{"id":342937,"date":"2015-08-20T01:00:00","date_gmt":"2015-08-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/consideracoes-para-a-escolha-do-dmard-apropriado\/"},"modified":"2015-08-20T01:00:00","modified_gmt":"2015-08-19T23:00:00","slug":"consideracoes-para-a-escolha-do-dmard-apropriado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/consideracoes-para-a-escolha-do-dmard-apropriado\/","title":{"rendered":"Considera\u00e7\u00f5es para a escolha do DMARD apropriado"},"content":{"rendered":"

Uma sess\u00e3o no Congresso EULAR em Roma foi dedicada \u00e0 artrite reumat\u00f3ide. O enfoque era nas formas iniciais da doen\u00e7a e nos benef\u00edcios de uma interven\u00e7\u00e3o r\u00e1pida. Foi dada uma vis\u00e3o geral da situa\u00e7\u00e3o do estudo e discutiu-se a relev\u00e2ncia de conseguir a remiss\u00e3o o mais cedo poss\u00edvel.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Dr. Gerd R. Burmester, reumatologia e imunologia cl\u00ednica, Charit\u00e9 Berlin, sublinhou a import\u00e2ncia da interven\u00e7\u00e3o precoce na artrite reumat\u00f3ide (AR). A este respeito, o estudo PROMPT testou se existe uma “janela de oportunidade”, ou seja, uma janela de tempo em que a interven\u00e7\u00e3o precoce pode influenciar o curso da artrite ainda indiferenciada [1]. Os 110 pacientes participantes tinham sido sintom\u00e1ticos durante menos de dois anos e cumpriam os crit\u00e9rios da ARA de 1958 para “prov\u00e1vel AR” mas n\u00e3o os crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o da ACR de 1987 para AR.<\/p>\n

Os doentes receberam placebo ou metotrexato (MTX) em doses que variam entre 15 mg\/semana a 30 mg\/semana (escalando para manter a pontua\u00e7\u00e3o de actividade da doen\u00e7a [DAS] abaixo de 2,4). Ap\u00f3s um acompanhamento de 30 meses, os autores conclu\u00edram que pode efectivamente existir uma janela de oportunidade em que o tratamento com MTX previne ou pelo menos atrasa a RA e os danos na radiografia. 40% no grupo de estudo e 53% no grupo de controlo desenvolveram a AR, com esta transi\u00e7\u00e3o a ocorrer significativamente mais tarde sob MTX e menos pacientes a apresentarem progress\u00e3o radiol\u00f3gica. “H\u00e1 que considerar aqui que a abordagem foi escolhida de forma relativamente agressiva e que havia a possibilidade de tratamento excessivo. Al\u00e9m disso, foram utilizados os antigos crit\u00e9rios do ACR; em 2010, houve uma reclassifica\u00e7\u00e3o por parte do ACR\/EULAR”, observou o Prof. Burmester.<\/p>\n

Outro estudo chamado STIVEA analisou o efeito da metilprednisolona intramuscular em doentes com poliartrose muito precoce [2]. Os autores conseguiram mostrar que cerca de um quinto dos participantes estavam livres de sintomas ap\u00f3s doze meses e ainda n\u00e3o tinham precisado de quaisquer medicamentos anti-reum\u00e1ticos modificadores da doen\u00e7a (DMARD) – isto em compara\u00e7\u00e3o com cerca de 10% no grupo placebo (p=0,048).<\/p>\n

At\u00e9 \u00e0 data, permanece controverso se existe realmente uma janela temporal precoce em que os pacientes respondem fundamentalmente de forma diferente \u00e0 terapia de AR do que reagiriam mais tarde. Os peritos suspeitam que esta “janela de oportunidade” \u00e9 apenas um curto per\u00edodo. \u00c9 provavelmente apenas nos primeiros tr\u00eas a seis meses do in\u00edcio da AR que o tratamento com DMARD produz resultados significativamente melhores a longo prazo do que a terapia retardada. O problema \u00e9 que muitos pacientes n\u00e3o consultam de todo um reumatologista durante este tempo e assim perdem a janela de oportunidade.<\/p>\n

