{"id":342739,"date":"2015-09-21T02:00:00","date_gmt":"2015-09-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-terapia-endovascular-para-a-oclusao-de-grandes-vasos-recebe-um-impulso\/"},"modified":"2015-09-21T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-21T00:00:00","slug":"a-terapia-endovascular-para-a-oclusao-de-grandes-vasos-recebe-um-impulso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-endovascular-para-a-oclusao-de-grandes-vasos-recebe-um-impulso\/","title":{"rendered":"A terapia endovascular para a oclus\u00e3o de grandes vasos recebe um impulso"},"content":{"rendered":"

A 20 de Agosto de 2015, realizou-se pela quinta vez o Stroke Symposium do Departamento de Neurologia do Inselspital Bern. O foco de interesse este ano foi a terapia endovascular, que recebeu um enorme impulso gra\u00e7as aos resultados de sete estudos aleatorizados. Por conseguinte, as directrizes de tratamento nacionais e internacionais para a terapia do AVC agudo tamb\u00e9m foram actualizadas nos \u00faltimos meses. <\/strong><\/p>\n

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O Prof. Dr. Urs Fischer, m\u00e9dico s\u00e9nior de Neurologia, Inselspital, primeiro deu uma vis\u00e3o geral do desenvolvimento da evid\u00eancia para a terapia de AVC cerebral agudo. O estudo NINDS (1995) e o estudo PROACT II (1997) foram os primeiros a avaliar a efic\u00e1cia do resp. intravenoso. de tromb\u00f3lise intra-arterial. A efic\u00e1cia da tromb\u00f3lise intravenosa (IVT) \u00e9 hoje indiscut\u00edvel. “No entanto, a IVT tem limita\u00e7\u00f5es relevantes”, disse o orador. “A janela temporal para o tratamento \u00e9 estreita e a efic\u00e1cia diminui rapidamente ao longo do tempo”. Existem tamb\u00e9m contra-indica\u00e7\u00f5es relevantes, tais como o aparecimento de sintomas pouco claros e tratamento com anticoagulantes orais. “A maior limita\u00e7\u00e3o, contudo, \u00e9 a muito pobre recanaliza\u00e7\u00e3o dos vasos no caso de oclus\u00f5es de grandes vasos e grandes cargas de trombos”. J\u00e1 em 2008, uma compara\u00e7\u00e3o indirecta de dois coortes mostrou que a terapia intra-arterial de AVC \u00e9 superior \u00e0 IVT.<\/p>\n

Directrizes terap\u00eauticas actuais 2015<\/h2>\n

No entanto, ainda em 2013, foram publicados tr\u00eas estudos que n\u00e3o mostraram superioridade da terapia endovascular (EVT) sobre a IVT. No entanto, estes estudos apresentavam grandes defici\u00eancias metodol\u00f3gicas. O grande avan\u00e7o veio com a introdu\u00e7\u00e3o de novos cateteres para remo\u00e7\u00e3o de trombos, os chamados “stent retrievers”. Em Novembro passado, o estudo MR CLEAN foi apresentado no Congresso Mundial do AVC. Mostra que o EVT \u00e9 significativamente superior \u00e0 melhor terapia medicamentosa poss\u00edvel [1]. Desde a publica\u00e7\u00e3o destes resultados, seis outros ensaios de dispositivos foram interrompidos e an\u00e1lises provis\u00f3rias foram realizadas; estas tamb\u00e9m mostraram uma vantagem impressionante para o EVT. Existe agora tamb\u00e9m uma declara\u00e7\u00e3o consensual da Associa\u00e7\u00e3o Europeia do AVC, afirmando que o EVT \u00e9 o estado da arte em doentes com oclus\u00e3o de grandes vasos na circula\u00e7\u00e3o anterior. As directrizes do Centro do AVC de Berna tamb\u00e9m foram adaptadas em conformidade (pode ser visto em www.strokecenter.ch, tamb\u00e9m dispon\u00edvel como uma aplica\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

