{"id":342816,"date":"2015-09-04T02:00:00","date_gmt":"2015-09-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-praticos-da-terapia-interventiva\/"},"modified":"2015-09-04T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-04T00:00:00","slug":"aspectos-praticos-da-terapia-interventiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/aspectos-praticos-da-terapia-interventiva\/","title":{"rendered":"Aspectos pr\u00e1ticos da terapia interventiva"},"content":{"rendered":"

A indica\u00e7\u00e3o da revasculariza\u00e7\u00e3o endovascular \u00e9 um componente essencial para o sucesso da terapia. Existem imensas possibilidades t\u00e9cnicas para uma moderna revasculariza\u00e7\u00e3o endovascular. Muitas vezes, o trabalho acad\u00e9mico sobre a efic\u00e1cia cl\u00ednica e a rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia fica significativamente aqu\u00e9m do ritmo da inova\u00e7\u00e3o. A medicina vascular deve ser entendida de forma interdisciplinar; s\u00f3 assim se podem explorar as for\u00e7as das diferentes t\u00e9cnicas de revasculariza\u00e7\u00e3o em benef\u00edcio do paciente.<\/strong><\/p>\n

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A preval\u00eancia da doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica (PAVD) est\u00e1 a aumentar – uma tend\u00eancia que ir\u00e1 continuar devido \u00e0 evolu\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica [1]. Tanto o especialista vascular como o cl\u00ednico geral s\u00e3o obrigados a tratar esta condi\u00e7\u00e3o comum de forma sensata, eficiente e adequada. A terapia intervencionista \u00e9 aqui uma importante pedra angular, cujo elemento essencial \u00e9 a indica\u00e7\u00e3o para um tratamento bem sucedido. Isto deve sempre perseguir um objectivo claramente pr\u00e9-definido de acordo com as necessidades individuais de cada paciente.<\/p>\n

Contudo, a terapia n\u00e3o intervencionista e conservadora da PAVD n\u00e3o \u00e9 menos importante, talvez at\u00e9 mais significativa, pois tem um impacto duradouro no progn\u00f3stico global do paciente. Na grande maioria dos casos, o PAVK \u00e9 causado por arteriosclerose. Esta \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica com frequentemente outras manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas em outras \u00e1reas de fluxo arterial; destas, a manifesta\u00e7\u00e3o arterial perif\u00e9rica \u00e9 a menos vital. A maioria dos pacientes PAVK tem doen\u00e7a coron\u00e1ria e arteriosclerose cerebral [2]. Por esta raz\u00e3o, deve ser recomendado aos pacientes um estilo de vida saud\u00e1vel sem nicotina e com bastante exerc\u00edcio, e a profilaxia secund\u00e1ria deve ser administrada com medica\u00e7\u00e3o. A terapia com estatina e a inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria s\u00e3o as pedras angulares da terapia com f\u00e1rmacos. Os outros factores de risco cardiovascular como a hipertens\u00e3o e a diabetes devem ser controlados da melhor forma poss\u00edvel. De acordo com a experi\u00eancia dos autores, esta realiza\u00e7\u00e3o chegou agora, felizmente, \u00e0 maioria dos GP e colegas especializados. A implementa\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica por si s\u00f3 \u00e9 dif\u00edcil, aqui \u00e9 necess\u00e1ria a ades\u00e3o dos doentes. Especialmente numa idade avan\u00e7ada, \u00e9 dif\u00edcil come\u00e7ar uma “vida saud\u00e1vel” se n\u00e3o se estivesse habituado a uma vida assim antes.   <\/p>\n

