{"id":342696,"date":"2015-09-23T02:00:00","date_gmt":"2015-09-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-o-internista-deve-saber\/"},"modified":"2015-09-23T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-23T00:00:00","slug":"o-que-o-internista-deve-saber","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-o-internista-deve-saber\/","title":{"rendered":"O que o internista deve saber"},"content":{"rendered":"

No Update Refresher on Internal Medicine em Zurique, a Dra. Christine Franzini do Triemli City Hospital explicou claramente as tarefas que os pacemakers card\u00edacos podem assumir na medicina moderna. Discutiu as indica\u00e7\u00f5es, deu uma vis\u00e3o geral da programa\u00e7\u00e3o dos dispositivos e apresentou v\u00e1rias complica\u00e7\u00f5es do pacemaker que tamb\u00e9m s\u00e3o relevantes para o internista.<\/strong><\/p>\n

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“As indica\u00e7\u00f5es para um pacemaker s\u00e3o muito diversas e podem ser lidas em pormenor nas directrizes [1]”, diz a Dra. med. Christine Franzini, do Stadtspital Triemli, a t\u00edtulo de introdu\u00e7\u00e3o. “Em princ\u00edpio, a estimula\u00e7\u00e3o \u00e9 indicada em bloco AV de grau superior e bradicardia sintom\u00e1tica sem causa revers\u00edvel”. Em bradicardia assintom\u00e1tica, justifica-se uma abordagem de espera e observa\u00e7\u00e3o (excep\u00e7\u00e3o: bloco AV de grau superior).<\/p>\n

Um pacemaker em funcionamento consiste num gerador de impulsos (bateria, electr\u00f3nica, conectores) e el\u00e9ctrodos (c\u00e1todo e \u00e2nodo); tamb\u00e9m requer sempre um mioc\u00e1rdio vi\u00e1vel e saud\u00e1vel. No passado, existiam exclusivamente el\u00e9ctrodos unipolares, onde o p\u00f3lo positivo representava a bateria e o p\u00f3lo negativo a ponta do el\u00e9ctrodo. Hoje em dia, quase s\u00f3 se utilizam modelos bipolares. Aqui, tanto o \u00e2nodo como o c\u00e1todo est\u00e3o ligados ao cora\u00e7\u00e3o. Os diferentes tipos de pacemakers podem ser classificados de acordo com os nomes abreviados do modo de pacemaker (separador 1) <\/strong>. As abreviaturas, juntamente com outras informa\u00e7\u00f5es importantes sobre programa\u00e7\u00e3o (estado da bateria, frequ\u00eancia b\u00e1sica, frequ\u00eancia m\u00e1xima, fun\u00e7\u00f5es adicionais tais como sensor e histerese) est\u00e3o escritas no chamado cart\u00e3o pacemaker, que o paciente carrega idealmente na sua carteira.<\/p>\n

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Funcionalidade e programa\u00e7\u00e3o do pacemaker<\/h2>\n

Basicamente, o pacemaker tem duas fun\u00e7\u00f5es: Tem a capacidade de detectar um sinal el\u00e9ctrico (detec\u00e7\u00e3o) e fornece energia suficiente para despolarizar o mioc\u00e1rdio (pacing). “Ao definir a sensibilidade, dizemos ao pacemaker o que ele pode e n\u00e3o pode perceber. A sensibilidade define portanto a actividade el\u00e9ctrica intr\u00ednseca m\u00ednima do cora\u00e7\u00e3o que \u00e9 detectada pelo pacemaker. Quanto menor for o valor programado de sensibilidade, mais sens\u00edvel se torna o pacemaker”, explicou o Dr. Franzini. O excesso e a falta de sensibilidade devem ser evitados. O limiar de est\u00edmulo \u00e9 definido como a energia m\u00ednima necess\u00e1ria para excitar o mioc\u00e1rdio. A energia fornecida pelo pacemaker \u00e9 definida como a sa\u00edda com uma margem de seguran\u00e7a dupla.  <\/p>\n

