{"id":342869,"date":"2015-08-26T07:00:00","date_gmt":"2015-08-26T05:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apoio-a-decisao-usando-o-exemplo-da-ruptura-do-ligamento-cruzado\/"},"modified":"2015-08-26T07:00:00","modified_gmt":"2015-08-26T05:00:00","slug":"apoio-a-decisao-usando-o-exemplo-da-ruptura-do-ligamento-cruzado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/apoio-a-decisao-usando-o-exemplo-da-ruptura-do-ligamento-cruzado\/","title":{"rendered":"Apoio \u00e0 decis\u00e3o usando o exemplo da ruptura do ligamento cruzado"},"content":{"rendered":"

Ap\u00f3s uma les\u00e3o, as expectativas em rela\u00e7\u00e3o a um regresso ao desporto devem ser esclarecidas desde o in\u00edcio e devem ser estabelecidos objectivos claros. A reabilita\u00e7\u00e3o adaptada por fases tem lugar numa equipa. A decis\u00e3o sobre quando um paciente pode regressar ao desporto deve ser determinada individualmente, de acordo com crit\u00e9rios claros. Os testes funcionais ajudam a objectivar estas decis\u00f5es. A biologia, fisiologia e psicologia devem ser restauradas antes de o paciente regressar ao desporto.<\/strong><\/p>\n

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Quando posso voltar a praticar o meu desporto? Esta \u00e9 frequentemente uma das primeiras perguntas que os pacientes fazem ao m\u00e9dico assistente ap\u00f3s as les\u00f5es. A pergunta dificilmente pode ser respondida de uma forma geral, pois depende de v\u00e1rios factores quando um paciente est\u00e1 “apto” para praticar desporto novamente. O ideal seria que houvesse um processo de tomada de decis\u00e3o sistem\u00e1tico com crit\u00e9rios claros. Como m\u00e9dico, \u00e9 frequentemente apanhado entre o formador, terapeuta e atleta [1]. O ponto final \u00e9 atingir o n\u00edvel do desporto antes da les\u00e3o. O tempo necess\u00e1rio para tal depende do tipo de desporto e da intensidade. A substitui\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado anterior \u00e9 um bom exemplo para explicar o regresso ao desporto, uma vez que esta \u00e9 uma das opera\u00e7\u00f5es de traumatologia desportiva mais comuns e \u00e9, portanto, amplamente investigada.<\/p>\n

Quem conseguir\u00e1 voltar ao desporto?<\/h2>\n

Numa meta-an\u00e1lise recente com cerca de 7500 pacientes, foi demonstrado que oito em cada dez pacientes conseguem regressar ao desporto ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado [2]. No entanto, apenas 65% atingem o n\u00edvel que tinham antes da opera\u00e7\u00e3o, e uma boa metade regressa ao desporto de competi\u00e7\u00e3o. A partir dos dados, \u00e9 poss\u00edvel derivar um paciente ideal para um regresso bem sucedido ao desporto ap\u00f3s uma cirurgia de substitui\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado anterior: O paciente \u00e9 jovem (BO 1,4) e atleta de elite (BO 2,5 para o n\u00edvel que tinha antes do acidente, 6,0 para desportos de competi\u00e7\u00e3o), foi equipado com um enxerto de tend\u00e3o (BO 2,4 para desportos de competi\u00e7\u00e3o), tem uma pontua\u00e7\u00e3o normal IKDC para documenta\u00e7\u00e3o de les\u00f5es no joelho (BO 1,9) e testes funcionais lado a lado no seguimento, al\u00e9m disso, tem uma atitude positiva e est\u00e1 livre de ansiedade [2].<\/p>\n

Reabilita\u00e7\u00e3o gradual adaptada por fases<\/h2>\n

A reabilita\u00e7\u00e3o ap\u00f3s uma les\u00e3o ocorre geralmente numa equipa interdisciplinar de fisioterapeutas, m\u00e9dicos e formadores e, se necess\u00e1rio, psic\u00f3logos desportivos. O objectivo \u00e9 a recupera\u00e7\u00e3o funcional, tendo em conta a biologia, o metabolismo e os d\u00e9fices neuromusculares e considerando aspectos psicossociol\u00f3gicos [3]. A cura dos tecidos moles ocorre por fases – a reabilita\u00e7\u00e3o deve, portanto, ser constru\u00edda de uma forma adaptada (Fig. 1) <\/strong>.
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\u00c9 dif\u00edcil fazer recomenda\u00e7\u00f5es baseadas em provas, uma vez que as fases se sobrep\u00f5em e tamb\u00e9m diferem intra-individualmente. Faz mais sentido acordar em objectivos e proceder passo a passo, adaptados \u00e0s possibilidades individuais do paciente. Actividades desportivas de baixo impacto como o jogging aqu\u00e1tico ou o ciclismo (num erg\u00f3metro) podem ser integradas na terapia. Para um regresso ao desporto, os processos biol\u00f3gicos de cura devem ser suficientemente avan\u00e7ados, as fun\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas restauradas e a prontid\u00e3o mental intacta.<\/p>\n

