{"id":342934,"date":"2015-08-18T02:00:00","date_gmt":"2015-08-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-com-radioiodina-para-carcinoma-diferenciado-da-tiroide\/"},"modified":"2015-08-18T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-18T00:00:00","slug":"terapia-com-radioiodina-para-carcinoma-diferenciado-da-tiroide","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-com-radioiodina-para-carcinoma-diferenciado-da-tiroide\/","title":{"rendered":"Terapia com radioiodina para carcinoma diferenciado da tir\u00f3ide"},"content":{"rendered":"<p><strong>Para carcinomas papilares e foliculares da tir\u00f3ide, a radioterapia ablativa com estimula\u00e7\u00e3o TSH \u00e9 administrada quatro a seis semanas ap\u00f3s a cirurgia. Estudos mostram que uma actividade de alto padr\u00e3o (3,7 GBq em compara\u00e7\u00e3o com 1,1 GBq) n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria em pacientes com perfis de baixo factor de risco individual. Para terapia adjuvante em doentes com carcinomas da tir\u00f3ide de alto risco, por outro lado, a recomenda\u00e7\u00e3o para uma maior actividade terap\u00eautica de 3,7-7,4 GBq J-131 radioiodina permanece. Para pacientes com doen\u00e7a radioiodinfract\u00e1ria, existem novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para al\u00e9m da quimioterapia paliativa, por exemplo o uso do inibidor de tirosina quinase sorafenibe.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>O primeiro tratamento bem sucedido do carcinoma metast\u00e1tico diferenciado da tir\u00f3ide com radioiodina remonta a 1946. Embora isto fa\u00e7a da radioterapia com radioiodina uma das terapias h\u00e1 muito estabelecidas, est\u00e1 a sofrer uma mudan\u00e7a no sentido de uma terapia individualizada e adaptada ao risco com actividades de tratamento com radioiodo J-131 mais baixas; \u00e9 principalmente utilizada para abla\u00e7\u00e3o do tecido residual da tir\u00f3ide em doentes com carcinomas da tir\u00f3ide de baixo risco.<\/p>\n<p>Devido ao armazenamento de iodo dos carcinomas diferenciados da tir\u00f3ide (70% dos carcinomas da tir\u00f3ide), existem muito boas op\u00e7\u00f5es diagn\u00f3sticas e terap\u00eauticas para os doentes com uma doen\u00e7a deste tipo. A terapia interdisciplinar do carcinoma da tir\u00f3ide \u00e9 baseada no trabalho de equipa entre cirurgia end\u00f3crina, patologia, medicina nuclear, oncologia interna, oncologia por radia\u00e7\u00e3o e endocrinologia interna. A encena\u00e7\u00e3o e classifica\u00e7\u00e3o \u00e9 feita de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o TNM, a encena\u00e7\u00e3o de acordo com a UICC. Os carcinomas papilares da tir\u00f3ide metastasisam-se predominantemente nos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos cervicais adjacentes, mas as met\u00e1stases distantes s\u00e3o raras em doentes com menos de 40 anos de idade. No carcinoma folicular da tir\u00f3ide, por outro lado, as met\u00e1stases pulmonares e \u00f3sseas s\u00e3o poss\u00edveis mesmo com tumores mais pequenos; as met\u00e1stases linfonodais s\u00f3 raramente ocorrem.<\/p>\n<p>Quatro a seis semanas ap\u00f3s a cirurgia, a radioterapia ablativa com estimula\u00e7\u00e3o TSH (abstin\u00eancia de tiroxina\/rTSH) \u00e9 dada para o carcinoma papil\u00edfero e folicular da tir\u00f3ide. <sup>Thyrogen\u00ae<\/sup> \u00e9 aprovado na Su\u00ed\u00e7a para a medi\u00e7\u00e3o da tiroglobulina duas vezes por dia em carcinomas da tir\u00f3ide de baixo risco. Outros pedidos s\u00e3o poss\u00edveis ap\u00f3s aprova\u00e7\u00e3o dos custos pelo m\u00e9dico assistente. Para a abla\u00e7\u00e3o de carcinomas de baixo risco, o <sup>Thyrogen\u00ae<\/sup> pode ser utilizado uma vez.