{"id":342819,"date":"2015-08-31T02:00:00","date_gmt":"2015-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-multimodal-do-cancro-rectal\/"},"modified":"2015-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-31T00:00:00","slug":"terapia-multimodal-do-cancro-rectal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-multimodal-do-cancro-rectal\/","title":{"rendered":"Terapia multimodal do cancro rectal"},"content":{"rendered":"

An\u00e1logo \u00e0 directriz S3 do DKG 2014, as recomenda\u00e7\u00f5es podem ser feitas dependendo da fase. Fase I: Aqui, s\u00f3 a excis\u00e3o mesorectal total (TME) \u00e9 padr\u00e3o. Etapas II e III: A r\u00e1dio(quimioterapia) pr\u00e9-operat\u00f3ria \u00e9 padr\u00e3o no tratamento do cancro rectal localmente avan\u00e7ado. Esta terapia reduz para metade a taxa de recidiva local, independentemente do procedimento cir\u00fargico. Se a terapia a longo prazo for planeada como radiochemoterapia, a quimioterapia deve ser baseada em 5-FU. A radiochemoterapia a longo prazo leva ao downsizing e downstaging, permitindo assim uma melhor operacionalidade.<\/strong><\/p>\n

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No tratamento multimodal do cancro rectal, a radiochemoterapia\/radioterapia a curto prazo \u00e9 parte integrante das fases II e III. Nas \u00faltimas d\u00e9cadas, tem havido uma mudan\u00e7a de tratamento adjuvante para neoadjuvante devido a uma minimiza\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios e das taxas de recorr\u00eancia local.<\/p>\n

Classifica\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A defini\u00e7\u00e3o internacional \u00e9 a seguinte: Os tumores localizados a 16 cm ou menos da linha anocut\u00e2nea, tal como medidos com o endosc\u00f3pio r\u00edgido, s\u00e3o classificados como carcinomas rectos. Est\u00e1 dividido em ter\u00e7o inferior: 0-6 cm, ter\u00e7o m\u00e9dio: 6-12 cm e ter\u00e7o superior 12-16 cm.<\/p>\n

Factores de risco<\/h2>\n

A obesidade, a falta de exerc\u00edcio e o tabagismo s\u00e3o considerados factores de risco para o desenvolvimento do cancro rectal. H\u00e1 tamb\u00e9m provas de que as dietas com baixo teor de fibras e alto teor de gordura aumentam a incid\u00eancia de cancro rectal. Medidas diet\u00e9ticas espec\u00edficas n\u00e3o podem ser recomendadas at\u00e9 \u00e0 data [1,2].<\/p>\n

Qualquer adenoma confirmado histologicamente aumenta o risco de cancro colorrectal, especialmente m\u00faltiplos (\u22653) adenomas ou adenomas grandes (>1 cm) adenomas.<\/p>\n

Os parentes de primeiro grau com cancro colorrectal s\u00e3o tamb\u00e9m um factor de risco. Neste caso, os familiares devem ter um rastreio do cancro colorrectal dez anos antes do doente \u00edndice.<\/p>\n

A colite ulcerativa leva a uma maior probabilidade de desenvolver cancro colorrectal em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o normal. As recomenda\u00e7\u00f5es correspondentes para diagn\u00f3stico e terapia est\u00e3o dispon\u00edveis numa directriz S3 [3].<\/p>\n

Rastreio do cancro do intestino<\/h2>\n

O rastreio do cancro do intestino \u00e9 geralmente recomendado a partir dos 50 anos de idade. A colonoscopia completa tem a maior sensibilidade e especificidade para encontrar carcinomas e adenomas, pelo que deve ser utilizada como um procedimento padr\u00e3o [3]. N\u00e3o h\u00e1 limites de idade superiores claros [4]. As doen\u00e7as concomitantes tamb\u00e9m devem ser tidas em conta [5].<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e a endosonografia s\u00e3o consideradas os diagn\u00f3sticos por imagem de escolha para avaliar o estado nodal pr\u00e9-operat\u00f3rio e a extens\u00e3o do tumor prim\u00e1rio. Um problema fundamental \u00e9 o potencial “excesso de estadias” no diagn\u00f3stico pr\u00e9-operat\u00f3rio, especialmente quando se avalia o estado nodal. Uma poss\u00edvel met\u00e1stase \u00e9 clarificada por meio de imagens transversais. A confirma\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica \u00e9 feita por bi\u00f3psia durante a rectoscopia.<\/p>\n

