o se aplicam \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o palidiana e tal\u00e2mica, que s\u00e3o tamb\u00e9m op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para pacientes idosos quando indicadas.<\/p>\n

A indica\u00e7\u00e3o (tab. 2)<\/strong> deve ser cuidadosamente ponderada em fun\u00e7\u00e3o dos riscos. Os riscos do procedimento s\u00e3o sangramento (<1%), infec\u00e7\u00e3o e coloca\u00e7\u00e3o sub\u00f3ptima do el\u00e9ctrodo com a necessidade de revis\u00e3o cir\u00fargica. O programa online EARLYSTIMULUS pode ser muito \u00fatil para avaliar se o encaminhamento para um centro DBS \u00e9 apropriado com a quest\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o para DBS: www.earlystimulus.com. A estimula\u00e7\u00e3o em si \u00e9 revers\u00edvel; se um cen\u00e1rio causar efeitos secund\u00e1rios, pode ser reprogramado sem deixar danos permanentes. Contudo, a estimula\u00e7\u00e3o \u00e9 uma terapia puramente sintom\u00e1tica; a DP continua a progredir.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Porque os sintomas dopamin\u00e9rgicos podem ser tratados com medicamentos e as complica\u00e7\u00f5es dos medicamentos podem ser tratadas com est\u00edmulo, somos confrontados no s\u00e9culo XXI com uma nova manifesta\u00e7\u00e3o de DP muito avan\u00e7ada: uma doen\u00e7a com dem\u00eancia, quedas, disfagia e disartria ap\u00f3s 20-25 anos de doen\u00e7a. Em tal situa\u00e7\u00e3o, a estimula\u00e7\u00e3o ainda \u00e9 eficaz, mas entretanto outros sintomas, resistentes \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o, v\u00eam \u00e0 tona.<\/p>\n

DBS para distonia<\/h2>\n

A terapia da distonia com medica\u00e7\u00e3o oral n\u00e3o tem muito sucesso, em parte devido aos efeitos secund\u00e1rios. Quanto mais focal for uma distonia (blefaroespasmo, distonia cervical), mais f\u00e1cil ser\u00e1 o tratamento com injec\u00e7\u00f5es de toxina botul\u00ednica. Contudo, existem limites para esta terapia, especialmente no caso de distonia segmentar e generalizada; aqui a DBS \u00e9 indicada e pode ajudar. Certas formas de distonia (e discinesias) respondem particularmente bem \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o palidiana (DYT1, 6, 11, distonia\/discinesias tardive). Em muitos casos, contudo, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel prever qu\u00e3o boa ser\u00e1 a resposta ao DBS antes da interven\u00e7\u00e3o. Esta \u00e9 uma dificuldade significativa para o aconselhamento progn\u00f3stico dos candidatos ao DBS. As disstonias com danos estruturais nos g\u00e2nglios basais (RM patol\u00f3gica) respondem geralmente muito menos ou nada \u00e0 DBS do que as formas gen\u00e9ticas idiop\u00e1ticas. A resposta da distonia \u00e9 muito mais lenta do que na doen\u00e7a de Parkinson e muitas vezes apenas vis\u00edvel e avali\u00e1vel ap\u00f3s semanas. Como a distonia n\u00e3o \u00e9 uma doen\u00e7a neurodegenerativa progressiva, \u00e9 prov\u00e1vel que os benef\u00edcios da DBS se mantenham ao longo da vida.<\/p>\n

DBS para tremor<\/h2>\n

Todos os tremores respondem \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o no n\u00facleo ventralis intermedius (VIM), independentemente da patofisiologia do tremor. Recentemente, a \u00e1rea alvo mudou um pouco, uma vez que a estimula\u00e7\u00e3o do tracto dentato-rubro-thalamicus, que se encontra imediatamente abaixo do VIM, pode provavelmente alcan\u00e7ar melhores efeitos com menos efeitos secund\u00e1rios ao mesmo tempo. O VIM-DBS tamb\u00e9m pode ser utilizado em pessoas muito idosas e nunca leva a sintomas psico-org\u00e2nicos como efeito secund\u00e1rio da estimula\u00e7\u00e3o. DBS para tremor (tremor essencial, doen\u00e7a de Parkinson, s\u00edndrome de Holmes, esclerose m\u00faltipla, p\u00f3s-choque, etc.) \u00e9 uma terapia potente significativamente subutilizada.<\/p>\n

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InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(5): 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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