Situa\u00e7\u00e3o do estudo no in\u00edcio da RA<\/h2>\n

Estudo AVERT [3]: <\/strong>Os participantes eram MTX-na\u00efve ou tinham recebido MTX durante um m\u00e1ximo de quatro semanas (n\u00e3o mais um m\u00eas antes do estudo). Com a combina\u00e7\u00e3o de Abatacept (125 mg subcutaneamente) e MTX, significativamente mais pacientes conseguiram a remiss\u00e3o, definida como DAS28 (CRP) <2,6, ap\u00f3s 12 meses do que apenas com MTX, 60,9% vs. 45,2%. A superioridade continuou na fase de descontinua\u00e7\u00e3o subsequente: a remiss\u00e3o foi mantida em 14,8% vs. 7,8% ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o da terapia (at\u00e9 ao m\u00eas 18). O perfil de seguran\u00e7a era compar\u00e1vel ao do MTX.<\/p>\n

Estudo FUN\u00c7\u00c3O [4]: <\/strong>Os participantes foram MTX-na\u00efve. A combina\u00e7\u00e3o de tocilizumab 8 mg\/kg e MTX, bem como a monoterapia com tocilizumab 8 mg\/kg foram significativamente superiores ao MTX apenas no ponto final prim\u00e1rio: Depois de 24 semanas, 44,8%, 38,7% vs. 15% conseguiu a remiss\u00e3o DAS28-ESR (<2,6).<\/p>\n

Estudo HIT-HARD [5]: <\/strong>Os participantes foram DMARD-na\u00efve. Ap\u00f3s 24 semanas, a combina\u00e7\u00e3o de adalimumab (40 mg subcutaneamente) e MTX produziu uma redu\u00e7\u00e3o significativamente maior em DAS28 do que apenas MTX (DAS28 3.0 vs. 3.6). As taxas de remiss\u00e3o foram tamb\u00e9m significativamente mais elevadas (47,9 vs. 29,5%). Na fase de descontinua\u00e7\u00e3o subsequente, todos os pacientes receberam apenas MTX. Embora n\u00e3o houvesse diferen\u00e7as cl\u00ednicas ap\u00f3s 48 semanas (DAS28 3.2 vs. 3.4), a progress\u00e3o radiol\u00f3gica foi significativamente mais pronunciada no grupo de monoterapia original do que no grupo de combina\u00e7\u00e3o .<\/p>\n

Estudo EMPIRE [6]:<\/strong> Os participantes foram DMARD-na\u00efve. No ponto final prim\u00e1rio (sem articula\u00e7\u00f5es dolorosas ou inchadas), a combina\u00e7\u00e3o de etanercept e MTX n\u00e3o diferiu significativamente da monoterapia MTX ap\u00f3s 52 semanas. Nas semanas 2 e 12, significativamente mais pessoas com a combina\u00e7\u00e3o conseguiram uma remiss\u00e3o DAS28-CRP <2.6, mas estas diferen\u00e7as desapareceram \u00e0 medida que a terapia avan\u00e7ava.<\/p>\n

Estudo OPTIMA [7]:<\/strong> Se a terapia for ajustada ap\u00f3s 26 semanas (ou seja, adiciona-se adalimumab) nos doentes que n\u00e3o alcan\u00e7aram uma actividade de doen\u00e7a est\u00e1vel e profunda ap\u00f3s um per\u00edodo inicial de tratamento com MTX, ent\u00e3o a longo prazo – ou seja, ap\u00f3s mais 26 semanas – podem ser alcan\u00e7ados resultados igualmente bons como nas pessoas que receberam uma combina\u00e7\u00e3o desde o in\u00edcio. Isto foi demonstrado pelo estudo OPTIMA.<\/p>\n

Relev\u00e2ncia da remiss\u00e3o antecipada<\/h2>\n

“Quanto mais cedo a remiss\u00e3o cl\u00ednica for alcan\u00e7ada, mais sustent\u00e1vel ser\u00e1 [8,9]”, explicou o Prof. Burmester. “Isto, por sua vez, est\u00e1 associado a uma taxa de mortalidade mais baixa [10]”. Mas ser\u00e1 o objectivo de tratamento da remiss\u00e3o realista, ou quantos doentes o atingem de acordo com os estudos actuais? Uma meta-an\u00e1lise conclui que em estudos observacionais cerca de 33% dos doentes com AR precoce e em ensaios controlados aleat\u00f3rios cerca de 26% (monoterapia) e 42% (combina\u00e7\u00f5es com\/sem inibidores de TNF) conseguem a remiss\u00e3o da DAS [11]. A remiss\u00e3o pode, portanto, ser considerada como um objectivo de tratamento realista, em que as combina\u00e7\u00f5es t\u00eam um melhor desempenho global – ali\u00e1s, tamb\u00e9m no que diz respeito \u00e0 progress\u00e3o radiol\u00f3gica.<\/p>\n