A programa\u00e7\u00e3o b\u00e1sica inclui a frequ\u00eancia b\u00e1sica e, para os pacemakers de c\u00e2mara dupla, o tempo AV\/PV e a frequ\u00eancia m\u00e1xima. Outras fun\u00e7\u00f5es dependem da empresa ou do produto. A frequ\u00eancia b\u00e1sica \u00e9 a frequ\u00eancia card\u00edaca m\u00ednima a que o pacemaker estimula na aus\u00eancia de actividade intr\u00ednseca. O tempo AV \u00e9 o tempo entre um est\u00edmulo atrial e um est\u00edmulo ventricular. O tempo PV \u00e9 o tempo entre um evento atrial detectado e um est\u00edmulo ventricular. A taxa m\u00e1xima inclui a chamada “taxa rastreada”, ou seja, a estimula\u00e7\u00e3o ventricular m\u00e1xima em resposta \u00e0 actividade intr\u00ednseca do \u00e1trio, e a “taxa sensada”, ou seja, a taxa m\u00e1xima de estimula\u00e7\u00e3o conduzida pelo sensor no \u00e1trio\/ventr\u00edculo.
\nUma fun\u00e7\u00e3o adicional importante que permite que a frequ\u00eancia natural do paciente fique abaixo da frequ\u00eancia b\u00e1sica de estimula\u00e7\u00e3o \u00e9 chamada histerese. Assim, uma frequ\u00eancia mais baixa \u00e9 programada para al\u00e9m da frequ\u00eancia b\u00e1sica, impedindo assim a estimula\u00e7\u00e3o em fases fisiologicamente bradic\u00e1rdicas, por exemplo, durante o sono. Isto promove a auto-actividade.<\/p>\n

Complica\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

Os internistas tamb\u00e9m devem ter conhecimento de problemas de funcionamento dos pacemakers e complica\u00e7\u00f5es relacionadas. A anamnese inclui a data de implanta\u00e7\u00e3o, o levantamento dos sintomas (dispneia, s\u00edncope, sintomas de estimula\u00e7\u00e3o el\u00e9ctrica, novas doen\u00e7as independentes do pacemaker) e a pergunta sobre o controlo do pacemaker que teve lugar. O referido cart\u00e3o de pacemaker j\u00e1 fornece informa\u00e7\u00f5es importantes; um ECG de 12 deriva\u00e7\u00f5es e uma faixa de ritmo longo tamb\u00e9m ajudam. Tamb\u00e9m pr\u00e1tico para a verifica\u00e7\u00e3o da posi\u00e7\u00e3o e continuidade dos el\u00e9ctrodos \u00e9 um pa\/lateral tor\u00e1cico de raio X. “Se ainda n\u00e3o tem a certeza, tem de interrogar o pacemaker e medir a fun\u00e7\u00e3o”, disse ela. As complica\u00e7\u00f5es conhecidas s\u00e3o:<\/p>\n

S\u00edndrome de Twiddler (raro): <\/strong>As pessoas que viram constantemente a unidade no bolso do pacemaker provocam o desenrolamento dos el\u00e9ctrodos. Isto leva a uma disfun\u00e7\u00e3o do pacemaker. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito por raio-x. Infelizmente, a revis\u00e3o cir\u00fargica \u00e9 necess\u00e1ria. A fim de evitar uma disfun\u00e7\u00e3o renovada, o agregado pode ser cosido no bolso.<\/p>\n

Perfura\u00e7\u00e3o de el\u00e9ctrodos (raro, 0,1-0,8%): <\/strong>Esta complica\u00e7\u00e3o pode ser aguda, subaguda ou cr\u00f3nica. Por vezes h\u00e1 poucos ou nenhuns sintomas porque o local da pun\u00e7\u00e3o \u00e9 pequeno e \u00e9 auto-tamponado pelo corpo. Se os sintomas ocorrerem, s\u00e3o variados e v\u00e3o desde pericardite, dor no ombro, m\u00fasculo esquel\u00e9tico ou estimula\u00e7\u00e3o diafragm\u00e1tica at\u00e9 \u00e0 falta de ar, hipotens\u00e3o e solu\u00e7os. O trabalho pode ser feito por meio de um aparelho de varrimento, um raio-X, um ecocardiograma e um TAC. A revis\u00e3o cir\u00fargica tamb\u00e9m \u00e9 necess\u00e1ria aqui.<\/p>\n

