{"id":342871,"date":"2015-08-26T02:00:00","date_gmt":"2015-08-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/as-tecnicas-cirurgicas-de-preservacao-do-ligamento-cruzado-oferecem-uma-nova-opcao-de-tratamento\/"},"modified":"2015-08-26T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-26T00:00:00","slug":"as-tecnicas-cirurgicas-de-preservacao-do-ligamento-cruzado-oferecem-uma-nova-opcao-de-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-tecnicas-cirurgicas-de-preservacao-do-ligamento-cruzado-oferecem-uma-nova-opcao-de-tratamento\/","title":{"rendered":"As t\u00e9cnicas cir\u00fargicas de preserva\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado oferecem uma nova op\u00e7\u00e3o de tratamento"},"content":{"rendered":"

A decis\u00e3o de tratamento ap\u00f3s a les\u00e3o do ligamento cruzado continua a ser dif\u00edcil. A medi\u00e7\u00e3o da estabilidade instrumentada \u00e9 um par\u00e2metro adicional valioso. Les\u00f5es concomitantes ao menisco e cartilagem defendem o tratamento cir\u00fargico (r\u00e1pido) de todas as estruturas feridas. As t\u00e9cnicas cir\u00fargicas de preserva\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado anterior s\u00e3o uma nova op\u00e7\u00e3o promissora no tratamento da les\u00e3o do ligamento cruzado anterior fresco. O diagn\u00f3stico, a decis\u00e3o terap\u00eautica e a cirurgia devem ser realizados rapidamente para permitir a preserva\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado. Nas reconstru\u00e7\u00f5es do ligamento cruzado, a t\u00e9cnica e a escolha do enxerto devem ser adaptadas \u00e0s necessidades do paciente individual.<\/strong><\/p>\n

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O rasgamento do ligamento cruzado anterior (LCA) \u00e9 ainda a les\u00e3o desportiva mais comum que leva \u00e0 interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. O significado para o desenvolvimento futuro de uma articula\u00e7\u00e3o do joelho ferida desta forma ainda n\u00e3o deve ser subestimado, apesar dos avan\u00e7os t\u00e9cnicos nas t\u00e9cnicas cir\u00fargicas. Especialmente na presen\u00e7a de les\u00f5es concomitantes nos meniscos e cartilagens, o risco de artrose p\u00f3s-traum\u00e1tica permanece elevado [1].<\/p>\n

Terapia de ruptura do ligamento cruzado anterior – o que h\u00e1 de novo?<\/h2>\n

Novos aspectos no tratamento da ruptura do ligamento cruzado anterior surgiram nos \u00faltimos cinco anos, principalmente devido ao ressurgimento de interven\u00e7\u00f5es de preserva\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado, bem como melhorias t\u00e9cnicas na reconstru\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado, que reduziram ainda mais a invasividade da cirurgia. Houve tamb\u00e9m algumas mudan\u00e7as na escolha do transplante.<\/p>\n

Por outro lado, n\u00e3o existem novos aspectos cientificamente fundamentados no problema principal das les\u00f5es do LCA – ou seja, no que diz respeito \u00e0 quest\u00e3o de qual dos doentes necessita de qualquer interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. Pelo contr\u00e1rio, as novas possibilidades de banda cruzada tornam esta pergunta ainda mais dif\u00edcil de responder no presente.<\/p>\n

Interven\u00e7\u00f5es de preserva\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado<\/h2>\n

