{"id":342984,"date":"2015-08-04T02:00:00","date_gmt":"2015-08-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novos-metodos-promissores-de-diagnostico-pre-natal\/"},"modified":"2015-08-04T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-04T00:00:00","slug":"novos-metodos-promissores-de-diagnostico-pre-natal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novos-metodos-promissores-de-diagnostico-pre-natal\/","title":{"rendered":"Novos m\u00e9todos promissores de diagn\u00f3stico pr\u00e9-natal"},"content":{"rendered":"

Os testes pr\u00e9-natais n\u00e3o invasivos (NIPT) s\u00e3o um novo m\u00e9todo fi\u00e1vel para a detec\u00e7\u00e3o precoce das aneuploidias mais comuns. A sensibilidade e especificidade do NIPT para a detec\u00e7\u00e3o da trissomia 21 fetal s\u00e3o >99% com uma taxa de falso positivo de 0,1-0,4%. Especialmente em mulheres com um risco aumentado de aneuploidias, por exemplo, idade materna avan\u00e7ada ou risco aumentado no teste do primeiro trimestre (ETT), o NIPT pode ser utilizado de forma \u00fatil. O aconselhamento qualificado de mulheres gr\u00e1vidas como base para a tomada de decis\u00f5es para qualquer forma de diagn\u00f3stico pr\u00e9-natal \u00e9 de import\u00e2ncia central. Numa popula\u00e7\u00e3o de muito alto risco e, especialmente, em casos de constata\u00e7\u00f5es de ultra-sons anormais, o TNI n\u00e3o \u00e9 indicado principalmente, visto que cerca de 30% dos defeitos cromoss\u00f3micos n\u00e3o s\u00e3o detectados pelo TNI.<\/strong><\/p>\n

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Na Su\u00ed\u00e7a, \u00e0 maioria das mulheres gr\u00e1vidas entre a 11\u00aa e 14\u00aa semana de gravidez (SSW) \u00e9 oferecido o chamado teste do primeiro trimestre (ETT), que permite um c\u00e1lculo de risco para a trissomia do cromossoma 21, 13 e 18 com base na idade materna e dois par\u00e2metros s\u00e9ricos maternos (beta-HCG e PAPP-A) em combina\u00e7\u00e3o com a medi\u00e7\u00e3o da prega nucal sonogr\u00e1fica. A medi\u00e7\u00e3o da prega nucal, que pode ser alargada em trissomias mas tamb\u00e9m em outras aberra\u00e7\u00f5es cromoss\u00f3micas, s\u00edndromes fetais ou malforma\u00e7\u00f5es, \u00e9 vi\u00e1vel quando o comprimento do v\u00e9rtice fetal \u00e9 de 45-84 mm. Com uma sensibilidade de cerca de 90% e uma taxa de falsos positivos de 3-5%, as anomalias cromoss\u00f3micas num\u00e9ricas mais comuns podem ser detectadas [1]. Os custos de sonografia e ETT s\u00e3o cobertos pelo seguro de sa\u00fade na Su\u00ed\u00e7a. A maioria das mulheres gr\u00e1vidas optam pela sonografia na 11\u00aa-14\u00aa semana de gravidez. SSW e o ETT (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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As directrizes de protec\u00e7\u00e3o da maternidade tamb\u00e9m estipulam um segundo rastreio de \u00f3rg\u00e3os fetais na 20\u00aa-22\u00aa semana de gravidez. SSW fornecido. Para al\u00e9m das malforma\u00e7\u00f5es dos \u00f3rg\u00e3os e do crescimento fetal, o foco est\u00e1 tamb\u00e9m nos chamados marcadores suaves como indicadores indirectos de aneuploidias. Os marcadores suaves incluem osso nasal hipopl\u00e1stico, art\u00e9ria subcl\u00e1via direita aberrante (ARSA), cistos do plexo cor\u00f3ide ou mancha branca no cora\u00e7\u00e3o. As desvantagens dos marcadores suaves s\u00e3o a sua baixa sensibilidade e a sua elevada taxa de falsos positivos [2]. Um terceiro exame ultra-sonogr\u00e1fico na 30\u00aa-32\u00aa semana de gravidez. Esta \u00e9 uma pr\u00e1tica comum, uma vez que numerosas perturba\u00e7\u00f5es fetais, especialmente retardamento tardio do crescimento, anomalias do l\u00edquido amni\u00f3tico, mas tamb\u00e9m malforma\u00e7\u00f5es do c\u00e9rebro, tracto urogenital e gastrointestinal, s\u00f3 podem ser diagnosticadas frequentemente no terceiro trimestre.<\/p>\n

