{"id":342796,"date":"2015-08-31T02:00:00","date_gmt":"2015-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/carcinoma-anal-diagnosticos-e-conceitos-de-tratamento-actuais\/"},"modified":"2015-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-31T00:00:00","slug":"carcinoma-anal-diagnosticos-e-conceitos-de-tratamento-actuais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/carcinoma-anal-diagnosticos-e-conceitos-de-tratamento-actuais\/","title":{"rendered":"Carcinoma anal: diagn\u00f3sticos e conceitos de tratamento actuais"},"content":{"rendered":"

Os factores de risco de carcinoma anal s\u00e3o o sexo feminino, infec\u00e7\u00f5es com v\u00edrus do papiloma humano, promiscuidade\/sexo anal, tabagismo e imunossupress\u00e3o (por exemplo, infec\u00e7\u00e3o por VIH). Se houver constata\u00e7\u00f5es anormais na inspec\u00e7\u00e3o, palpa\u00e7\u00e3o e\/ou anoscopia, a regi\u00e3o suspeita deve ser biopsiada. Os carcinomas marginais anais da fase T1 podem ser excisados localmente. A partir da fase T2, \u00e9 dada radiochemoterapia combinada. Os carcinomas do canal anal s\u00e3o tratados principalmente com radiochemoterapia combinada (5-FU e mitomicina C, m\u00ednimo 45 Gy, m\u00e1ximo 59,4 Gy). Em recidivas locais sem met\u00e1stases distantes, a amputa\u00e7\u00e3o rectal abdominoperat\u00f3ria como cirurgia de salvamento \u00e9 apropriada. <\/strong><\/p>\n

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O carcinoma anal \u00e9 respons\u00e1vel por aproximadamente 2,5% de todas as malignidades gastrointestinais [1], com a incid\u00eancia a duplicar de 10 para 20 casos por milh\u00e3o de habitantes nos \u00faltimos 30 anos [2]. Observa-se um aumento da incid\u00eancia de carcinoma anal nas mulheres, infec\u00e7\u00f5es por papilomav\u00edrus humano (HPV), promiscuidade e rela\u00e7\u00f5es sexuais anais, uso de nicotina, imunossupress\u00e3o (por exemplo, ap\u00f3s transplante) e infec\u00e7\u00e3o por VIH [2]. Ao olhar para as causas e factores de risco dos carcinomas anais, estes s\u00e3o mais semelhantes aos carcinomas genitais do que aos malignos gastrointestinais.<\/p>\n

Histologicamente, mais de 90% dos carcinomas anais s\u00e3o carcinomas espinocelulares. Os adenocarcinomas ocorrem em menos de 5% dos doentes. Estes s\u00e3o classificados no grupo dos carcinomas retais profundos e s\u00e3o tratados como tal. Em casos raros, carcinomas verrucosos, melanomas e carcinomas de c\u00e9lulas basais ocorrem com carcinomas marginais anais.<\/p>\n

Factor de risco HPV<\/h2>\n

O ADN do HPV \u00e9 detect\u00e1vel em 85-90% dos doentes com carcinoma anal. A rela\u00e7\u00e3o causal entre a infec\u00e7\u00e3o por HPV e o desenvolvimento de neoplasia intra-epitelial anal (AIN) ou carcinoma anal tem sido provada por numerosos estudos [2]. A associa\u00e7\u00e3o entre alguns tipos de HPV de alto risco (ser\u00f3tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 58) e o desenvolvimento de displasia de alto grau ou carcinoma anal \u00e9 considerada como confirmada (Tab. 1)<\/strong> [3]. HPV-16 (em at\u00e9 75% dos tumores) e HPV-18 (aproximadamente 7% dos tumores) podem ser detectados com mais frequ\u00eancia no carcinoma anal [3,4]. Os carcinomas anais s\u00e3o mais frequentemente HPV DNA positivo em homens homossexuais ou bissexuais (97,7%) do que em homens heterossexuais (78%) [5].<\/p>\n

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Carcinomas do canal anal e da margem anal<\/h2>\n