Indica\u00e7\u00f5es para tratamento intervencionista<\/h2>\n

PAVK, baseado na arteriosclerose, n\u00e3o \u00e9 cur\u00e1vel. Existe uma situa\u00e7\u00e3o paliativa e uma indica\u00e7\u00e3o estrita de revasculariza\u00e7\u00e3o intervencionista s\u00f3 \u00e9 normalmente dada se a amputa\u00e7\u00e3o for iminente. Neste caso, o paciente tem uma les\u00e3o isqu\u00e9mica e\/ou n\u00e3o cicatrizante devido a isquemia, ou dores de repouso isqu\u00e9micas e sinais de aus\u00eancia. Estes crit\u00e9rios puramente cl\u00ednicos s\u00e3o suportados metrologicamente com medi\u00e7\u00e3o e oscilografia ABI.<\/p>\n

A indica\u00e7\u00e3o \u00e9 menos rigorosa se for observada uma progress\u00e3o do PAVK para uma isquemia cr\u00edtica iminente. A situa\u00e7\u00e3o dos dados aqui n\u00e3o \u00e9 clara. Contudo, os diab\u00e9ticos s\u00e3o particularmente afectados e precisam de ser tratados de forma mais agressiva devido ao seu risco significativamente aumentado [3]. A claudica\u00e7\u00e3o intermitente n\u00e3o \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o rigorosa para o tratamento intervencionista. Neste caso, muitos aspectos devem ser considerados para determinar se a angioplastia transluminal percut\u00e2nea (ATP) \u00e9 apropriada. Por um lado, deve ser considerado se as op\u00e7\u00f5es de tratamento conservador foram esgotadas e como a limita\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a \u00e9 para o doente; por outro lado, a morfologia da les\u00e3o desempenha um papel importante. Al\u00e9m disso, as comorbidades existentes devem ser colocadas em rela\u00e7\u00e3o ao PAVK.<\/p>\n

Como regra geral, a dura\u00e7\u00e3o de uma les\u00e3o correlaciona-se negativamente com a sustentabilidade de um tratamento intervencionista bem sucedido. Ap\u00f3s tratamento intervencionista, uma oclus\u00e3o mais longa (>5 cm), por exemplo da art\u00e9ria femoral superficial, tem uma probabilidade de recorr\u00eancia de at\u00e9 40% nos primeiros doze meses, que n\u00e3o deve ser subestimada. Os procedimentos recorrentes s\u00e3o mais complicados e n\u00e3o mostram necessariamente um resultado mais sustent\u00e1vel. O m\u00e9dico de fam\u00edlia e o especialista devem reunir todos os aspectos para escolher a estrat\u00e9gia de tratamento individual para o paciente individual.<\/p>\n

Abordagem interventiva<\/h2>\n

Para o planeamento da interven\u00e7\u00e3o, o mais importante \u00e9 de onde o acesso \u00e9 feito. As abordagens anter\u00f3gradas, retr\u00f3gradas e braquiais s\u00e3o as mais comuns. Cada vez mais, s\u00e3o utilizadas abordagens alternativas para pacientes com doen\u00e7as circulat\u00f3rias graves, por exemplo, perfura\u00e7\u00e3o das art\u00e9rias na perna inferior ou p\u00e9. O acesso deve ser sempre t\u00e3o pr\u00f3ximo quanto poss\u00edvel da les\u00e3o a tratar ou oferecer a possibilidade de tratar v\u00e1rias les\u00f5es ao mesmo tempo. A sonografia duplex clarificante \u00e9 utilizada para o planeamento preciso da interven\u00e7\u00e3o. Entretanto, por\u00e9m, as possibilidades de material de cateter s\u00e3o t\u00e3o diversas que mesmo les\u00f5es distantes do acesso podem ser tratadas, por exemplo, les\u00f5es na zona da perna com acesso atrav\u00e9s da art\u00e9ria braquial. Quanto menor for o acesso escolhido, menor ser\u00e1 o risco de complica\u00e7\u00f5es relacionadas com a pun\u00e7\u00e3o [4]. Tamb\u00e9m aqui \u00e9 agora poss\u00edvel trabalhar muito frequentemente com pequenos acessos (4 franceses, 1,33 mm de di\u00e2metro exterior da fechadura) devido ao desenvolvimento t\u00e9cnico do material.<\/p>\n

