{"id":342769,"date":"2015-09-09T02:00:00","date_gmt":"2015-09-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/perturbacoes-comportamentais-na-demencia-o-que-se-segue\/"},"modified":"2015-09-09T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-09T00:00:00","slug":"perturbacoes-comportamentais-na-demencia-o-que-se-segue","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/perturbacoes-comportamentais-na-demencia-o-que-se-segue\/","title":{"rendered":"Perturba\u00e7\u00f5es comportamentais na dem\u00eancia – o que se segue?"},"content":{"rendered":"

Cerca de 90% dos pacientes com doen\u00e7as demenciais desenvolvem uma s\u00e9rie de perturba\u00e7\u00f5es comportamentais e psicol\u00f3gicas para al\u00e9m das perturba\u00e7\u00f5es cognitivas no decurso da dem\u00eancia, que s\u00e3o descritas na literatura como BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia). O tratamento das perturba\u00e7\u00f5es comportamentais tem maior prioridade para a pessoa afectada e os seus familiares do que a melhoria das capacidades cognitivas. S\u00e3o precisamente estes sintomas, tais como inquieta\u00e7\u00e3o, ansiedade e agressividade, que prejudicam maci\u00e7amente a qualidade de vida dos pacientes com dem\u00eancia, sobrecarregam e desencorajam os cuidadores familiares e s\u00e3o em muitos casos respons\u00e1veis por uma institucionaliza\u00e7\u00e3o mais precoce.<\/strong><\/p>\n

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Dem\u00eancia \u00e9 um termo geral para uma variedade de condi\u00e7\u00f5es. Todos os cerca de 55 subtipos de dem\u00eancia t\u00eam em comum o facto de conduzirem a uma perda de capacidade mental. A caracter\u00edstica mais proeminente desta doen\u00e7a \u00e9 a perda de mem\u00f3ria. Contudo, s\u00f3 podemos falar de dem\u00eancia quando outras fun\u00e7\u00f5es mentais s\u00e3o afectadas para al\u00e9m do d\u00e9fice de mem\u00f3ria, tais como a capacidade de falar, de agir propositadamente, de reconhecer ou quando j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel planear e lidar com a vida quotidiana. (Tab.1).<\/strong> Estas perturba\u00e7\u00f5es devem atingir um n\u00edvel em que as actividades b\u00e1sicas da vida di\u00e1ria se tornem obst\u00e1culos intranspon\u00edveis para os afectados (por exemplo, vestir-se, lavar-se, etc.). Mais de metade de todas as formas de dem\u00eancia podem ser atribu\u00eddas clinicamente e neuropatologicamente \u00e0 doen\u00e7a de Alzheimer (AD).<\/p>\n

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70-90% de todas as pessoas afectadas desenvolvem perturba\u00e7\u00f5es comportamentais e psicol\u00f3gicas no decurso da dem\u00eancia [1]. O termo perturba\u00e7\u00f5es do comportamento abrange todas as perturba\u00e7\u00f5es n\u00e3o cognitivas da dem\u00eancia. O termo “Sintomas Comportamentais e Psicol\u00f3gicos da Dem\u00eancia” (BPSD) foi proposto pela Associa\u00e7\u00e3o Psicogeri\u00e1trica Internacional (IPA) para estas perturba\u00e7\u00f5es da dem\u00eancia. Isto inclui em particular perturba\u00e7\u00f5es depressivas, fen\u00f3menos psic\u00f3ticos, agita\u00e7\u00e3o e comportamento agressivo. As frequ\u00eancias encontradas nos estudos s\u00e3o at\u00e9 80% para a depress\u00e3o, 20-73% para del\u00edrios, 15-49% para alucina\u00e7\u00f5es e at\u00e9 20% para agress\u00f5es [2]. Embora estas perturba\u00e7\u00f5es sejam a causa mais comum de internamento hospitalar ou domicili\u00e1rio, o seu significado cl\u00ednico \u00e9 frequentemente subestimado [3]. Segundo F\u00f6rstl, devido \u00e0s altera\u00e7\u00f5es neuropatol\u00f3gicas comuns, estes sintomas devem ser considerados como equivalentes a perturba\u00e7\u00f5es cognitivas e n\u00e3o como manifesta\u00e7\u00f5es reactivas de dem\u00eancia [4]. As BPSD n\u00e3o s\u00e3o apenas o resultado de processos degenerativos no c\u00e9rebro, mas tamb\u00e9m a express\u00e3o de uma estreita interac\u00e7\u00e3o com influ\u00eancias psicossociais, a estrutura de personalidade pr\u00e9-m\u00f3rbida, a multimorbilidade muitas vezes existente e as estrat\u00e9gias de gest\u00e3o de conflitos ainda existentes.<\/p>\n