Apesar da situa\u00e7\u00e3o do estudo, h\u00e1 ainda muitas quest\u00f5es em aberto: todos os doentes, mesmo os muito idosos e os que t\u00eam grandes enfartes, beneficiam do EVT? Em que per\u00edodo de tempo \u00e9 poss\u00edvel? O que fazer no caso de perif\u00e9ricos resp. oclus\u00f5es distais? E uma quest\u00e3o muito importante: os doentes que chegam directa e rapidamente a um centro de AVC ainda devem ser tratados primeiro com a FIV antes da FIV (isto \u00e9, procedimentos de transi\u00e7\u00e3o com benef\u00edcios pouco claros)? Por um lado, a IVT aumenta o risco de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas; por outro lado, h\u00e1 tamb\u00e9m a possibilidade de o trombo ser dissolvido com a IVT. “\u00c9 necess\u00e1rio aqui um grande estudo prospectivo”, exigiu o orador.<\/p>\n

Decis\u00f5es terap\u00eauticas em convuls\u00f5es<\/h2>\n

“Hoje em dia, a decis\u00e3o de tratamento do AVC agudo baseia-se na imagem”, disse o PD Simon Jung, MD, Co-Chefe da Unidade de AVC, Inselspital. A penumbra pode ser visualizada com RM ou TAC; a RM \u00e9 provavelmente vantajosa em termos de seguran\u00e7a terap\u00eautica. A rapidez com que a penumbra perece varia muito de indiv\u00edduo para indiv\u00edduo e depende fortemente das garantias: Se um paciente tiver m\u00e1s colaterais, o c\u00e9rebro pode ser infartado ap\u00f3s apenas algumas horas, mas se as colaterais forem boas, a penumbra pode persistir durante dias. Com um decl\u00ednio lento durante 14-21 dias, h\u00e1 a possibilidade de se formarem novos recipientes e de a penumbra recuar. A administra\u00e7\u00e3o de norepinefrina e posicionamento plano s\u00e3o formas  de melhorar a perfus\u00e3o cerebral – isto provavelmente tamb\u00e9m causa arteriog\u00e9nese e neoangiog\u00e9nese mais r\u00e1pidas. O rastreio para EVT vale a pena at\u00e9 24 horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas.<\/p>\n

Existe um dilema terap\u00eautico em doentes com oclus\u00e3o de grandes vasos, mas apenas com pequenos d\u00e9fices neurol\u00f3gicos. Se for utilizada uma terapia conservadora nestes pacientes, \u00e9 importante um acompanhamento muito pr\u00f3ximo com a possibilidade de interven\u00e7\u00e3o retardada em caso de deteriora\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica. Os doentes com um j\u00e1 grande n\u00facleo de enfarte e oclus\u00e3o de grandes vasos (exclu\u00eddos de todos os estudos!) parecem no entanto beneficiar da interven\u00e7\u00e3o, raz\u00e3o pela qual a recanaliza\u00e7\u00e3o deve ser considerada, especialmente nos indiv\u00edduos mais jovens.<\/p>\n

Terapia endovascular<\/h2>\n

Jan Gralla, MD, Chefe do Instituto de Diagn\u00f3stico e Neurorradiologia Intervencionista, Inselspital, apresentou o EVT com mais detalhes. Para a oclus\u00e3o proximal dos vasos, este procedimento tem uma alta efic\u00e1cia (75-90%) e pode ser realizado muito rapidamente (a recanaliza\u00e7\u00e3o muitas vezes dentro de 20-40 minutos). As taxas de complica\u00e7\u00e3o s\u00e3o baixas: os vasospasmos s\u00e3o os mais comuns, mas segundo estudos n\u00e3o t\u00eam consequ\u00eancias cl\u00ednicas, bem como embolias noutros vasos. Para evitar tanto quanto poss\u00edvel a emboliza\u00e7\u00e3o dos vasos colaterais, um bal\u00e3o \u00e9 insuflado proximalmente ao trombo no vaso. Assim, a invers\u00e3o do fluxo ocorre distalmente ao bal\u00e3o, e se as part\u00edculas do trombo se romperem, elas fluem em direc\u00e7\u00e3o ao bal\u00e3o.<\/p>\n

Os n\u00fameros das interven\u00e7\u00f5es t\u00eam aumentado acentuadamente nos \u00faltimos anos. “Em 2015, provavelmente ser\u00e3o realizados no Inselspital duas vezes mais EVTs do que em 2010”, previu o Prof. A mortalidade e a morbilidade s\u00e3o maiores nos doentes tratados em pequenos centros. \u00c9 tamb\u00e9m importante para um bom resultado que o interventonalista fa\u00e7a o procedimento com frequ\u00eancia. A conclus\u00e3o do orador sobre o EVT:<\/p>\n