Factores biol\u00f3gicos<\/h2>\n

Por um lado, os factores biol\u00f3gicos s\u00e3o intr\u00ednsecos, ou seja, o doente ideal \u00e9 o mais saud\u00e1vel, desportivo e motivado poss\u00edvel um n\u00e3o fumador. Ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado anterior, os factores extr\u00ednsecos incluem o tipo de desporto e a sua intensidade, mas tamb\u00e9m o procedimento cir\u00fargico escolhido com reconstru\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica correspondente, escolha do enxerto e fixa\u00e7\u00e3o est\u00e1vel, e assim tamb\u00e9m a experi\u00eancia do cirurgi\u00e3o. Outras influ\u00eancias decisivas s\u00e3o les\u00f5es concomitantes a ligamentos, meniscos ou cartilagens. Se as condi\u00e7\u00f5es para um regresso ao desporto forem satisfeitas com estes factores, o caminho est\u00e1 livre para que as fases de cura ap\u00f3s uma les\u00e3o ligamentar prossigam normalmente.<\/p>\n

Ap\u00f3s a fase inflamat\u00f3ria inicial de alguns dias, a revasculariza\u00e7\u00e3o tem lugar durante dez dias a seis semanas. A remodela\u00e7\u00e3o da cicatriz leva mais seis semanas, ap\u00f3s cerca de quatro meses o novo colag\u00e9nio amadureceu e adaptou-se estruturalmente ao stress. No caso da substitui\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado, esta fase leva \u00e0 chamada ligamentiza\u00e7\u00e3o, que descreve a remodela\u00e7\u00e3o estrutural do enxerto. As imagens de resson\u00e2ncia histol\u00f3gica e magn\u00e9tica podem mostrar processos de remodela\u00e7\u00e3o no enxerto durante at\u00e9 dois anos [4]. O tempo de cura mais curto \u00e9 de quatro meses com terapia conservadora e seis meses ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado [5].<\/p>\n

Aspectos da fisiologia<\/h2>\n

A les\u00e3o do ligamento cruzado anterior resulta em pelo menos uma perda parcial da propriocep\u00e7\u00e3o. A perda do arco reflexo limita a fun\u00e7\u00e3o sensorial. Ap\u00f3s a les\u00e3o, a coordena\u00e7\u00e3o dos m\u00fasculos tem de ser reaprendida e treinada centralmente, e como toda a aprendizagem, a velocidade aqui depende do n\u00famero de repeti\u00e7\u00f5es e \u00e9, portanto, demorada e varia de indiv\u00edduo para indiv\u00edduo. A pr\u00e1tica precoce e activa \u00e9 importante, pelo que faz sentido que o doente receba apoio fisioterap\u00eautico o mais cedo poss\u00edvel ap\u00f3s a les\u00e3o.<\/p>\n

Muitas vezes, certas instabilidades dos eixos das pernas j\u00e1 existem antes da les\u00e3o, como resultado de desequil\u00edbrios e d\u00e9fices de for\u00e7a, que tamb\u00e9m s\u00e3o culpados pela les\u00e3o, entre outras coisas. Todo o eixo \u00e9 respons\u00e1vel pela fun\u00e7\u00e3o correcta – m\u00fasculos do tronco, especialmente os m\u00fasculos da anca, e os m\u00fasculos das pernas inteiras. O objectivo \u00e9 evitar uma posi\u00e7\u00e3o valgus funcional. Em termos de for\u00e7a, existem tamb\u00e9m d\u00e9fices p\u00f3s-operat\u00f3rios, afectando sempre o m\u00fasculo quadr\u00edceps femoral  (motor do joelho); este deve ser treinado novamente (pelo menos isom\u00e9trico) o mais cedo poss\u00edvel [6].<\/p>\n

Aspectos psicol\u00f3gicos<\/h2>\n

Os factores psicossociais s\u00e3o respons\u00e1veis por at\u00e9 50% dos doentes que n\u00e3o regressam ao desporto [7]. Para al\u00e9m do stress f\u00edsico, h\u00e1 tamb\u00e9m o stress psicol\u00f3gico com restri\u00e7\u00f5es \u00e0 auto-confian\u00e7a e ao medo. O medo de reincid\u00eancia \u00e9 normal, mas n\u00e3o deve levar a comportamentos evasivos, mas deve ser ultrapassado. Faz sentido esclarecer expectativas e estabelecer objectivos realistas, incluindo quaisquer objectivos interm\u00e9dios, no in\u00edcio da terapia. A fisioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria ajuda o paciente a adaptar-se mentalmente ao caminho que o espera e correlaciona-se com um bom resultado. \u00c9 importante apoiar e manter a motiva\u00e7\u00e3o do atleta. Uma boa e estreita supervis\u00e3o por um fisioterapeuta motivado \u00e9 provavelmente o apoio mais importante aqui.<\/p>\n