Perturba\u00e7\u00f5es comportamentais e mudan\u00e7as de personalidade<\/h2>\n

No in\u00edcio da doen\u00e7a, a condi\u00e7\u00e3o da pessoa afectada caracteriza-se frequentemente por dist\u00farbios de condu\u00e7\u00e3o, ansiedade, depress\u00e3o e irritabilidade. Alguns doentes experimentam tamb\u00e9m sintomas semelhantes \u00e0 esquizofrenia na fase interm\u00e9dia da doen\u00e7a, tais como alucina\u00e7\u00f5es, ideias ilus\u00f3rias e agita\u00e7\u00e3o. Nas fases finais, podem ocorrer comportamentos estereotipados tais como vaguear, gritar, desinibir, etc., para al\u00e9m de perturba\u00e7\u00f5es do ritmo sono-vig\u00edlia. Algumas formas de dem\u00eancia manifestam-se mesmo atrav\u00e9s de um aparecimento precoce das perturba\u00e7\u00f5es comportamentais, por exemplo, dem\u00eancia corporal com alucina\u00e7\u00f5es visuais ou dem\u00eancia fronto-temporal com marcadas mudan\u00e7as de personalidade (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Enquanto as perturba\u00e7\u00f5es cognitivas e as capacidades de vida di\u00e1ria mostram uma deteriora\u00e7\u00e3o cont\u00ednua no curso da dem\u00eancia, a BPSD mostra um car\u00e1cter epis\u00f3dico no curso do desenvolvimento da dem\u00eancia, desaparecendo frequentemente ou transformando-se no oposto ap\u00f3s algumas semanas ou meses. As perturba\u00e7\u00f5es comportamentais e cognitivas influenciam igualmente e agravam as compet\u00eancias da vida quotidiana da pessoa afectada. Assim, o tratamento \u00f3ptimo da BPSD pode ter um impacto positivo tanto nas capacidades cognitivas como nas capacidades de vida di\u00e1ria.<\/p>\n

As consequ\u00eancias da BPSD s\u00e3o graves tanto para as pessoas afectadas como para os seus familiares ou prestadores de cuidados: a BPSD leva a um decl\u00ednio cognitivo mais r\u00e1pido, deteriora\u00e7\u00e3o das capacidades de vida di\u00e1ria, perdas maci\u00e7as na qualidade de vida, internamento mais cedo no hospital ou lar de idosos e um aumento dos custos dos cuidados de sa\u00fade. (Tab.3). <\/strong>At\u00e9 50% dos prestadores de cuidados desenvolvem uma depress\u00e3o clinicamente relevante ao longo do tempo.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico de sintomas n\u00e3o cognitivos<\/h2>\n