Se o ETT resultar numa avalia\u00e7\u00e3o de risco superior ao risco m\u00e9dio de uma mulher gr\u00e1vida de 35 anos (1:300), ou se houver anomalias ultra-sonogr\u00e1ficas, recomenda-se normalmente que a doente fa\u00e7a mais trabalhos de diagn\u00f3stico. Para a detec\u00e7\u00e3o de anomalias cromoss\u00f3micas num\u00e9ricas e estruturais, o diagn\u00f3stico invasivo por meio de vilosidades cori\u00f3nicas ou amniocentese a partir da 11\u00aa ou 16\u00aa semana de gravidez continua a ser o padr\u00e3o de ouro.<\/p>\n

O risco de aborto associado ao rastreio invasivo \u00e9 de 0,5-1%, pelo que a indica\u00e7\u00e3o deve ser muito rigorosa e s\u00f3 deve ser dada depois de o doente ter sido plenamente informado [3].<\/p>\n

M\u00e9todo de teste pr\u00e9-natal n\u00e3o invasivo (TNI)<\/h2>\n

Os NIPT de hoje baseiam-se na descoberta de Dennis Lo de que o DNA fetal livre de c\u00e9lulas pode ser detectado no plasma e soro da m\u00e3e [4,5]. Desde 2012, os NIPT est\u00e3o dispon\u00edveis na Su\u00ed\u00e7a para testar as aneuploidias fetais mais comuns. Os custos de cerca de 900-1300 CHF devem actualmente ser suportados pelos pr\u00f3prios doentes.<\/p>\n

Cerca de 10-13% do ADN livre de c\u00e9lulas que circula na circula\u00e7\u00e3o materna consiste em ADN fetal (placent\u00e1rio), que \u00e9 libertado da placenta para o sangue materno durante a gravidez e j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 detect\u00e1vel dentro de poucas horas ap\u00f3s o nascimento. Usando a sequencia\u00e7\u00e3o sequencial da Pr\u00f3xima Gera\u00e7\u00e3o, tamb\u00e9m conhecida como sequencia\u00e7\u00e3o Gen\u00f3mica Paralela Massiva, estes fragmentos de ADN sem c\u00e9lulas podem ser sequenciados dentro de poucos dias.<\/p>\n

Quatro TNIs diferentes est\u00e3o actualmente dispon\u00edveis na Su\u00ed\u00e7a (Tab. 1) <\/strong>. Estes oferecem testes para trissomia fetal 21, 13, 18 e determina\u00e7\u00e3o do sexo. A sequ\u00eancia do genoma inteiro (PraenaTest\u00ae<\/sup>, Prendia\u00ae<\/sup>) amplifica e sequencia todo o ADN livre de c\u00e9lulas (ADN materno e fetal livre de c\u00e9lulas). Ap\u00f3s atribuir os fragmentos de ADN ao cromossoma correspondente, a quantidade de fragmentos de ADN \u00e9 comparada com um genoma de refer\u00eancia. No caso da trissomia fetal do cromossoma 21, encontra-se uma pequena diferen\u00e7a na quantidade em compara\u00e7\u00e3o com a refer\u00eancia, correspondente \u00e0 pequena parte fetal do ADN total sem c\u00e9lulas.<\/p>\n

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A chamada sequencia\u00e7\u00e3o selectiva (Harmony\u00ae<\/sup>), na qual apenas fragmentos de certos cromossomas alvo (por exemplo, cromossomas 21, 13 e 18) s\u00e3o amplificados e sequenciados, \u00e9 uma an\u00e1lise um pouco mais rent\u00e1vel.<\/p>\n