<\/p>\n<p>A radioterapia est\u00e1 indicada para todos os carcinomas papilares e foliculares da tir\u00f3ide, com excep\u00e7\u00e3o de um carcinoma papil\u00edfero da tir\u00f3ide \u22641&nbsp;cm de di\u00e2metro sem factores de risco (CAVE: necessidade de seguran\u00e7a do paciente). A radioterapia est\u00e1 contra-indicada durante a gravidez e a amamenta\u00e7\u00e3o. No carcinoma medular, anapl\u00e1sico e oncocit\u00e1rio (&lt;10% armazenamento de radioiodina) da tir\u00f3ide, a terapia com radioiodina n\u00e3o tem qualquer benef\u00edcio, excepto como elimina\u00e7\u00e3o de radioiodina da tir\u00f3ide residual no carcinoma oncocit\u00e1rio da tir\u00f3ide para a progress\u00e3o da tiroglobulina. Raramente existe uma indica\u00e7\u00e3o para radioterapia ou quimioterapia.<\/p>\n<h2 id=\"indicacoes-para-a-radioterapia\">Indica\u00e7\u00f5es para a radioterapia<\/h2>\n<p>Existem as seguintes indica\u00e7\u00f5es para a radioterapia:<\/p>\n<ul>\n<li>Abla\u00e7\u00e3o do tecido residual da tir\u00f3ide ap\u00f3s tiroidectomia total ou subtotal, com o objectivo de eliminar o tecido residual da tir\u00f3ide remanescente no p\u00f3s-operat\u00f3rio, para que sejam dadas condi\u00e7\u00f5es \u00f3ptimas para o seguimento do tumor. Esta consiste em I-131 cintilografia de corpo inteiro (sem capta\u00e7\u00e3o focal no alojamento da tir\u00f3ide), sonografia (sonografia de base p\u00f3s-operat\u00f3ria) e medi\u00e7\u00e3o da tiroglobulina s\u00e9rica (n\u00e3o mensur\u00e1vel sob estimula\u00e7\u00e3o seis meses ap\u00f3s a terapia).<\/li>\n<li>Terapia adjuvante para suspeita de carcinoma residual da tir\u00f3ide ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica com o objectivo de prevenir ou atrasar uma nova recidiva detect\u00e1vel, an\u00e1loga \u00e0 terapia adjuvante como para os carcinomas s\u00f3lidos.<\/li>\n<li>A radioterapia para recidivas de carcinoma de macrotir\u00f3ides armazenadoras de radioiodoides em combina\u00e7\u00e3o ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica (sempre para ser examinado principalmente) ou g\u00e2nglio linf\u00e1tico ou met\u00e1stases distantes, especialmente ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o incompleta, ou inoperabilidade dependendo da situa\u00e7\u00e3o individual com o objectivo de cura ou palia\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"actividade-aplicada\">Actividade aplicada<\/h2>\n<p>Para a abla\u00e7\u00e3o do tecido residual da tir\u00f3ide, dois estudos mostraram que n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria uma actividade de alto padr\u00e3o em doentes com perfis de factores de risco individuais baixos. A administra\u00e7\u00e3o de actividade de 1,1 GBq em compara\u00e7\u00e3o com 3,7&nbsp;GBq (este \u00faltimo ainda comummente praticado) mostrou uma taxa de abla\u00e7\u00e3o equivalente sob priva\u00e7\u00e3o da hormona tiroidiana ou administra\u00e7\u00e3o de hormona recombinante estimulante da tir\u00f3ide humana <sup>(Thyrogen\u00ae<\/sup>) [1,2]. A taxa de toxicidade em doentes tratados com 1,1 GBq \u00e9 tamb\u00e9m mais baixa, como esperado [3]. A abla\u00e7\u00e3o bem sucedida do tecido residual da tir\u00f3ide foi definida nestes estudos da seguinte forma: Descobertas normais de ultra-sons do pesco\u00e7o e tiroglobulina baixa (&lt;1&nbsp;ng\/ml) ap\u00f3s <sup>estimula\u00e7\u00e3o<\/sup> Thyrogen\u00ae, com ou sem varredura negativa de radioiodo, menos de um ano ap\u00f3s a abla\u00e7\u00e3o de radioiodo. Esta defini\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 incontroversa entre os peritos, uma vez que a tiroglobulina permanece mensur\u00e1vel se necess\u00e1rio e leva a resultados de medi\u00e7\u00e3o falso positivos &#8211; com os correspondentes exames de seguimento &#8211; devido ao tecido tiroidiano normal residual. Por outro lado, sabe-se que os efeitos secund\u00e1rios da radioterapia s\u00e3o raros (com diagn\u00f3stico precoce e actividades terap\u00eauticas mais baixas), mas ocorrem cada vez mais com doses cumulativas mais elevadas.