A identifica\u00e7\u00e3o e diagn\u00f3stico do BPSD s\u00e3o as principais tarefas do m\u00e9dico. Requerem um exame atento do comportamento, o envolvimento dos prestadores de cuidados, o historial externo e tamb\u00e9m a implementa\u00e7\u00e3o dos procedimentos de teste normalizados e estabelecidos para a detec\u00e7\u00e3o da BPSD. O instrumento mais testado e mais amplamente utilizado para avaliar e quantificar o BPSD na pr\u00e1tica \u00e9 o Invent\u00e1rio Neuropsiqui\u00e1trico, NPI-D [5]. Atrav\u00e9s do registo das perturba\u00e7\u00f5es de comportamento utilizando o NPI-D, \u00e9 poss\u00edvel identificar a frequ\u00eancia dos sintomas individuais, a sua gravidade e a extens\u00e3o da carga sobre os prestadores de cuidados. No entanto, a complexa diferencia\u00e7\u00e3o do BPSD dos sintomas mentais noutras s\u00edndromes psiqui\u00e1tricas, tais como depress\u00e3o, esquizofrenia ou del\u00edrio nas fases iniciais da dem\u00eancia, pode levar a consider\u00e1veis dificuldades de diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

Gest\u00e3o terap\u00eautica<\/h2>\n

No tratamento da dem\u00eancia, uma rela\u00e7\u00e3o constante e emp\u00e1tica entre o m\u00e9dico e a pessoa afectada ou os seus cuidadores ou familiares \u00e9 de import\u00e2ncia central. N\u00e3o s\u00f3 de um ponto de vista terap\u00eautico, mas tamb\u00e9m de um ponto de vista principalmente preventivo, \u00e9 muito importante encontrar uma abordagem adequada \u00e0 personalidade da pessoa doente, aos seus h\u00e1bitos e valores. S\u00f3 assim se pode desenvolver um conceito de tratamento individual que seja adaptado \u00e0s necessidades da pessoa em quest\u00e3o.<\/p>\n

Antes do tratamento da BPSD, \u00e9 indispens\u00e1vel uma an\u00e1lise cuidadosa das causas e um diagn\u00f3stico correcto dos respectivos sintomas. De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es de todas as directrizes internacionais e nacionais para o tratamento do BPSD, \u00e9 evidente que devem ser preferidas medidas preventivas ou n\u00e3o de drogas ao tratamento medicamentoso [6]. Estas medidas, por exemplo, estruturando o ambiente psicossocial bem como uma gama de interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas comportamentais, reduzem claramente a frequ\u00eancia e a extens\u00e3o das perturba\u00e7\u00f5es comportamentais. A terapia inclui interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas no meio, mas tamb\u00e9m v\u00e1rias formas de treino da mem\u00f3ria, bem como terapia de movimento, arte e activa\u00e7\u00e3o. Os familiares devem ser envolvidos no tratamento o mais cedo poss\u00edvel. A psicoeduca\u00e7\u00e3o das pessoas afectadas nas fases iniciais da doen\u00e7a, bem como dos seus familiares, mostra uma elevada efic\u00e1cia na redu\u00e7\u00e3o da BPSD. S\u00f3 se estas medidas n\u00e3o tiverem \u00eaxito \u00e9 que a terapia deve ser complementada com estrat\u00e9gias de tratamento com f\u00e1rmacos (fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Tratamento medicamentoso para BPSD<\/h2>\n

A base de qualquer tratamento da AD \u00e9 a terapia com inibidores da acetilcolinesterase (donepezil, rivastigmina, galantamina). Estes medicamentos causam um atraso tempor\u00e1rio na progress\u00e3o dos sintomas e t\u00eam um impacto positivo sobre a BPSD. Actualmente n\u00e3o existe aprova\u00e7\u00e3o para estas subst\u00e2ncias noutras formas de dem\u00eancia. Com base nos estudos cl\u00ednicos dispon\u00edveis e nas altera\u00e7\u00f5es neuropatol\u00f3gicas conhecidas, a sua utiliza\u00e7\u00e3o em dem\u00eancia vascular, Lewy-Body e Parkinson \u00e9 inteiramente apropriada. Memantine \u00e9 indicada para o tratamento de AD moderada e grave (MMST <14) e especialmente para o tratamento de BPSD e \u00e9 aprovada pelo fundo de seguro de sa\u00fade.<\/p>\n