O carcinoma anal \u00e9 classificado em carcinoma do canal anal ou carcinoma marginal anal com base na sua localiza\u00e7\u00e3o. Os carcinomas do canal anal ocorrem cerca de duas a tr\u00eas vezes mais frequentemente do que os carcinomas da beira anal. Estes ocorrem mais frequentemente nas f\u00eameas, enquanto o carcinoma marginal anal \u00e9 cerca de quatro vezes mais comum nos machos do que nas f\u00eameas [2,5]. A idade de pico de incid\u00eancia do carcinoma do canal anal \u00e9 na 6\u00aa-7\u00aa semana de vida. No caso do carcinoma marginal anal, na 5\u00aa-6\u00aa d\u00e9cada. D\u00e9cada de vida.<\/p>\n

Neoplasia intra-epitelial anal (AIN)<\/h2>\n

A neoplasia intraepitelial anal (AIN) \u00e9 classificada em tr\u00eas graus (graus I a III) e \u00e9 considerada pr\u00e9-cancerosa. Os tr\u00eas graus podem fundir-se e desenvolver-se em carcinoma anal (Fig. 1).<\/strong> Enquanto os AIN de grau I e II podem regredir espontaneamente, um AIN de grau III \u00e9 considerado um carcinoma in situ: Existe um risco elevado – especialmente em indiv\u00edduos imunocomprometidos – de transi\u00e7\u00e3o para o carcinoma invasivo.<\/p>\n

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Sintomas<\/h2>\n

Os principais sintomas do carcinoma anal correspondem aos sintomas da doen\u00e7a hemorroid\u00e1ria e do carcinoma rectal, raz\u00e3o pela qual existem frequentemente atrasos no diagn\u00f3stico. Os doentes costumam apresentar-se \u00e0 cl\u00ednica com descarga de sangue fresco ab ano. A dor durante a defeca\u00e7\u00e3o e o prurido perianal tamb\u00e9m s\u00e3o ocasionalmente relatados. Podem tamb\u00e9m ocorrer irregularidades nas fezes. Com g\u00e2nglios linf\u00e1ticos inguinais aumentados e os sintomas mencionados, o carcinoma anal deve ser sempre considerado. Em caso de resultados anormais do exame, devem ser feitas bi\u00f3psias apropriadas.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Depois de fazer o historial m\u00e9dico, o paciente \u00e9 clinicamente examinado por meio de inspec\u00e7\u00e3o, palpa\u00e7\u00e3o e anoscopia. Ao faz\u00ea-lo, deve ser efectuada uma inspec\u00e7\u00e3o para verificar les\u00f5es espaciais, altera\u00e7\u00f5es verrucosas e mudan\u00e7as de cor. \u00c0 palpa\u00e7\u00e3o, procurar uma massa e\/ou endurecimento. Al\u00e9m disso, os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos inguinais devem ser sempre palpados. A proctoscopia \u00e9 utilizada para visualizar o canal anal e examin\u00e1-lo para les\u00f5es que ocupam espa\u00e7o, altera\u00e7\u00f5es verrucosas e leucoplasias. No caso de anomalias, devem ser feitas bi\u00f3psias peri- e endoanais (possivelmente at\u00e9 um mapeamento anal).<\/p>\n

Se um carcinoma for confirmado histologicamente, seguir-se-\u00e3o exames de encena\u00e7\u00e3o por imagem. Estes incluem a TC do t\u00f3rax, TC ou RM do abd\u00f3men e da p\u00e9lvis, e no m\u00e1ximo a tomografia por emiss\u00e3o de p\u00f3sitr\u00f5es (PET CT). Em pacientes do sexo feminino, um exame ginecol\u00f3gico \u00e9 essencial para excluir o carcinoma cervical. Nos carcinomas avan\u00e7ados (T4), o controlo ginecol\u00f3gico e urol\u00f3gico \u00e9 obrigat\u00f3rio. Para homens f\u00e9rteis que desejam ter filhos, \u00e9 importante pensar na criopreserva\u00e7\u00e3o antes de iniciar a terapia para o carcinoma anal.<\/p>\n