<\/p>\n<p>Desde que n\u00e3o estejam dispon\u00edveis resultados tardios prospectivamente recolhidos relativamente ao problema descrito, recomenda-se uma abordagem pragm\u00e1tica graduada para pacientes com um perfil de baixo risco. Neste contexto, \u00e9 importante conhecer o volume aproximado quantific\u00e1vel residual da tir\u00f3ide e os factores de risco individuais que justificam uma menor actividade terap\u00eautica (do que tem sido habitual at\u00e9 agora) para a abla\u00e7\u00e3o do tecido residual da tir\u00f3ide, inteiramente de acordo com o princ\u00edpio &#8220;tanto quanto necess\u00e1rio, t\u00e3o pouco quanto poss\u00edvel&#8221;.<\/p>\n<p>Para a terapia adjuvante em doentes com carcinomas da tir\u00f3ide de alto risco, por outro lado, a recomenda\u00e7\u00e3o de uma actividade terap\u00eautica superior de 3,7-7,4 GBq J-131 radioiodo permanece em vigor (terapia inicial ou de seguimento); a terapia \u00e9 realizada utilizando as medidas h\u00e1 muito estabelecidas para a profilaxia ou minimiza\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios conhecidos da radioterapia [4]. Os resultados das an\u00e1lises de risco cl\u00ednico e histopatol\u00f3gico s\u00e3o tidos em conta ao decidir qu\u00e3o elevada deve ser a actividade terap\u00eautica [5]. Est\u00e3o actualmente em curso estudos sobre a utiliza\u00e7\u00e3o de iodeto J-124 PET\/CT para melhor objectivar o n\u00edvel de actividade de tratamento. Este procedimento n\u00e3o s\u00f3 tem uma maior sensibilidade para a detec\u00e7\u00e3o de tumores no local, como tamb\u00e9m permite a selec\u00e7\u00e3o de c\u00e1lculos dosim\u00e9tricos para optimiza\u00e7\u00e3o individual da actividade terap\u00eautica, a fim de atingir a dose desejada no local do tumor [6,7]. Por outro lado, o F-18-FDG-PET\/CT \u00e9 utilizado no diagn\u00f3stico de recorr\u00eancia como um exame de estadiamento prim\u00e1rio, especialmente quando o marcador tumoral tiroglobulina sobe para detectar focos tumorais desdiferenciados (radioiodinegativos).<\/p>\n<p>Os resultados da terapia com radioiodina de recidivas do carcinoma macrotiroidiano armazenador de radioiodina ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica s\u00e3o melhores com pequena massa tumoral e maior grau de diferencia\u00e7\u00e3o do que com tumores grandes e menor diferencia\u00e7\u00e3o. Por uma quest\u00e3o de princ\u00edpio, o procedimento cir\u00fargico radical deve ser sempre examinado em primeiro lugar, ou o armazenamento de iodo deve ser investigado. Isto \u00e9 feito com a cintilografia de radioiodo J-123 ou J-131. A imagem panor\u00e2mica de todo o corpo assistida por c\u00e2mara gama plana \u00e9 complementada, no m\u00e1ximo, dependendo do problema, por um exame 2 em 1 SPECT\/tomografia computadorizada de baixa dose da regi\u00e3o do corpo que \u00e9 o foco de diagn\u00f3stico [8].&nbsp; As met\u00e1stases distantes armazenadoras de iodo podem muitas vezes ser tratadas curativa ou paliativamente a longo prazo com terapia de radioiodo. No dia da alta ap\u00f3s a radioterapia, \u00e9 sempre realizado um scan p\u00f3s-terapia para documentar a capta\u00e7\u00e3o terap\u00eautica de radioiodo, para estadiamento suplementar e, no caso de radioterapia repetida, para avalia\u00e7\u00e3o de seguimento.<\/p>\n<h2 id=\"preparacao-para-a-terapia-com-radioiodoaspiracao\">Prepara\u00e7\u00e3o para a terapia com radioiodoaspira\u00e7\u00e3o<\/h2>\n<p>Na prepara\u00e7\u00e3o para a radioterapia, devem ser observados os seguintes princ\u00edpios:<\/p>\n<ul>\n<li>Profilaxia da contamina\u00e7\u00e3o por iodo, ou seja, sem utiliza\u00e7\u00e3o de meio de contraste de raios X ou desinfectante contendo iodo, sem medicamentos, suplementos alimentares e produtos cosm\u00e9ticos (especialmente com extractos de algas) contendo iodo, dieta tempor\u00e1ria com baixo teor de iodo.<\/li>\n<li>Dependendo do acordo local, quatro a seis semanas de abstin\u00eancia de tiroxina ou, sob medica\u00e7\u00e3o cont\u00ednua de tiroxina, administra\u00e7\u00e3o de rTSH <sup>(Thyrogen\u00ae<\/sup>) duas vezes 24 e 48 horas antes da administra\u00e7\u00e3o de radioiodo\u00edna.