As suturas do ligamento cruzado prim\u00e1rio, por vezes refor\u00e7adas com aumentos sint\u00e9ticos, foram propagadas at\u00e9 aos anos 80 [2]. A taxa de falhas por vezes elevada e o surgimento de reconstru\u00e7\u00f5es artrosc\u00f3picas do ligamento cruzado levaram a um deslocamento de facto destas t\u00e9cnicas [3]. Ao mesmo tempo, a preserva\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado rasgado teria, pelo menos teoricamente, vantagens claras sobre um pl\u00e1stico de substitui\u00e7\u00e3o. Isto poderia preservar as capacidades proprioceptivas do ligamento com os seus receptores e termina\u00e7\u00f5es nervosas livres, levando a um melhor controlo neuromuscular do joelho. Isto, por sua vez, \u00e9 considerado importante na preven\u00e7\u00e3o da osteoartrose p\u00f3s-traum\u00e1tica. Al\u00e9m disso, n\u00e3o h\u00e1 necessidade de remo\u00e7\u00e3o de enxertos, o que est\u00e1 associado \u00e0 morbilidade espec\u00edfica em qualquer escolha de enxerto. A invasividade na articula\u00e7\u00e3o \u00e9 tamb\u00e9m significativamente reduzida, uma vez que n\u00e3o t\u00eam de ser perfurados grandes t\u00faneis \u00f3sseos na articula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

O principal representante destas t\u00e9cnicas de preserva\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado actualmente \u00e9 certamente a estabiliza\u00e7\u00e3o din\u00e2mica intraligamentar (DIS) (Ligamys\u2122, Mathys AG) [4]. A filosofia subjacente a esta t\u00e9cnica \u00e9 que o ligamento rasgado \u00e9 reposicionado para a sua posi\u00e7\u00e3o anatomicamente correcta com suturas trans\u00f3sseas. Por outro lado, estas suturas s\u00e3o protegidas com uma constru\u00e7\u00e3o mecanicamente resiliente, uma vez que a sua estabilidade prim\u00e1ria \u00e9 muito baixa em compara\u00e7\u00e3o com as for\u00e7as que ocorrem. Isto tamb\u00e9m levou ao conhecido fracasso das suturas do ligamento cruzado por si s\u00f3. Contudo, a estabiliza\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica n\u00e3o \u00e9 trivial porque, por um lado, uma certa altera\u00e7\u00e3o no comprimento do aumento do ligamento durante o movimento (anisometria) deve ser compensada a fim de evitar a carga c\u00edclica e, portanto, a falha do aumento. Por outro lado, tamb\u00e9m deve haver um aumento cont\u00ednuo da carga sobre o ligamento de cicatriza\u00e7\u00e3o, uma vez que as propriedades mec\u00e2nicas do tecido ligamentar se adaptam \u00e0s for\u00e7as que ocorrem. Estas propriedades s\u00e3o asseguradas por um sistema de implantes que cont\u00e9m um elemento din\u00e2mico (ou seja, uma mola), al\u00e9m de uma banda de polietileno que corre paralelamente ao LCA na articula\u00e7\u00e3o (Fig. 1)<\/strong>. Isto significa que as altera\u00e7\u00f5es de comprimento at\u00e9 8 mm podem ser compensadas sem perder a for\u00e7a de protec\u00e7\u00e3o para o LCA. Os resultados a m\u00e9dio prazo desta t\u00e9cnica s\u00e3o promissores [5].<\/p>\n

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O site interno Brace\u2122 (Arthrex, Inc.) segue uma filosofia semelhante. A redu\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria do ligamento \u00e9 tamb\u00e9m conseguida atrav\u00e9s de uma sutura ligamentar, mas em contraste com o DIS, a estabiliza\u00e7\u00e3o \u00e9 conseguida atrav\u00e9s de um aumento est\u00e1tico [6].<\/p>\n

A dificuldade das novas t\u00e9cnicas de preserva\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado reside principalmente no curto per\u00edodo de tempo em que a opera\u00e7\u00e3o deve ser realizada ap\u00f3s a les\u00e3o – geralmente aplica-se um per\u00edodo m\u00e1ximo de tr\u00eas semanas. Isto coloca maiores exig\u00eancias \u00e0 log\u00edstica. O contacto inicial com o paciente, as imagens de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, o encaminhamento para o cirurgi\u00e3o e o planeamento da opera\u00e7\u00e3o devem ser acomodados dentro deste curto intervalo. Uma terapia conservadora “em julgamento” tamb\u00e9m j\u00e1 n\u00e3o \u00e9, portanto, vi\u00e1vel. Ambos conduzem a mudan\u00e7as not\u00e1veis na gest\u00e3o de pacientes. Quais os pacientes que s\u00e3o candidatos ideais para t\u00e9cnicas de preserva\u00e7\u00e3o de ligamentos cruzados ainda n\u00e3o est\u00e1 claro neste momento.<\/p>\n