Com base na classifica\u00e7\u00e3o TNM (Tab. 2)<\/strong>, o carcinoma anal est\u00e1 dividido em quatro fases (fases I-IV), que se correlacionam directamente com a sobreviv\u00eancia a longo prazo. Os doentes com carcinoma de est\u00e1dio IV t\u00eam a pior sobreviv\u00eancia em 5 anos (45%) em compara\u00e7\u00e3o com os doentes com est\u00e1dio I ou II (86%) [6]. No momento do diagn\u00f3stico, o tumor ainda se encontra localizado em 90% dos doentes. Na maioria das vezes, o carcinoma anal met\u00e1stase no f\u00edgado (50%), no peritoneu (25%) ou nos pulm\u00f5es (15%) [6]. Um tumor avan\u00e7ado (de T3) \u00e9 linfogenicamente metastasisado em 30-60%, enquanto que os doentes com carcinomas T1 ou T2 s\u00f3 t\u00eam met\u00e1stases nos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos em 10-15%.<\/p>\n

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Terapia do carcinoma da verg\u00f4ntea anal<\/h2>\n

A terapia do carcinoma de c\u00e9lulas escamosas da pele consiste numa excis\u00e3o local com uma margem de seguran\u00e7a de 1 cm. Ocasionalmente, a cobertura de retalho cir\u00fargico pl\u00e1stico tamb\u00e9m \u00e9 indicada para tumores T1 (\u22642 cm).<\/p>\n

Os carcinomas marginais anais localmente avan\u00e7ados (\u2265T2) s\u00e3o tratados principalmente com radiochemoterapia combinada de acordo com o esquema Nigro para os carcinomas anais anais [7]. Se a excis\u00e3o radical envolver os m\u00fasculos do esf\u00edncter, tamb\u00e9m se recomenda a radiochemoterapia prim\u00e1ria combinada [8].<\/p>\n

Terapia do carcinoma do canal anal<\/h2>\n

A radiochemoterapia neoadjuvante combinada com 5-fluorouracil (FU) e mitomicina C \u00e9 considerada o padr\u00e3o internacional de tratamento do carcinoma espinocelular do canal anal e do carcinoma espinocelular da borda anal \u2265T2 [7]. A radiochemoterapia combinada \u00e9 superior \u00e0 radioterapia isolada em termos de maior sobreviv\u00eancia sem doen\u00e7as, menor taxa de recorr\u00eancia local e maior sobreviv\u00eancia sem colostomia. S\u00f3 se n\u00e3o houver indica\u00e7\u00e3o de quimioterapia (por exemplo, em pacientes mais velhos e\/ou muitas comorbidades relevantes) \u00e9 que a radioterapia deve ser considerada e discutida apenas num conselho interdisciplinar.<\/p>\n

A radioterapia \u00e9 geralmente administrada cinco vezes por semana como radia\u00e7\u00e3o fraccionada convencional com uma dose \u00fanica de 2 Gy\/d. Para al\u00e9m do tratamento da regi\u00e3o do tumor prim\u00e1rio, a irradia\u00e7\u00e3o das vias de drenagem linf\u00e1tica locoregional \u00e9 efectuada tanto electiva como terap\u00eautica. O volume alvo e a dose de volume alvo (CVD) s\u00e3o determinados pelo oncologista de radia\u00e7\u00e3o. As regi\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos n\u00e3o afectados s\u00e3o tratadas com uma CVD de 45-50 Gy. Os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos afectados e a regi\u00e3o do tumor prim\u00e1rio s\u00e3o doseados selectivamente at\u00e9 um ZVD de 59,4 Gy com uma margem de seguran\u00e7a apropriada [9].<\/p>\n

Combinado com radioterapia, a quimioterapia \u00e9 administrada com 5-FU nos dias 1-4 e 29-32 e mitomicina C no dia 1 e quando a dose de radia\u00e7\u00e3o de 30 Gy \u00e9 atingida [7,9]. A aplica\u00e7\u00e3o da quimioterapia \u00e9 realizada em condi\u00e7\u00f5es de internamento atrav\u00e9s de um acesso central e \u00e9 gerida por oncologistas devidamente formados. A cria\u00e7\u00e3o de uma colostomia tempor\u00e1ria (por exemplo, sigmoidostomia de duplo cano) \u00e9 frequentemente aconselh\u00e1vel no caso de carcinomas anais estenosantes ou incontin\u00eancia fecal restritiva antes de se efectuar uma radiochemoterapia neoadjuvante combinada.<\/p>\n