<\/li>\n<li>Verificar o estado dent\u00e1rio antes de planear uma terapia de alta dose de radioiodo\u00edna.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"quais-sao-as-opcoes-para-a-doenca-radioiodinfractiva\">Quais s\u00e3o as op\u00e7\u00f5es para a doen\u00e7a radioiodinfractiva?<\/h2>\n<p>Para pacientes com doen\u00e7a radioiodinfractiva, existem agora novas op\u00e7\u00f5es de tratamento para complementar a quimioterapia paliativa. Depois de esperar e observar em doen\u00e7a est\u00e1vel, a terapia activa \u00e9 iniciada em doen\u00e7a sintom\u00e1tica progressiva. Estes incluem a terapia de re-indu\u00e7\u00e3o de uma absor\u00e7\u00e3o de radioiodo, por exemplo com selumetinibe (potente inibidor de MEK1 altamente selectivo), que oferece a possibilidade de terapia modular combinada de re-radioiodo em dois ter\u00e7os dos pacientes tratados [9], assumindo a reten\u00e7\u00e3o suficiente da terapia de radioiodo nas les\u00f5es tumorais, ou a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores de tirosina m\u00faltipla e quinases RAF, por exemplo sorafenibe <sup>(Nexavar\u00ae<\/sup>) [10]. &nbsp;Sorafenib foi aprovado na Su\u00ed\u00e7a desde 1 de Janeiro de 2015 para o tratamento de doentes com carcinoma da tir\u00f3ide progressivo, localmente avan\u00e7ado ou metast\u00e1sico, radioiodinfract\u00e1rio e diferenciado.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Schlumberger M, et al: Estrat\u00e9gias de abla\u00e7\u00e3o da radioiodina em doentes com cancro da tir\u00f3ide de baixo risco. N Engl J Med 2012; 366: 1663-1673.<\/li>\n<li>Mallick U, et al: Abla\u00e7\u00e3o com baixa dose de radioiodo e tirotropina alfa no cancro da tir\u00f3ide. N Engl J Med 2012; 366: 1674-1685.<\/li>\n<li>Cheng W, et al: Abla\u00e7\u00e3o de restos de radioiodo\u00edna de baixa ou alta dose para carcinoma diferenciado da tir\u00f3ide: uma meta-an\u00e1lise. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1353-1360.<\/li>\n<li>Luster M, et al: Directrizes para a radioterapia do cancro da tir\u00f3ide diferenciado. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007\/s00259-008-0883-1, www.eanm.org\/publications\/guidelines\/gl_radio_ther_259_883.pdf.<\/li>\n<li>Pryma DA, Mandel SJ: Terapia com radioiodina para o cancro da tir\u00f3ide na era da estratifica\u00e7\u00e3o de risco e terapias alternativas orientadas. J Nucl Med 2014; 55: 1485-1491,&nbsp; DOI: 10.2967\/jnumed.113.131508.<\/li>\n<li>Sgouros G, et al: Dosimetria radiobiol\u00f3gica tridimensional (3D-RD) com 124I PET para 131I terapia do cancro da tir\u00f3ide. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38(suppl 1): S41-S47.<\/li>\n<li>Kist JW, et al: Recurrent differentiated thyroid cancer: towards personalized treatment based on evaluation of tumour characteristics with PET (THYROPET Study). BMC Cancer 2014; 14: 405.<\/li>\n<li>Grewal RK, et al: The effect of posttherapy 131I SPECT\/CT on risk classification and management of patients with differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 2010; 51(9): 1361-1367.<\/li>\n<li>Ho AL, et al: A absor\u00e7\u00e3o de radioiodo de Selumetinib em cancro da tir\u00f3ide avan\u00e7ado. N Engl J Med 2013; 368: 623-632.<\/li>\n<li>Wilhelm SM, et al: Panor\u00e2mica pr\u00e9-cl\u00ednica do sorafenibe, um inibidor multikinase que visa tanto a sinaliza\u00e7\u00e3o de Raf e VEGF como de receptores PDGF de tirosina quinase. Mol Cancer Ther 2008; 7: 3129-3140.<br \/>\n\t&nbsp;<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>InFo ONCOLOGy &amp; HaEMATOLOGy 2015; 3(6): 10-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Para carcinomas papilares e foliculares da tir\u00f3ide, a radioterapia ablativa com estimula\u00e7\u00e3o TSH \u00e9 administrada quatro a seis semanas ap\u00f3s a cirurgia. 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