Outro m\u00e9todo, que permite distinguir o ADN materno do fetal atrav\u00e9s da sequencia\u00e7\u00e3o de polimorfismos de nucle\u00f3tidos \u00fanicos (SNP), baseia-se no teste Panorama\u00ae. A tecnologia SNP tem a vantagem de detectar triploidias, uma vez que n\u00e3o \u00e9 uma compara\u00e7\u00e3o pura da quantidade de ADN. Contudo, n\u00e3o \u00e9 adequado em situa\u00e7\u00f5es em que o feto n\u00e3o est\u00e1 geneticamente relacionado com os leuc\u00f3citos maternos, por exemplo, ap\u00f3s transplante de medula \u00f3ssea materna ou ap\u00f3s doa\u00e7\u00e3o de \u00f3vulos.<\/p>\n

Para gravidezes g\u00e9meas e dist\u00farbios cromoss\u00f3micos sexuais, a experi\u00eancia global com o NIPT \u00e9 ainda muito limitada, mas s\u00e3o oferecidos pela maioria das empresas.  <\/p>\n

Para obter um resultado significativo, \u00e9 necess\u00e1ria uma percentagem m\u00ednima de DNA fetal livre de c\u00e9lulas de 4-8% no sangue materno. At\u00e9 5% das an\u00e1lises n\u00e3o podem ser avaliadas devido a uma quantidade insuficiente de ADN fetal.<\/p>\n

O papel do TNI no diagn\u00f3stico pr\u00e9-natal<\/h2>\n

Uma vantagem do NIPT em compara\u00e7\u00e3o com o ETT para a detec\u00e7\u00e3o de aneuploidias \u00e9 a taxa significativamente inferior de resultados falso-positivos (0,1-0,4% vs. 3-5%). A elevada sensibilidade e especificidade tamb\u00e9m permitem a detec\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel das tr\u00eas doen\u00e7as cromoss\u00f3micas mais comuns, sem o risco de diagn\u00f3stico invasivo. A sensibilidade para detectar a trissomia do cromossomo 21 \u00e9 de 99% em >, 89% para a trissomia do cromossomo 13 e 98% para a trissomia do cromossomo 18 [6].<\/p>\n

O valor preditivo positivo (PPV) e, portanto, a probabilidade de um feto com um resultado positivo no teste ter realmente a doen\u00e7a depende crucialmente da preval\u00eancia da doen\u00e7a no colectivo. O PPV \u00e9 at\u00e9 91% nos colectivos de alto risco [7] e \u00e9 significativamente mais baixo no colectivo de baixo risco com 45% [8].<\/p>\n

No entanto, o valor preditivo negativo \u00e9 de 100% mesmo na popula\u00e7\u00e3o de baixo risco, de modo que uma trissomia do feto 21 pode ser largamente exclu\u00edda no caso de um resultado negativo [8].<\/p>\n

Deve notar-se, no entanto, que os TNIs n\u00e3o podem ser classificados como testes de diagn\u00f3stico. Na pr\u00e1tica, isto significa que um resultado anormal, por exemplo, antes da realiza\u00e7\u00e3o de um aborto, deve ser confirmado por meio de um diagn\u00f3stico invasivo.<\/p>\n

Per\u00edodo de tempo e dura\u00e7\u00e3o da an\u00e1lise<\/h2>\n

Dependendo do fornecedor, \u00e9 poss\u00edvel uma TNI desde a nona ou d\u00e9cima semana de gravidez at\u00e9 ao nascimento. O processamento da amostra demora geralmente cerca de dez dias \u00fateis, de modo que a pessoa testada pode esperar um resultado ap\u00f3s duas semanas, no m\u00e1ximo. O processamento expresso no prazo de uma semana tamb\u00e9m \u00e9 oferecido em alguns casos.<\/p>\n