O objectivo: estabilidade funcional<\/h2>\n

Se a estabilidade funcional pode ser alcan\u00e7ada depende, entre outras coisas, do desporto principal e dos componentes de carga correspondentes. O pr\u00e9-requisito est\u00e1tico \u00e9 a estabilidade restaurada da articula\u00e7\u00e3o do joelho em tradu\u00e7\u00e3o anterioposterior e especialmente a rota\u00e7\u00e3o. A quantidade de forma\u00e7\u00e3o desempenha um papel essencial na compensa\u00e7\u00e3o de d\u00e9fices e desequil\u00edbrios musculares. Factores neuromusculares como a propriocep\u00e7\u00e3o e o tempo de reac\u00e7\u00e3o muscular s\u00e3o decisivos para a fun\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o afectada.<\/p>\n

Para al\u00e9m da motiva\u00e7\u00e3o do atleta, factores psicol\u00f3gicos importantes s\u00e3o o cumprimento e a auto-efic\u00e1cia.<\/p>\n

Avalia\u00e7\u00e3o da capacidade desportiva<\/h2>\n

No in\u00edcio da avalia\u00e7\u00e3o, h\u00e1 uma conversa: Qual \u00e9 a exig\u00eancia, qual \u00e9 a sua posi\u00e7\u00e3o, como \u00e9 que o fisioterapeuta e o formador a v\u00eaem? Sistemas de pontua\u00e7\u00e3o tais como Lysholm, IKDC, Tegner, KOOS ou ACL-QoL etc. foram estabelecidos para avalia\u00e7\u00e3o subjectiva [8]. Um exame cl\u00ednico completo da articula\u00e7\u00e3o, tamb\u00e9m para excluir quaisquer novas les\u00f5es concomitantes, \u00e9 obrigat\u00f3rio. Para al\u00e9m da avalia\u00e7\u00e3o da troficidade, o alcance do movimento \u00e9 tamb\u00e9m documentado numa compara\u00e7\u00e3o lado a lado. A estabilidade objectiva – pelo menos a tradu\u00e7\u00e3o tibial anterior – pode ser medida utilizando a gaveta anterior e o teste Lachmann e quantificada com instrumentos como o Rolimeter ou o KT 1000. O teste do pivot shift, que nem sempre \u00e9 f\u00e1cil de avaliar, \u00e9 utilizado na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria para objectivar a estabilidade rotacional. As medi\u00e7\u00f5es de for\u00e7a isocin\u00e9tica (teste Cybex) d\u00e3o uma boa vis\u00e3o geral de quaisquer diferen\u00e7as de for\u00e7a entre o membro lesionado e o saud\u00e1vel e mostram disbalan\u00e7os entre os flexores e os extensores.<\/p>\n

Foram estabelecidos v\u00e1rios testes funcionais para testar a fun\u00e7\u00e3o (Fig. 2) <\/strong>. Estes consistem essencialmente em exerc\u00edcios de equil\u00edbrio e v\u00e1rios testes de salto. Normalmente, o paciente \u00e9 ent\u00e3o comparado com uma compara\u00e7\u00e3o colectiva, mas as medi\u00e7\u00f5es longitudinais seriam mais ideais. Estes testes s\u00e3o demorados e, por isso, at\u00e9 agora quase s\u00f3 t\u00eam sido utilizados em desportos competitivos. Com uma nova instala\u00e7\u00e3o de testes simplificada, estamos actualmente a testar todos os pacientes com les\u00f5es do ligamento cruzado no Hospital Cantonal de Aarau antes de regressarem ao desporto [9]. O objectivo \u00e9 registar e apontar d\u00e9fices espec\u00edficos a fim de reduzir a taxa de reincid\u00eancia de danos.<\/p>\n

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O quadro 1<\/strong> apresenta uma vis\u00e3o geral dos pr\u00e9-requisitos espec\u00edficos para um regresso ao desporto ap\u00f3s v\u00e1rias les\u00f5es.<\/p>\n

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Preven\u00e7\u00e3o de les\u00f5es<\/h2>\n