V\u00e1rios medicamentos psicotr\u00f3picos, especialmente neurol\u00e9pticos at\u00edpicos e antidepressivos recentemente desenvolvidos, s\u00e3o utilizados para influenciar a BPSD (por exemplo, perturba\u00e7\u00f5es depressivas, ansiedade, sintomas delirantes, agita\u00e7\u00e3o e dist\u00farbios do sono). M\u00e1 tolerabilidade, numerosos medicamentos concomitantes em multimorbilidade, cumprimento deficiente devido a defici\u00eancias cognitivas e metabolismo alterado complicam e complicam o tratamento medicamentoso da BPSD. \u00c9, portanto, da maior import\u00e2ncia conhecer os efeitos desej\u00e1veis e indesej\u00e1veis ou paradoxais das drogas psicotr\u00f3picas mais comuns. Os mais recentes inibidores selectivos da recapta\u00e7\u00e3o de serotonina (sertralina, citalopram, escitalopram) s\u00e3o a primeira escolha para o tratamento dos sintomas depressivos na dem\u00eancia devido \u00e0 sua boa tolerabilidade e perfil favor\u00e1vel de efeitos secund\u00e1rios. O efeito ansiol\u00edtico fala pela sua utiliza\u00e7\u00e3o, uma vez que a depress\u00e3o em doentes dementes \u00e9 frequentemente acompanhada por sintomas de ansiedade.<\/p>\n

Os neurol\u00e9pticos mais recentes com menos efeitos secund\u00e1rios extrapiramidais (risperidona, quetiapina e olanzapina) devem ser preferidos para dist\u00farbios comportamentais agudos e marcantes, tais como agressividade, del\u00edrios e agita\u00e7\u00e3o (Tab.4). <\/strong>Numa situa\u00e7\u00e3o aguda com perturba\u00e7\u00f5es comportamentais pronunciadas, uma administra\u00e7\u00e3o inicial de um neurol\u00e9ptico cl\u00e1ssico como o haloperidol pode ser \u00fatil, que \u00e9 posteriormente substitu\u00eddo por um neurol\u00e9ptico mais recente de uma forma sobreposta. Apenas a risperidona tem aprova\u00e7\u00e3o para o tratamento da BPSD. A utiliza\u00e7\u00e3o de outros neurol\u00e9pticos est\u00e1 fora do r\u00f3tulo. O tratamento com neurol\u00e9pticos comporta um maior risco de eventos cerebrovasculares e tromboemb\u00f3licos e tem demonstrado aumentar a mortalidade [7]. Por conseguinte, este tratamento s\u00f3 deve ser utilizado depois de esgotadas todas as medidas n\u00e3o relacionadas com a droga, com a dose mais baixa poss\u00edvel, limitada no tempo e sob rigoroso controlo.<\/p>\n

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As mesmas restri\u00e7\u00f5es devidas a efeitos secund\u00e1rios graves, tais como risco de quedas, depress\u00e3o respirat\u00f3ria e perda de efeito aplicam-se \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de benzodiazepinas como o lorazepam, oxazepam e temazepam, que s\u00e3o frequentemente utilizadas para a ansiedade e dist\u00farbios do sono. Os antidepressivos hipnoticamente activos e neurol\u00e9pticos como a trazodona, a trimipramina e a doxepina t\u00eam um efeito positivo na dura\u00e7\u00e3o e qualidade do sono.<\/p>\n