Selec\u00e7\u00e3o de enxertos para cirurgia de substitui\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado<\/h2>\n

O debate sobre a escolha do enxerto para a cirurgia de substitui\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado tamb\u00e9m continua. Ap\u00f3s um aumento constante da propor\u00e7\u00e3o de reconstru\u00e7\u00f5es do ligamento cruzado com enxertos de tend\u00f5es do tend\u00e3o do tend\u00e3o do joelho nos \u00faltimos anos, os grandes registos mostram agora uma certa invers\u00e3o desta tend\u00eancia, ainda que a grande maioria das reconstru\u00e7\u00f5es do ligamento cruzado continue a ser realizada quer com o tend\u00e3o do semitendinoso sozinho, quer com uma combina\u00e7\u00e3o de tend\u00f5es do semitendinoso e do tend\u00e3o do gr\u00e1cil [7]. A propor\u00e7\u00e3o de reconstru\u00e7\u00f5es prim\u00e1rias do LCA com um enxerto de tend\u00e3o quadr\u00edceps, em particular, aumentou significativamente nos \u00faltimos anos. At\u00e9 agora, o tend\u00e3o do quadr\u00edceps tem tendido a ser considerado um enxerto de revis\u00e3o, embora combine as boas propriedades mec\u00e2nicas (compar\u00e1veis a um enxerto de tend\u00e3o patelar) com uma menor morbilidade de colheita. Isto manifesta-se por vezes em pacientes com um enxerto de tend\u00e3o patelar como dor anterior no joelho, que ocorre particularmente nas posi\u00e7\u00f5es de joelhos. A raz\u00e3o para isto pode ser que esteja a tornar-se evidente que se pode conseguir uma estabilidade um pouco melhor com enxertos do aparelho extensor (lig. patelae ou tend\u00e3o quadricipital). Se estas pequenas diferen\u00e7as estat\u00edsticas s\u00e3o clinicamente relevantes \u00e9 dif\u00edcil de julgar. As diferentes vantagens e desvantagens dos enxertos individuais podem ser usadas conscientemente, o que \u00e9 subsumido sob o aspecto de cirurgia individualizada do ligamento cruzado (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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A utiliza\u00e7\u00e3o de aloenxertos para a reconstru\u00e7\u00e3o do ligamento cruzado diminuiu drasticamente na sequ\u00eancia da publica\u00e7\u00e3o de grandes estudos dos EUA com taxas de revis\u00e3o significativamente maiores. Na situa\u00e7\u00e3o de revis\u00e3o, quando os auto-enxertos adequados j\u00e1 n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis, a sua utiliza\u00e7\u00e3o continua certamente a ser uma op\u00e7\u00e3o v\u00e1lida.<\/p>\n

Pacote duplo<\/h2>\n

A ideia da reconstru\u00e7\u00e3o da LCA com dupla separa\u00e7\u00e3o baseia-se no facto de que mesmo no ligamento cruzado anat\u00f3mico, podem ser definidas \u00e1reas funcionalmente anatomicamente diferentes que, dependendo do seu curso, estabilizam mais o joelho na direc\u00e7\u00e3o antero-posterior (partes anteromediais, curso bastante \u00edngreme) ou na direc\u00e7\u00e3o rotacional (partes posteromediais, curso bastante plano). Com a t\u00e9cnica da dupla fenda, estas partes ligamentares s\u00e3o agora estabilizadas separadamente – isto significa que duas brocas \u00f3sseas t\u00eam de ser criadas cada uma femoralmente e tibialmente. Isto torna a t\u00e9cnica cir\u00fargica muito mais exigente e a probabilidade de complica\u00e7\u00f5es intra-operat\u00f3rias \u00e9 maior. As revis\u00f5es de reconstru\u00e7\u00f5es de feixes duplos s\u00e3o tamb\u00e9m normalmente mais dif\u00edceis devido \u00e0 perda \u00f3ssea mais extensa. Nas medi\u00e7\u00f5es t\u00e9cnicas, uma melhor estabilidade rotacional poderia de facto ser demonstrada atrav\u00e9s de reconstru\u00e7\u00f5es de feixes duplos. No entanto, isto n\u00e3o resultou numa melhoria clinicamente relevante do resultado em termos de estabilidade subjectiva, pontua\u00e7\u00e3o de fun\u00e7\u00f5es ou taxa de ruptura. Em resultado disso, o n\u00famero de reconstru\u00e7\u00f5es de dupla separa\u00e7\u00e3o voltou a diminuir significativamente nos \u00faltimos tr\u00eas anos e \u00e9 actualmente praticamente insignificante.<\/p>\n