Conceitos terap\u00eauticos<\/h2>\n

A terapia multimodal do cancro rectal \u00e9 interdisciplinar. A localiza\u00e7\u00e3o do tumor tem uma influ\u00eancia. A terapia do carcinoma rectal nos ter\u00e7os inferior e m\u00e9dio \u00e9 largamente normalizada [3], enquanto a terapia do carcinoma rectal no ter\u00e7o superior \u00e9 a mesma que a do carcinoma rectal nos ter\u00e7os m\u00e9dio e inferior ou tamb\u00e9m an\u00e1loga ao carcinoma do c\u00f3lon [3]. Este \u00faltimo \u00e9 apoiado pelos resultados do ensaio TME, que n\u00e3o tinha mostrado nenhum benef\u00edcio significativo da radioterapia no ter\u00e7o superior (10-15 cm de anocut\u00e2neo) em compara\u00e7\u00e3o com a cirurgia isolada [6]. O estudo alem\u00e3o CAO\/ARO\/AIO-94, por outro lado, n\u00e3o mostrou diferen\u00e7as em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 taxa de recorr\u00eancia local nos respectivos ter\u00e7os, de modo que, analogamente, o tratamento de todos os carcinomas rectais seria o mesmo [7].<\/p>\n

R\u00e1dio\/radiochemoterapia neoadjuvante<\/h2>\n

A indica\u00e7\u00e3o para radioterapia deve ser dada a partir da fase pr\u00e9-operat\u00f3ria uT3 ou de qualquer fase N+ (UICC fase II e III). Em princ\u00edpio, recomenda-se a radiochemoterapia neoadjuvante <\/em>, possivelmente apenas radia\u00e7\u00e3o a curto prazo, para cada paciente nesta situa\u00e7\u00e3o [3]. Uma an\u00e1lise Cochrane publicada em 2011, que incluiu 9410 pacientes e doze ensaios aleat\u00f3rios, mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de 50% no risco relativo de recorr\u00eancia local com radioterapia neoadjuvante a curto prazo e tamb\u00e9m com radiochemoterapia neoadjuvante em compara\u00e7\u00e3o com a excis\u00e3o total mesorectal (TME) apenas nas fases II e III de acordo com a UICC.
\n[8].<\/p>\n

Irradia\u00e7\u00e3o a curto prazo vs. irradia\u00e7\u00e3o a longo prazo<\/h2>\n

O regime de curto prazo 5\u00d7 5 Gy n\u00e3o leva \u00e0 contrac\u00e7\u00e3o do tumor. A toxicidade tardia tende a ser aumentada em compara\u00e7\u00e3o com a cirurgia isolada ou o tratamento a longo prazo. A opera\u00e7\u00e3o \u00e9 realizada ap\u00f3s radioterapia de curta dura\u00e7\u00e3o, uma semana ap\u00f3s a conclus\u00e3o da radioterapia. Esta op\u00e7\u00e3o de tratamento encurta assim o intervalo de pr\u00e9-tratamento. No caso de quimioterapia intensiva planeada, por exemplo, na presen\u00e7a de met\u00e1stases linfonodais extensas ou met\u00e1stases distantes, este conceito n\u00e3o conduz, portanto, a um atraso na terapia sist\u00e9mica [3]. A radioterapia de curto prazo tamb\u00e9m pode ser considerada se n\u00e3o for desejada ou necess\u00e1ria uma redu\u00e7\u00e3o, por exemplo, no caso de tumores T3 N0 que podem ser operados no po\u00e7o [3,9,10].<\/p>\n

Um estudo polaco tinha mostrado uma resposta significativamente melhor com tratamento a longo prazo na compara\u00e7\u00e3o entre irradia\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria a longo prazo e irradia\u00e7\u00e3o a curto prazo, tanto em termos de downstaging e downsizing como em termos de preserva\u00e7\u00e3o de esf\u00edncteres e ressec\u00e7\u00e3o R0 [11].<\/p>\n

A radiochemoterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria de longa dura\u00e7\u00e3o durante cinco a cinco semanas e meia visa assim reduzir o tumor (Fig. 1 e 2<\/strong> ) e assim melhorar a operabilidade; no caso de tumores rectos profundos, visa tamb\u00e9m a preserva\u00e7\u00e3o do esf\u00edncter [3]. A opera\u00e7\u00e3o \u00e9 ent\u00e3o realizada aqui, com intervalos de seis a oito semanas. Intervalos mais longos ap\u00f3s o tratamento pr\u00e9-operat\u00f3rio tamb\u00e9m parecem razo\u00e1veis.<\/p>\n