Em princ\u00edpio, as subst\u00e2ncias com efeitos secund\u00e1rios anticolin\u00e9rgicos devem ser evitadas. Na dem\u00eancia corporal de Lewy e na dem\u00eancia de Parkinson, as subst\u00e2ncias com efeitos secund\u00e1rios anticolin\u00e9rgicos n\u00e3o devem ser utilizadas. Nestas dem\u00eancias, os inibidores da acetilcolinesterase e o uso em baixa dose de quetiapina mostram efeitos positivos nos sintomas psic\u00f3ticos acompanhantes nas primeiras linhas. Se houver falta de resposta, a clozapina \u00e9 considerada o medicamento de segunda linha (tab. 5) <\/strong>. Nas formas vasculares de dem\u00eancia, os antipsic\u00f3ticos devem ser evitados devido ao aumento do risco de eventos cerebrovasculares. O princ\u00edpio b\u00e1sico do tratamento medicamentoso para pessoas idosas \u00e9: “come\u00e7ar baixo, ir devagar”. Geralmente, uma dose alvo mais baixa, geralmente um ter\u00e7o da dose normal para adultos, \u00e9 destinada.<\/p>\n

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Conclus\u00e3o<\/h2>\n

As doen\u00e7as demenciais ainda hoje s\u00e3o incur\u00e1veis, raz\u00e3o pela qual todas as medidas m\u00e9dicas no desenvolvimento da doen\u00e7a t\u00eam um car\u00e1cter paliativo. No entanto, o niilismo terap\u00eautico n\u00e3o \u00e9 apropriado. O tratamento \u00f3ptimo do BPSD leva a uma melhoria significativa na qualidade de vida da pessoa afectada e dos familiares prestadores de cuidados e muitas vezes impede a admiss\u00e3o numa institui\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trica, o que n\u00e3o s\u00f3 previne e salva a mudan\u00e7a traumatizante do ambiente para os pacientes com dem\u00eancia, mas tamb\u00e9m os custos elevados do tratamento hospitalar.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Teri L, Larson EB, Reifler BV: dist\u00farbios comportamentais na dem\u00eancia do tipo Alzheimer . Journal of the American Geriatric Society 1988; 36: 1-6.<\/li>\n
  2. Finkel SI: Gest\u00e3o dos sinais e sintomas comportamentais e psicol\u00f3gicos da dem\u00eancia. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12(Sup. 4): S25-28.<\/li>\n
  3. Haupt M, Kurz A: Preditores de coloca\u00e7\u00e3o em lares de idosos em doentes com doen\u00e7a de Alzheimer. International Journal of Geriatric Psychiatry 1993; 8: 741-746.<\/li>\n
  4. F\u00f6rstl H, et al.: Correlatos neuropatol\u00f3gicos de fen\u00f3menos psic\u00f3ticos na doen\u00e7a de Alzheimer confirmada. Archives of General Psychiatry 1994; 165: 53-59.<\/li>\n
  5. Cummings JL: O Invent\u00e1rio Neuropsiqui\u00e1trico. Neurologia 1994; 44: 2308-2314.<\/li>\n
  6. Grupo de peritos su\u00ed\u00e7os: Recomenda\u00e7\u00f5es para o diagn\u00f3stico e tratamento dos sintomas comportamentais e psicol\u00f3gicos da dem\u00eancia (BPSD). Pr\u00e1tica 2014; 3: 135-148.<\/li>\n
  7. Gill SS, et al: Medicamentos antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos e risco de AVC isqu\u00e9mico: estudo de coorte retrospectivo baseado na popula\u00e7\u00e3o. BMJ 2005; 330(7489): 445.<\/li>\n
  8. Lyketsos CG, et al: Mental and behavioural disturbances in dementia:findings from Cache County Study on Memory and Aging. Am J Psiquiatra  2000; 157: 708-714.<\/li>\n
  9. Burns A, et al: Clinical practice with anti-dementia drugs: a consensus statement from British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2006; 20: 732-755.<\/li>\n
  10. Emre M, et al: Rivastigmine for Dementia Associated with Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2004; 351: 2509-2518<\/li>\n
  11. McKeith I, et al: Efic\u00e1cia da rivastigmina em dem\u00eancia com corpos de Lewy: um estudo internacional randomizado, duplamente cego, controlado por placebo. Lancet 2000; 356: 2031-2036.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(8): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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