    \n
  • Finalmente, h\u00e1 provas de efic\u00e1cia!<\/li>\n
  • A protec\u00e7\u00e3o contra eventos tromboemb\u00f3licos \u00e9 importante.<\/li>\n
  • \u00c9 poss\u00edvel o acesso a embarca\u00e7\u00f5es mais pequenas.<\/li>\n
  • A forma\u00e7\u00e3o e a per\u00edcia do m\u00e9dico assistente melhoram o resultado.<\/li>\n<\/ul>\n

    Preven\u00e7\u00e3o de acidentes vasculares cerebrais<\/h2>\n

    “Um em cada seis residentes da Su\u00ed\u00e7a vai sofrer um AVC durante a sua vida”, disse o PD Hakan Sarikaya, MD, Inselspital. Por conseguinte, a preven\u00e7\u00e3o \u00e9 extremamente importante. Al\u00e9m dos cl\u00e1ssicos factores de risco como a hipertens\u00e3o, tabagismo, diabetes e dislipidemia, outros factores de risco de AVC incluem a s\u00edndrome da apneia obstrutiva do sono, enxaqueca com aura, abuso de \u00e1lcool, inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica e depress\u00e3o.<\/p>\n

    De longe o factor de risco mais importante \u00e9 a hipertens\u00e3o – mesmo n\u00edveis de tens\u00e3o arterial altamente normais est\u00e3o associados a um risco acrescido. Mesmo uma pequena redu\u00e7\u00e3o na tens\u00e3o arterial reduz significativamente o risco de AVC. No entanto, o cumprimento \u00e9 um ponto de fric\u00e7\u00e3o na terapia anti-hipertensiva. Mais de 50% de todos os doentes hipertensos n\u00e3o tomam a sua medica\u00e7\u00e3o ou tomam-na de forma irregular. “Tento motivar os doentes a tomar os comprimidos para a tens\u00e3o arterial comunicando-lhes que este \u00e9 um investimento a longo prazo que tamb\u00e9m podem utilizar para reduzir o risco de dem\u00eancia”, disse a Dra. Sarikaya. Para as estatinas, a rela\u00e7\u00e3o custo-benef\u00edcio em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 preven\u00e7\u00e3o de AVC \u00e9 menos boa do que para os anti-hipertensivos. Na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria, a administra\u00e7\u00e3o de estatinas \u00e9 indiscut\u00edvel, mas na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria o NNT de 700 \u00e9 muito elevado. Por conseguinte, as estatinas s\u00e3o recomendadas para preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria apenas em doentes de alto risco (diabetes, estenose carot\u00eddea, CHD).<\/p>\n

    A liga\u00e7\u00e3o entre AVC e obesidade \u00e9 complexa. Os doentes obesos mais jovens t\u00eam uma mortalidade mais elevada do que os de peso normal, mas nos doentes com mais de 70 anos, os de IMC elevado t\u00eam uma mortalidade mais baixa! Portanto, faz sentido encorajar os mais jovens a reduzir o seu peso em qualquer caso; isto n\u00e3o \u00e9 certo para as pessoas mais velhas. Para a preven\u00e7\u00e3o de AVC na pr\u00e1tica, a Dra. Sarikaya recomendou os seguintes pontos:<\/p>\n

      \n
    • Auto-medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial em casa (“Recomendo um dispositivo de tens\u00e3o arterial a doentes com hipertens\u00e3o arterial para auto-medi\u00e7\u00f5es em casa”).<\/li>\n
    • Aumentar a conformidade dos medicamentos (explicar a indica\u00e7\u00e3o, abordar proactivamente os efeitos secund\u00e1rios)<\/li>\n
    • Recomenda\u00e7\u00f5es de estilo de vida (“N\u00e3o proibir nada aos pacientes, se poss\u00edvel, mas mostrar-lhes o que eles pr\u00f3prios podem fazer”).<\/li>\n
    • Educa\u00e7\u00e3o sobre sinais de AVC\/TIA e medidas apropriadas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Fonte: Stroke Symposium, 20 de Agosto de 2015, Berna<\/em>
      \n <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Berkhemer O, et al: N Engl J Med 2015; 372: 11-20.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(5): 35-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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