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A radiochemoterapia neoadjuvante deve ser 5-FU<\/h2>\n

ser baseado [3]. Dois grandes ensaios investigaram o benef\u00edcio adicional da quimioterapia \u00e0 radioterapia neoadjuvante, ambos com 5-FU. Estudos recentes combinaram capecitabina com oxaliplatina e\/ou irinotecan e n\u00e3o mostraram nenhum benef\u00edcio adicional com o aumento da toxicidade [12\u201314].<\/p>\n

R\u00e1dio\/radiochemoterapia adjuvante<\/h2>\n

A radiochemoterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria <\/em>, que tem sido recomendada h\u00e1 muitos anos, mostra uma toxicidade mais elevada e uma efic\u00e1cia menor em compara\u00e7\u00e3o com os m\u00e9todos pr\u00e9-operat\u00f3rios [15]. Normalmente s\u00f3 \u00e9 considerado se for detectada uma fase mais elevada do tumor pela cirurgia prim\u00e1ria, depois com a indica\u00e7\u00e3o de quimioterapia por radia\u00e7\u00e3o [3].<\/p>\n

A radia\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria por si s\u00f3 reduz a taxa de recorr\u00eancia local mas n\u00e3o tem qualquer efeito na sobreviv\u00eancia global [16].<\/p>\n

S\u00f3 a quimioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria, em caso de contra-indica\u00e7\u00f5es \u00e0 radia\u00e7\u00e3o (por exemplo, radia\u00e7\u00e3o anterior da pr\u00f3stata ou no caso de radia\u00e7\u00e3o st.n. de tumores ginecol\u00f3gicos), tamb\u00e9m reduz o risco de recidiva, mas \u00e9 inferior \u00e0 radiochemoterapia combinada p\u00f3s-operat\u00f3ria [17].<\/p>\n

Volume alvo e dosagem<\/h2>\n

A posi\u00e7\u00e3o de irradia\u00e7\u00e3o na posi\u00e7\u00e3o prona oferece frequentemente vantagens sobre a posi\u00e7\u00e3o de irradia\u00e7\u00e3o na posi\u00e7\u00e3o supina devido a uma melhor protec\u00e7\u00e3o do intestino delgado na “ventroposi\u00e7\u00e3o”\/mudan\u00e7a do intestino delgado para o recesso da t\u00e1bua perfurada (Fig. 3)<\/strong>. Tamb\u00e9m se deve ter o cuidado de assegurar que a bexiga est\u00e1 bem cheia, pois isto tamb\u00e9m pode permitir que o intestino delgado seja movimentado cranialmente.<\/p>\n

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O volume alvo inclui todo o tumor incluindo o mesorectum com os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos pr\u00e9-sacrais e il\u00edacos (defini\u00e7\u00e3o do volume alvo Fig. 4)<\/strong>. No caso de tumores do recto superior e m\u00e9dio, o esf\u00edncter deve ser deixado de fora para evitar insufici\u00eancias p\u00f3s-terap\u00eauticas e incontin\u00eancia [3]. No caso de tumores profundos e infiltra\u00e7\u00e3o da pele, deve ser considerada a irradia\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos inguinais, pois neste caso a infiltra\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos pode ocorrer na regi\u00e3o inguinal.<\/p>\n

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A tomografia computorizada \u00e9 utilizada para o planeamento da radia\u00e7\u00e3o. Estes s\u00e3o utilizados para calcular a dose e para definir a \u00e1rea a irradiar (“defini\u00e7\u00e3o do volume alvo”). A dose para irradia\u00e7\u00e3o a longo prazo \u00e9 de 45-50,4 Gy com doses individuais de 1,8 Gy, postoperativamente tamb\u00e9m 45-50,4 Gy (Fig. 5) <\/strong>. Um “conceito de impulso” e a omiss\u00e3o de estruturas de risco ap\u00f3s 45 Gy oferecem a possibilidade de reduzir a toxicidade.<\/p>\n