Rene Westhovens, MD, Leuven, tamb\u00e9m falou sobre estrat\u00e9gias apropriadas e gest\u00e3o de qualidade no tratamento de AR. “Desde o ensaio COBRA [12] e as suas extens\u00f5es, sabemos que faz sentido levar a RA a s\u00e9rio e trat\u00e1-la de forma precoce e intensiva”. O ensaio BeST, que incluiu a biologia e adoptou uma abordagem treat-to-target, confirmou a tend\u00eancia b\u00e1sica do COBRA [13].<\/p>\n

Se o tratamento for atrasado (mais de quatro meses ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas), devem ser utilizadas terapias de combina\u00e7\u00e3o de DMARD, uma vez que a monoterapia DMARD atrasada reduz a possibilidade de remiss\u00e3o [14].<\/p>\n

Nos doentes MTX-na\u00efve com factores de mau progn\u00f3stico, a remiss\u00e3o da DAS28 tamb\u00e9m parece ser realista como objectivo de tratamento e pode ser alcan\u00e7ada com a combina\u00e7\u00e3o de abatacept e MTX [15]. Ap\u00f3s dois anos, nos doentes que estiveram em remiss\u00e3o at\u00e9 ent\u00e3o, a dose abatacept pode ser reduzida sem efeitos adversos [16]. Juntamente com os resultados do estudo AVERT, estes dados alimentam a discuss\u00e3o sobre o equil\u00edbrio custo-benef\u00edcio da utiliza\u00e7\u00e3o de bi\u00f3logos precoces e a selec\u00e7\u00e3o de doentes adequados [17,18].<\/p>\n

\nFonte: Congresso EULAR, 10-13 de Junho de 2015, Roma<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. van Dongen H, et al: Art Rh 2007 Maio; 56(5): 1424-32.<\/li>\n
  2. Verstappen SM, et al: Ann Rheum Dis 2010 Mar;69(3): 503-9.<\/li>\n
  3. Emery P, et al: Ann Rheum Dis 2015 Jan; 74(1): 19-26.<\/li>\n
  4. Burmester GR, et al: Art Rh 2013; 65 Suppl 10 : 2767.<\/li>\n
  5. Detert J, et al: Ann Rheum Dis 2013 Jun; 72(6): 844-50.<\/li>\n
  6. Nam JL, et al: Ann Rheum Dis 2014 Jun; 73(6): 1027-36.<\/li>\n
  7. Smolen JS, et al: Lancet 2014 25 de Janeiro; 383(9914): 321-32.<\/li>\n
  8. Schipper LG, et al: Arthritis Res Ther 2010; 12(3): R97.<\/li>\n
  9. Kuriya B, et al: J Rheumatol 2014 Nov; 41(11): 2161-6.<\/li>\n
  10. Scir\u00e8 CA, et al: Ann Rheum Dis 2014 Set; 73(9): 1677-82.<\/li>\n
  11. Ma MH, et al: J Rheumatol 2010 Jul; 37(7): 1444-53.<\/li>\n
  12. Boers M, et al: Lancet 1997 2 de Agosto; 350(9074): 309-18.<\/li>\n
  13. Goekoop-Ruiterman YP, et al: Ann Intern Med 2007 Mar 20; 146(6): 406-15.<\/li>\n
  14. M\u00f6tt\u00f6nen T, et al: Art Rh 2002 Apr; 46(4): 894-898.<\/li>\n
  15. Westhovens R, et al: Ann Rheum Dis 2009 Dez; 68(12): 1870-77.<\/li>\n
  16. Westhovens R, et al: Ann Rheum Dis 2015 Mar; 74(3): 564-8.<\/li>\n
  17. Eriksson JK, et al: Ann Rheum Dis 2015 Jun; 74(6): 1094-101.<\/li>\n
  18. Rantalaiho V, et al: Ann Rheum Dis 2014 Nov; 73(11): 1954-61.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(8): 46-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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