Ao regressar ao desporto, o pensamento preventivo deve ser sempre tido em conta. Ap\u00f3s reconstru\u00e7\u00f5es do ligamento cruzado, at\u00e9 10% dos doentes sofrem de re-rupturas, e as rupturas do lado oposto ocorrem em at\u00e9 23%. A fisioterapia deve, portanto, ser sempre sim\u00e9trica a fim de compensar os d\u00e9fices neuromusculares pr\u00e9-existentes. No entanto, n\u00e3o s\u00f3 o treino funcional \u00e9 importante, mas tamb\u00e9m a constru\u00e7\u00e3o muscular, a flexibilidade e a resist\u00eancia. A estabilidade postural, ou seja, a percep\u00e7\u00e3o do corpo no espa\u00e7o, desempenha um papel essencial na preven\u00e7\u00e3o de les\u00f5es. Programas de forma\u00e7\u00e3o estabelecidos como o FIFA 11+ ( [10]) s\u00e3o recomendados.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Shrier I, et al: Regresso ao jogo ap\u00f3s les\u00e3o: de quem deve ser a decis\u00e3o? Br J Sports Med 2014; 48(5): 394-401.<\/li>\n
  2. Ardern CL, et al: Cinquenta e cinco por cento regressam ao desporto de competi\u00e7\u00e3o ap\u00f3s cirurgia de reconstru\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado anterior: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise actualizada, incluindo aspectos de funcionamento f\u00edsico e factores contextuais. Br J Sports Med 2014; 48(21): 1543-1552.<\/li>\n
  3. Roi GS, et al: Regresso \u00e0 competi\u00e7\u00e3o ap\u00f3s les\u00e3o atl\u00e9tica: Reabilita\u00e7\u00e3o desportiva como um todo. Apunts Med Esport 2010; 45: 181-184.<\/li>\n
  4. Moshiri A, Oryan A: Engenharia de Tend\u00f5es e Ligamentos, Cura e Medicina Regenerativa. J Sports Med Doping Stud 2013; 3: 126.<\/li>\n
  5. Petersen W, Zantop T: Regresso ao jogo ap\u00f3s reconstru\u00e7\u00e3o do LCA: inqu\u00e9rito entre cirurgi\u00f5es artrosc\u00f3picos experientes (instrutores de AGA). Arco Orthop Trauma Surg 2013; 133(7): 969-977.<\/li>\n
  6. Petersen W, et al: Voltar ao jogo ap\u00f3s a reconstru\u00e7\u00e3o do LCA: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica sobre os d\u00e9fices de for\u00e7a. Arco Orthop Trauma Surg 2014; 134(10): 1417-1428.<\/li>\n
  7. Ardern CL, et al: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica dos factores psicol\u00f3gicos associados ao regresso ao desporto ap\u00f3s uma les\u00e3o. Br J Sports Med 2013; 47(17): 1120-1126.<\/li>\n
  8. Rodriguez-Merchan EC: Instrumentos de joelho e escalas de classifica\u00e7\u00e3o concebidas para medir os resultados. J Orthop Traumatol 2012; 13(1): 1-6.<\/li>\n
  9. Herbst E, et al: Avalia\u00e7\u00f5es funcionais para a tomada de decis\u00f5es relativas ao regresso ao desporto ap\u00f3s a reconstru\u00e7\u00e3o do ACL. Parte II: aplica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de uma nova bateria de testes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23(5): 1283-1291.<\/li>\n
  10. Barengo NC, et al: Impact of the FIFA 11+ training program on injury prevention in football players: a systematic review. Int J Environ Res Sa\u00fade P\u00fablica 2014; 11(11): 11986-12000.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(8): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Ap\u00f3s uma les\u00e3o, as expectativas em rela\u00e7\u00e3o a um regresso ao desporto devem ser esclarecidas desde o in\u00edcio e devem ser estabelecidos objectivos claros. A reabilita\u00e7\u00e3o adaptada por fases tem…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":52025,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Regresso ao desporto","footnotes":""},"category":[11320,11463,11445,11551,11325],"tags":[27892,18069,45451],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342869","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-medicina-desportiva","category-medicina-fisica-e-reabilitacao","category-ortopedia-pt-pt","category-rx-pt","category-traumatologia-e-cirurgia-de-trauma","tag-desporto","tag-joelho","tag-ligamento-cruzado","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 01:21:58","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342877,"slug":"apoyo-a-la-toma-de-decisiones-mediante-el-ejemplo-de-la-rotura-del-ligamento-cruzado","post_title":"Apoyo a la toma de decisiones mediante el ejemplo de la rotura del ligamento cruzado","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/apoyo-a-la-toma-de-decisiones-mediante-el-ejemplo-de-la-rotura-del-ligamento-cruzado\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342869","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342869"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342869\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/52025"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342869"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342869"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342869"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342869"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}