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A radioterapia modulada por intensidade (IMRT) pode ser capaz de reduzir a toxicidade para o intestino delgado ou outras estruturas e \u00f3rg\u00e3os de alto risco em compara\u00e7\u00e3o com a t\u00e9cnica de 3 campos e deve ser utilizada nesta situa\u00e7\u00e3o [18,19].<\/p>\n

Opera\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Para o cancro rectal m\u00e9dio e distal, a TME (microresec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica transanal) \u00e9 recomendada como uma opera\u00e7\u00e3o radical [3]. Isto reduz a taxa de recidiva em compara\u00e7\u00e3o com outros procedimentos cir\u00fargicos n\u00e3o-radicais [20,21]. A TME parcial com dist\u00e2ncia de seguran\u00e7a distal suficiente de 5 cm \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o para carcinomas do ter\u00e7o superior devido \u00e0 morbilidade inferior (consenso da OMPE 2011) [3]. Recentemente, o TEM tamb\u00e9m foi avaliado em pequenos tumores na fase T1-2 N0 [22,23].<\/p>\n

Quimioterapia adjuvante<\/h2>\n

No p\u00f3s-operat\u00f3rio, a recomenda\u00e7\u00e3o para a quimioterapia deve seguir a fase pr\u00e9-operat\u00f3ria [3]. Esta recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 apoiada pelo ensaio alem\u00e3o CAO\/ARO\/AIO-94 e pelo ensaio EORTC 22921, que mostrou um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia de 6% absoluto e 4% para uma sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o [15]. Um ensaio holand\u00eas fase III est\u00e1 actualmente a investigar a quimioterapia adjuvante com capecitabina vs. observa\u00e7\u00e3o ap\u00f3s 5\u00d7 5 radia\u00e7\u00e3o e cirurgia de curto prazo Gy. Os regimes de quimioterapia mais intensivos, por exemplo, combina\u00e7\u00e3o com oxaliplatina, ainda est\u00e3o a ser avaliados.<\/p>\n

Efeitos secund\u00e1rios<\/h2>\n

Estes ocorrem localmente durante a irradia\u00e7\u00e3o: Diarreia, obstipa\u00e7\u00e3o, queixas proct\u00edticas em doses de 20-30 Gy e superiores, dis\u00faria, hemorragia, descarga de mucosas e, no caso de tumores profundos, epiteli\u00f3lise e, raramente durante um per\u00edodo de tempo mais longo, incontin\u00eancia e impot\u00eancia, para al\u00e9m de ader\u00eancias e fibrose de outros \u00f3rg\u00e3os, bem como diminui\u00e7\u00e3o do equil\u00edbrio hormonal (especialmente do estrog\u00e9nio nas mulheres). A taxa de risco para toxicidade de grau III (CTC) \u00e9 de 3-11% quando se utilizam t\u00e9cnicas modernas de radioterapia. Em combina\u00e7\u00e3o com a quimioterapia, pode tamb\u00e9m haver efeitos secund\u00e1rios sist\u00e9micos, tais como altera\u00e7\u00f5es no hemograma e um aumento da taxa de infec\u00e7\u00e3o, reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas, n\u00e1useas e v\u00f3mitos. Muitos dos sintomas podem ser aliviados com medicamentos anti-nausea\/v\u00f3mitos, anti-diarreia e de cuidado da pele.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
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     <\/p>\n

    InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(8): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    An\u00e1logo \u00e0 directriz S3 do DKG 2014, as recomenda\u00e7\u00f5es podem ser feitas dependendo da fase. Fase I: Aqui, s\u00f3 a excis\u00e3o mesorectal total (TME) \u00e9 padr\u00e3o. Etapas II e III:…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":52221,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Do adjuvante \u00e0 r\u00e1dio\/radiochemoterapia neoadjuvante","footnotes":""},"category":[11524,11407,11379,11486,11551],"tags":[45291,20124,45323,17923,15827,45319,45328],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342819","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-oncologia-pt-pt","category-radiologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cancro-rectal","tag-directriz-s3","tag-mesorectum","tag-radioterapia-pt-pt","tag-rastreio-do-cancro-do-intestino","tag-tabua-perfurada","tag-tme-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-15 05:08:41","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342829,"slug":"terapia-multimodal-del-cancer-de-recto","post_title":"Terapia multimodal del c\u00e1ncer de recto","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-multimodal-del-cancer-de-recto\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342819","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342819"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342819\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/52221"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342819"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342819"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342819"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342819"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}