Bal\u00e3o ou stent ou ambos – com ou sem revestimento de drogas?<\/h2>\n

O desenvolvimento da tecnologia intervencionista tem sido r\u00e1pido nos \u00faltimos anos. S\u00f3 raramente tem provas cient\u00edficas claras que consigam manter o ritmo. No entanto, o tratamento endovascular minimamente invasivo \u00e9 agora a primeira escolha em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica para a maioria das indica\u00e7\u00f5es. A quest\u00e3o de saber se a PTA por si s\u00f3 \u00e9 suficiente ou se \u00e9 necess\u00e1ria uma endopr\u00f3tese adicional n\u00e3o \u00e9 raramente decidida intuitivamente pelo intervencionista; n\u00e3o h\u00e1 praticamente nenhum crit\u00e9rio dif\u00edcil. Um bom resultado angiogr\u00e1fico com forte fluxo e pulso perif\u00e9rico clinicamente melhorado justifica, a nosso ver, actualmente, que se evite a forma\u00e7\u00e3o de stent na grande maioria dos casos. Por outro lado, uma disseca\u00e7\u00e3o limitadora do fluxo do recipiente sugere a utiliza\u00e7\u00e3o adicional de um stent.  <\/p>\n

As les\u00f5es aorto-il\u00edacas mostram taxas de sucesso promissoras com PTA, tanto com PTA isolada como com o uso de stents. A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 muito mais complicada com les\u00f5es femoro-popl\u00edteas (Fig. 1)<\/strong>. Estes t\u00eam taxas de recorr\u00eancia muito elevadas, at\u00e9 40% nos primeiros doze meses. No entanto, parece que o uso de stents de nitinol paclitaxel-eluting pode reduzir significativamente estas taxas de recorr\u00eancia [5]. Entretanto, aqueles que pensam que o material estranho do stent tem uma influ\u00eancia negativa sobre a \u00edntima arterial podem tamb\u00e9m usar um bal\u00e3o revestido com medica\u00e7\u00e3o. Dados recentes apoiam a sua utiliza\u00e7\u00e3o no segmento femoro-popl\u00edteo, especialmente para les\u00f5es de curto-estiramento [6]. Os bal\u00f5es revestidos com drogas s\u00e3o frequentemente utilizados, especialmente no tratamento de recidivas, por exemplo, estenose instintiva neointimal.<\/p>\n

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No futuro, ser\u00e3o tamb\u00e9m discutidas as endopr\u00f3teses bioresorreg\u00e1veis. Os estudos iniciais sobre estes dispositivos, que se dissolvem em meses, j\u00e1 est\u00e3o em curso. Al\u00e9m disso, os chamados cateteres de trombectomia devem ser mencionados, os quais podem remover material de placas mais antigas, bem como trombos frescos. Estes cateteres s\u00e3o particularmente adequados para a circula\u00e7\u00e3o arterial p\u00e9lvica ou para o segmento femoro-popl\u00edteo. Tal como com um “aspirador de p\u00f3” que tamb\u00e9m mobiliza o material da parede tromb\u00f3tica, \u00e9 utilizado para atravessar a les\u00e3o e aspirar o material de obstru\u00e7\u00e3o fresco e antigo.<\/p>\n

A situa\u00e7\u00e3o com as art\u00e9rias da perna inferior e do p\u00e9 \u00e9 ainda mais dif\u00edcil, porque \u00e9 muitas vezes clinicamente mais delicada. Estes s\u00f3 devem ser abordados com uma indica\u00e7\u00e3o rigorosa de isquemia cr\u00edtica por intervencionistas muito experientes. O progresso t\u00e9cnico do material permite agora realizar interven\u00e7\u00f5es de cateteres completamente distais directamente nas art\u00e9rias do p\u00e9. Aqui s\u00e3o utilizados fios e bal\u00f5es muito finos (Fig. 2)<\/strong>. Um estudo agora bem conhecido mostrou que o resultado cl\u00ednico de intervir nas art\u00e9rias da perna inferior \u00e9 t\u00e3o sustent\u00e1vel como o resultado ap\u00f3s a cirurgia de bypass femorocrural [7]. Por esta raz\u00e3o, a interven\u00e7\u00e3o \u00e9 agora tamb\u00e9m considerada a primeira terapia de escolha para as les\u00f5es das art\u00e9rias da perna e p\u00e9 inferiores.<\/p>\n