Quebra de el\u00e9ctrodos (1-4% dos el\u00e9ctrodos): <\/strong>“Infelizmente, os el\u00e9ctrodos podem partir-se com o tempo porque est\u00e3o expostos a m\u00faltiplas for\u00e7as mec\u00e2nicas. As pessoas que s\u00e3o activas no desporto s\u00e3o particularmente afectadas”, explicou o Dr Franzini. A fractura situa-se geralmente entre a clav\u00edcula e a primeira costela. Conduz a um mau funcionamento do pacemaker com os sintomas bem conhecidos. O esclarecimento tem lugar atrav\u00e9s de interrogat\u00f3rio do dispositivo e raio-X. A revis\u00e3o cir\u00fargica \u00e9 a \u00fanica solu\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Infec\u00e7\u00e3o por marcapasso (1,9% por 1000 anos de dispositivo):<\/strong> O “pior caso” indiscut\u00edvel de todas as complica\u00e7\u00f5es \u00e9 a infec\u00e7\u00e3o, com dois ter\u00e7os dos casos a serem infec\u00e7\u00f5es de bolso. Os doentes com diabetes mellitus, insufici\u00eancia renal\/card\u00edaca e estado p\u00f3s endocardite est\u00e3o particularmente em risco. Outros factores favor\u00e1veis s\u00e3o um pacemaker provis\u00f3rio anterior, um longo tempo de opera\u00e7\u00e3o, mudan\u00e7a ou actualiza\u00e7\u00e3o do gerador. Na apresenta\u00e7\u00e3o, por exemplo, h\u00e1 incha\u00e7o local, vermelhid\u00e3o, flutua\u00e7\u00e3o, eros\u00e3o, ader\u00eancia da pele e os pacientes podem tamb\u00e9m ter dores. Al\u00e9m disso, pode haver inapet\u00eancia e exaust\u00e3o. A febre e os sinais sist\u00e9micos est\u00e3o normalmente ausentes. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito clinicamente, atrav\u00e9s de culturas laboratoriais\/de sangue, ecocardiografia (TTE\/TEE) com uma pergunta sobre endocardite, amostra de tecido intra-operat\u00f3rio e esfrega\u00e7os. Apenas as infec\u00e7\u00f5es superficiais (por exemplo, abcessos de sutura) podem ser tratadas exclusivamente com antibi\u00f3ticos durante sete a dez dias; todas as outras infec\u00e7\u00f5es de bolso ou de el\u00e9ctrodo requerem a remo\u00e7\u00e3o em toto com terapia antibi\u00f3tica adjuvante.<\/p>\n

S\u00edndrome do pacemaker (at\u00e9 20%): <\/strong>Isto \u00e9 um agravamento dos sintomas ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o (mais comum com pacemakers de c\u00e2mara \u00fanica). O princ\u00edpio: A contrac\u00e7\u00e3o ventricular iniciada pelo pacemaker ocorre antes da contrac\u00e7\u00e3o atrial natural. A ac\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o \u00e9 portanto n\u00e3o fisiol\u00f3gica, falta a sincronia AV. Isto resulta numa dilata\u00e7\u00e3o do \u00e1trio e das veias jugulares. Ocorrem sinais de insufici\u00eancia card\u00edaca e vasodepress\u00e3o reflexiva. Os sintomas incluem fadiga, intoler\u00e2ncia ao desempenho, tosse, dores no peito e incha\u00e7o. Felizmente, um ter\u00e7o dos pacientes adaptam-se rapidamente e os sintomas resolvem-se, outro ter\u00e7o necessita de uma actualiza\u00e7\u00e3o de um pacemaker de duas c\u00e2maras, e o ter\u00e7o final n\u00e3o se enquadra em nenhuma destas categorias.<\/p>\n

Resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e pacemaker<\/h2>\n

“Durante muito tempo, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica causou problemas com pacemakers. Desde 2008, no entanto, est\u00e3o no mercado pacemakers e el\u00e9ctrodos compat\u00edveis com a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica”, disse ela. “Sob certas condi\u00e7\u00f5es, a RM pode, portanto, ser realizada em doentes com dispositivos com capacidade de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica”. Em princ\u00edpio, deve ser dito sobre o tema “interfer\u00eancia electromagn\u00e9tica” que esta \u00e9 principalmente uma amea\u00e7a na pr\u00e1tica m\u00e9dica di\u00e1ria (RM, desfibrila\u00e7\u00e3o, electrocauteriza\u00e7\u00e3o, radia\u00e7\u00e3o terap\u00eautica, litotripsia, etc.), mas raramente ocorre na vida quotidiana do paciente.<\/p>\n

Fonte: “Pacemaker”. O que o internista precisa de saber”, palestra na Update Refresher Internal Medicine, 16-20 de Junho de 2015, Zurique<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Brignole M, et al.: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Desenvolvido em colabora\u00e7\u00e3o com a Associa\u00e7\u00e3o Europeia do Ritmo Card\u00edaco (EHRA). Eur Heart J 2013 Ago; 34(29): 2281-2329.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(9): 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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