Que paciente precisa de uma opera\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n

As estrat\u00e9gias de tratamento estabelecidas s\u00e3o ainda uma terapia conservadora com um programa de reabilita\u00e7\u00e3o centrado na melhoria do controlo neuromuscular da fun\u00e7\u00e3o do joelho, por um lado, e a reconstru\u00e7\u00e3o cir\u00fargica no sentido da cirurgia de substitui\u00e7\u00e3o do LCA, por outro. Embora as op\u00e7\u00f5es no \u00e2mbito da terapia cir\u00fargica relativamente ao momento da cirurgia, escolha do enxerto, op\u00e7\u00f5es de fixa\u00e7\u00e3o, tipo e velocidade da reabilita\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria sejam objecto de discuss\u00e3o cont\u00ednua, a principal quest\u00e3o continua a ser a de decidir qual o paciente que necessita de terapia cir\u00fargica. Apesar das an\u00e1lises de grandes colectivos de doentes, ainda n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel identificar par\u00e2metros de indica\u00e7\u00e3o claros e objectiv\u00e1veis para tomar uma decis\u00e3o baseada no conhecimento sobre um procedimento cir\u00fargico na fase aguda. \u00c9 necess\u00e1ria uma s\u00edntese de anamnese, exame cl\u00ednico e imagiologia, o que depois leva tamb\u00e9m a uma decis\u00e3o terap\u00eautica atrav\u00e9s de uma avalia\u00e7\u00e3o subjectiva por parte do m\u00e9dico.<\/p>\n

Para al\u00e9m da idade e n\u00edvel de actividade do paciente, a quantifica\u00e7\u00e3o da instabilidade \u00e9 certamente um par\u00e2metro que deve ser considerado. Com ferramentas simples como o Rolimeter\u2122 (Aircast\u00ae<\/sup>, Allenspach Medical), a laxicidade anterior (teste Lachmann) pode ser medida em compara\u00e7\u00e3o com o lado oposto n\u00e3o lesionado (Fig. 2) <\/strong>. Diferen\u00e7as de mais de 3 mm tendem a indicar instabilidade clinicamente relevante. Para o progn\u00f3stico posterior da articula\u00e7\u00e3o do joelho, a instabilidade rotat\u00f3ria registada no teste de pivot shift seria mais significativa do que o teste de Lachmann. Na situa\u00e7\u00e3o aguda, por\u00e9m, este teste praticamente nunca pode ser realizado num paciente acordado.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

A avalia\u00e7\u00e3o das les\u00f5es concomitantes \u00e0 cartilagem e meniscos \u00e9 tamb\u00e9m essencial. O risco de artrose p\u00f3s-traum\u00e1tica \u00e9 desproporcionadamente aumentado nas les\u00f5es combinadas de LCA e meniscais, de modo que as les\u00f5es meniscais reconstru\u00edveis argumentam claramente a favor de um procedimento cir\u00fargico com tratamento de uma fase de ambas as les\u00f5es. As suturas meniscais realizadas precocemente ap\u00f3s a les\u00e3o e em combina\u00e7\u00e3o com a reconstru\u00e7\u00e3o do LCA mostram taxas de cura significativamente mais elevadas do que as suturas meniscais sem reconstru\u00e7\u00e3o do LCA. Isto \u00e9 muito provavelmente explicado pela hemartrose p\u00f3s-operat\u00f3ria, que aumenta a actividade biol\u00f3gica no joelho.<\/p>\n