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Preserva\u00e7\u00e3o da op\u00e7\u00e3o de terapia cir\u00fargica<\/h2>\n

A ATP \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de revasculariza\u00e7\u00e3o cuja vantagem reside decisivamente na convalescen\u00e7a mais r\u00e1pida e – devido ao acesso “min\u00fasculo” – na baixa taxa de complica\u00e7\u00f5es. No entanto, n\u00e3o se deve esquecer que a op\u00e7\u00e3o de revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica vascular n\u00e3o deve ser idealmente destru\u00edda, por exemplo, atrav\u00e9s da inser\u00e7\u00e3o de um stent num potencial segmento de liga\u00e7\u00e3o para um bypass. Por conseguinte, nunca \u00e9 demais salientar que o angiologista, o radiologista intervencionista e o cirurgi\u00e3o vascular devem trabalhar em estreita colabora\u00e7\u00e3o e colegialmente para encontrar a estrat\u00e9gia de tratamento apropriada para o doente. Os centros vasculares modernos devem levar esta filosofia a s\u00e9rio; agora tamb\u00e9m s\u00f3 lhes \u00e9 permitido utilizar a designa\u00e7\u00e3o “centro vascular” se todas as disciplinas mencionadas estiverem envolvidas e envolvidas.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Hirsch AT, Duval S: A pandemia global da doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica. Lancet 2013; 382(9901): 1312-1314. doi:10.1016\/S0140-6736(13)61576-7.<\/li>\n
  2. Dormandy J, Heeck L, Vig S: Arteriosclerose de baixa extens\u00e3o como reflexo de um processo sist\u00e9mico: implica\u00e7\u00f5es para doen\u00e7as coron\u00e1rias e carot\u00eddeas concomitantes. Semin Vasc Surg 1999; 12(2): 118-122.<\/li>\n
  3. Willenberg T, et al: Uma an\u00e1lise angiogr\u00e1fica da progress\u00e3o da aterosclerose nas art\u00e9rias abaixo do joelho ap\u00f3s angioplastia femoropopl\u00edtea em claudicantes. J Endovasc Ther 2010; 17(1): 39-45. doi:10.1583\/09-2819.1.<\/li>\n
  4. Savolainen H, et al: pseudoaneurismas femorais que requerem tratamento cir\u00fargico. Trauma Mon 2011; 16(4): 194-197. doi:10.5812\/kowsar.22517464.3186.<\/li>\n
  5. Dake MD, et al: Seguran\u00e7a e efic\u00e1cia sustentadas dos stents de paclitaxel-eluting para les\u00f5es femoropopl\u00edteas: seguimento de 2 anos dos ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios e de bra\u00e7o \u00fanico de PTX zilver. J Am Coll Cardiol 2013; 61(24): 2417-2427. doi:10.1016\/j.jacc.2013.03.034.<\/li>\n
  6. Zeller T, et al: Bal\u00f5es revestidos de drogas no membro inferior. J Cardiovasc Surg (Torino) 2011; 52(2): 235-243.<\/li>\n
  7. Bradbury AW, et al: Bypass versus angioplastia em isquemia grave da perna (BASIL): ensaio multic\u00eantrico, randomizado e controlado. Lancet 2005; 366(9501): 1925-1934. doi:10.1016\/S0140-6736(05)67704-5.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(4): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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