A amputa\u00e7\u00e3o rectal abdominoperat\u00f3ria \u00e9 considerada a \u00faltima op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica curativa (opera\u00e7\u00e3o de salvamento) para o carcinoma do canal anal e \u00e9 realizada em caso de biopsia comprovada, tumor persistente (pelo menos 26 semanas ap\u00f3s radiochemoterapia combinada bem sucedida) ou recidiva local. S\u00f3 se for poss\u00edvel obter uma ressec\u00e7\u00e3o R0 \u00e9 que se justifica uma amputa\u00e7\u00e3o rectal abdominoperat\u00f3ria. Uma linfadenectomia inguinal adicional \u00e9 realizada em caso de sintomas cl\u00ednicos (por exemplo, compress\u00e3o), doen\u00e7a persistente ou recorrente.<\/p>\n

Terapia do adenocarcinoma do canal anal<\/h2>\n

O raro adenocarcinoma do canal anal (<5%) deve ser tratado de acordo com as directrizes para o cancro rectal profundo. Neste caso, \u00e9 indicada a radiochemoterapia neoadjuvante seguida de ressec\u00e7\u00e3o. Referimo-nos \u00e0 literatura relevante sobre o cancro rectal.<\/p>\n

Terapia do carcinoma anal metast\u00e1sico<\/h2>\n

Globalmente, o tumor prim\u00e1rio raramente \u00e9 j\u00e1 metastasisado no momento do diagn\u00f3stico (10%) [6], pelo que os dados sobre quimioterapia paliativa s\u00e3o limitados. O \u00fanico regime de quimioterapia paliativa de primeira linha envolve terapia de combina\u00e7\u00e3o com cisplatina e 5-FU (cisplatina 100 mg\/m2<\/sup> dia 1, 5-FU 1000 mg\/m2<\/sup> dias 1-5; repetir dia 29) [10]. O efeito de outras terapias combinadas com, por exemplo, mitomicina C, doxorubicina e cisplatina ou paclitaxel, carboplatina e 5-FU tem sido descrito em estudos individuais, mas ainda h\u00e1 falta de dados baseados em provas para se poder fazer recomenda\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

A ressec\u00e7\u00e3o local de met\u00e1stases do carcinoma anal n\u00e3o foi estabelecida e, portanto, n\u00e3o \u00e9 explicitamente recomendada. No entanto, a ressec\u00e7\u00e3o local bem como a radioterapia de met\u00e1stases podem ser discutidas num quadro interdisciplinar de tumores no \u00e2mbito do conceito oncol\u00f3gico global e fazem sentido para o paciente individual.<\/p>\n

Conceitos terap\u00eauticos em caso de reca\u00edda<\/h2>\n

No caso de uma recorr\u00eancia local ou regional, deve ser prosseguida uma abordagem terap\u00eautica curativa, na aus\u00eancia de met\u00e1stases distantes. Dependendo da terapia prim\u00e1ria, as op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas (amputa\u00e7\u00e3o rectal abdominoperat\u00f3ria) e as reservas de terapia radio-oncol\u00f3gica devem ser avaliadas e determinadas no quadro interdisciplinar de tumores como procedimento terap\u00eautico. No caso de uma recorr\u00eancia n\u00e3o cur\u00e1vel localmente, deve ser definida e coordenada uma abordagem individual, especialmente orientada para os sintomas e interdisciplinar (cirurgia, radioterapia vs. quimioterapia sist\u00e9mica).<\/p>\n