De toda esta informa\u00e7\u00e3o, emerge um quadro geral do paciente com as suas les\u00f5es e necessidades de actividade. A decis\u00e3o final sobre a escolha de um procedimento cir\u00fargico surge ent\u00e3o tamb\u00e9m em interac\u00e7\u00e3o com o paciente informado. Muitas vezes os pacientes jovens v\u00eam \u00e0 consulta com informa\u00e7\u00f5es e ideias bastante precisas, mas nem sempre correctas. \u00c9 importante explicar o pr\u00f3prio processo de tomada de decis\u00e3o do paciente e envolv\u00ea-lo no mesmo. Se o paciente tomou uma decis\u00e3o com autoconfian\u00e7a, mais tarde estar\u00e1 mais disposto a aceitar as consequ\u00eancias.<\/p>\n

A op\u00e7\u00e3o adicional de cirurgia de preserva\u00e7\u00e3o de ligamentos cruzados tende a tornar a decis\u00e3o de tratamento ainda mais dif\u00edcil, uma vez que tem de ser decidida directamente na situa\u00e7\u00e3o aguda se o paciente \u00e9 ou n\u00e3o adequado para uma tal opera\u00e7\u00e3o. Os par\u00e2metros seguintes podem ser uma ajuda \u00e0 tomada de decis\u00f5es: Se a diferen\u00e7a translacional for de 3 mm ou menos, n\u00e3o h\u00e1 les\u00f5es concomitantes e o paciente abst\u00e9m-se de praticar desportos com movimentos rotativos stressantes (mecanismo pivot), pode ser recomendada uma terapia conservadora. Todos os outros casos falam mais a favor de uma abordagem cir\u00fargica.<\/p>\n

A Figura 3<\/strong> mostra uma vis\u00e3o geral das op\u00e7\u00f5es de tratamento para a ruptura do ligamento cruzado anterior.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Chalmers PN, et al: A reconstru\u00e7\u00e3o do ACL altera a hist\u00f3ria natural? Uma revis\u00e3o bibliogr\u00e1fica sistem\u00e1tica dos resultados a longo prazo. J Bone Joint Surg Am 2014 Fev 19; 96(4): 292-300.<\/li>\n
  2. Paessler HH, et al: Repara\u00e7\u00e3o aumentada e mobiliza\u00e7\u00e3o precoce de les\u00f5es agudas do ligamento cruzado anterior. Am J Sports Med 1992 Nov-Dez; 20(6): 667-674.<\/li>\n
  3. Fruensgaard S, et al: Sutura do ligamento cruzado anterior rasgado. Seguimento de 5 anos de 60 casos utilizando um teste de estabilidade instrumental. Acta Orthop Scand 1992 Jun; 63(3): 323-325.<\/li>\n
  4. Henle P, et al: Dynamic Intraligamentary Stabilization (DIS) for treatment of acute anterior cruciate ligament ruptures: case series experience of the first three years. BMC Musculoskelet Disord 2015 Feb 13; 16: 27. doi: 10.1186\/s12891-015-0484-7.<\/li>\n
  5. Eggli S, et al: Estabiliza\u00e7\u00e3o din\u00e2mica intraligamentar: nova t\u00e9cnica para a preserva\u00e7\u00e3o do LCA rompido. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015 Abr; 23(4): 1215-1221.<\/li>\n
  6. Heitmann M, et al.: Ligament bracing – repara\u00e7\u00e3o de suturas prim\u00e1rias aumentadas em les\u00f5es multiligamentares do joelho. Oper Orthop Traumatol 2014 Fev; 26(1): 19-29.<\/li>\n
  7. Registo do Ligamento Cruzado Sueco, Relat\u00f3rio Anual 2014, www.aclregister.nu.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(8): 14-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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