P\u00f3s-tratamento<\/h2>\n

De acordo com as directrizes europeias, o primeiro seguimento cl\u00ednico \u00e9 indicado tr\u00eas meses ap\u00f3s o fim da radiochemoterapia [9]. O acompanhamento inclui exame cl\u00ednico (inspec\u00e7\u00e3o, palpa\u00e7\u00e3o e anoscopia) e palpa\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos inguinais. Este exame deve ser efectuado a intervalos de tr\u00eas a seis meses durante os dois primeiros anos ap\u00f3s a terapia inicial (independentemente de ser radiochemoterapia prim\u00e1ria combinada ou excis\u00e3o local). Ap\u00f3s dois anos, recomenda-se continuar o acompanhamento cl\u00ednico do tumor de seis a doze em seis meses at\u00e9 um total de cinco anos ap\u00f3s a terapia prim\u00e1ria (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Nas directrizes europeias, os exames regulares de seguimento do TAC s\u00e3o discutidos de forma controversa porque as recorr\u00eancias de carcinomas anais s\u00e3o mais frequentemente locorregionais do que met\u00e1stases distantes [9]. Em contraste, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda uma TAC anual do t\u00f3rax, abd\u00f3men e pelve durante os primeiros tr\u00eas anos ap\u00f3s a terapia prim\u00e1ria. Caso contr\u00e1rio, as directrizes da NCCN s\u00e3o as mesmas que as directrizes europeias (Quadro 3)<\/strong>. No nosso centro tumoral, aderimos \u00e0s directrizes da NCCN. Uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica da p\u00e9lvis e\/ou uma sonografia endoanal s\u00f3 s\u00e3o realizadas durante o acompanhamento se os resultados cl\u00ednicos n\u00e3o forem claros [9].<\/p>\n

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Uma nova biopsia ap\u00f3s a conclus\u00e3o da radiochemoterapia combinada para o carcinoma do canal anal \u00e9 indicada ap\u00f3s tr\u00eas meses, no m\u00ednimo, mas, no m\u00e1ximo, ap\u00f3s seis meses. No caso de tumores residuais na nova biopsia e de tumores macroscopicamente pequenos, justifica-se uma nova biopsia seis meses ap\u00f3s a conclus\u00e3o da terapia prim\u00e1ria. Se o tumor ainda for positivo, a cirurgia de salvamento \u00e9 indicada; o procedimento seguinte deve ser determinado no quadro interdisciplinar de tumores.<\/p>\n

O Quadro 4<\/strong> fornece uma vis\u00e3o geral do diagn\u00f3stico e tratamento do carcinoma anal.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer Statistics, 2015. Ca-a Cancer Journal for Clinicians 2015; 65(1): 529.<\/li>\n
  2. Johnson LG: Anal cancer incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results experience, 1973-2000. Cancro 2004; 101(2): 281-288.<\/li>\n
  3. Cogliano V, et al: Carcinogenicidade dos papilomav\u00edrus humanos. Lancet Oncol 2005; 6(4): 204.<\/li>\n
  4. Bouvard V, et al: A review of human carcinogens–Parte B: agentes biol\u00f3gicos. Lancet Oncol 2009; 10(4): 321-322.<\/li>\n
  5. Abramowitz L, et al: les\u00f5es intra-epiteliais escamosas anais e condiloma em homens heterossexuais infectados com VIH, homens e mulheres homossexuais: preval\u00eancia e factores associados. AIDS 2007; 21(11): 1457-1465.<\/li>\n
  6. Klas JV, et al: tumores malignos do canal anal: o espectro da doen\u00e7a, o tratamento e os resultados. Cancro 1999; 85(8): 1686-1693.<\/li>\n
  7. Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B: Combined therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report. Dis Colon Rectum 1974; 17(3): 354-356.<\/li>\n
  8. Khanfir K, et al: Padr\u00f5es de fracasso e resultado em doentes com carcinoma da margem anal. Ann Surg Oncol 2008; 15(4): 1092-1098.<\/li>\n
  9. 9.     Glynne-Jones R, et al: Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: iii10-20.<\/li>\n
  10. Jaiyesimi IA, Pazdur R: Cisplatina e 5-fluorouracil como terapia de salvamento para o carcinoma espinocelular metast\u00e1tico recorrente do canal anal. Am J Clin Oncol 1993; 16(6): 536-540.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(8): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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