Quem deve ser testado?<\/h2>\n

Os TNIs n\u00e3o s\u00e3o recomendados como testes de rastreio gerais neste momento. Contudo, os ginecologistas e m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral que prestam cuidados devem agora informar todas as mulheres gr\u00e1vidas sobre a possibilidade de TNI. A consulta m\u00e9dica \u00e9 de import\u00e2ncia central neste contexto [9]. Em particular, as respectivas possibilidades e limita\u00e7\u00f5es dos diferentes m\u00e9todos e considera\u00e7\u00f5es \u00e9ticas devem ter um papel a desempenhar. Os pontos-chave no aconselhamento para um TNI est\u00e3o resumidos no Quadro 2 e 3<\/strong> e na Figura 2<\/strong>.<\/p>\n

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A quest\u00e3o do rastreio geral do TNI como parte dos cuidados pr\u00e9-natais estatut\u00e1rios est\u00e1 a ser discutida a n\u00edvel nacional e internacional. Uma vez que uma triagem geral conduziria a custos consider\u00e1veis, uma triagem em duas fases com base nos resultados do ETT parece mais rent\u00e1vel. Na Su\u00ed\u00e7a, contudo, s\u00e3o principalmente os doentes com baixo ou m\u00e9dio risco de aneuploidias fetais que t\u00eam um TNI realizado [6]. A necessidade de maior certeza no diagn\u00f3stico de uma trissomia parece assim ser a raz\u00e3o mais frequente para realizar a TNIP, independentemente do c\u00e1lculo do risco.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

De acordo com as directrizes da ACOG, ISUOG e SGGG, o NIPT pode ser considerado especialmente nas seguintes situa\u00e7\u00f5es [10]:<\/p>\n

    \n
  • Idade materna >35 anos<\/li>\n
  • ETT anormal com sonografia sem precedentes<\/li>\n
  • Trissomia numa gravidez anterior<\/li>\n
  • Tradu\u00e7\u00e3o equilibrada Robertsonian transloca\u00e7\u00e3o dos pais.<\/li>\n<\/ul>\n

    O NTIP n\u00e3o \u00e9 recomendado em caso de anomalias detectadas por ultra-sons, tais como um aumento acentuado da transluc\u00eancia nucal ou uma anomalia fetal, uma vez que aproximadamente 30% dos defeitos cromoss\u00f3micos n\u00e3o s\u00e3o detectados pelo NTIP [11,12]. Neste caso, s\u00e3o recomendados diagn\u00f3sticos invasivos. Nesta popula\u00e7\u00e3o de alto risco, o atraso de um diagn\u00f3stico definitivo atrav\u00e9s do NIPT a montante tamb\u00e9m deve ser considerado.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    O aconselhamento \u00e9 diferente para os pais que querem continuar a gravidez em qualquer caso na presen\u00e7a de uma anomalia fetal, especialmente a trissomia do cromossomo 21. Aqui, um TNI pode ser um instrumento de prepara\u00e7\u00e3o para uma poss\u00edvel doen\u00e7a da crian\u00e7a sem p\u00f4r em perigo a gravidez. Uma \u00e1rvore de decis\u00e3o, como mostra a figura 2<\/strong>, pode ajudar no aconselhamento de uma paciente gr\u00e1vida.<\/p>\n

    O futuro dos diagn\u00f3sticos pr\u00e9-natais<\/h2>\n

    \u00c9 necess\u00e1ria uma expans\u00e3o do espectro das doen\u00e7as cromoss\u00f3micas que podem ser diagnosticadas por meio da TNIP, devido ao r\u00e1pido desenvolvimento destes m\u00e9todos.          tecnologia \u00e9 de esperar. Anomalias cromoss\u00f3micas estruturais, especialmente microdele\u00e7\u00f5es, j\u00e1 est\u00e3o a ser inclu\u00eddas na vasta gama de an\u00e1lises. A valida\u00e7\u00e3o para as respectivas doen\u00e7as ainda est\u00e1 pendente.<\/p>\n

    \u00c9 conceb\u00edvel que \u00e0 medida que as an\u00e1lises NIPT se tornam mais r\u00e1pidas e assim mais baratas, a bioqu\u00edmica do soro (beta-HCG e PAPP-A) tornar-se-\u00e1 redundante e o ETT ser\u00e1 substitu\u00eddo como um m\u00e9todo de rastreio alargado para aneuploidias. Sonografia na 11\u00aa-14\u00aa semana. No entanto, o controlo pr\u00e9-natal com medi\u00e7\u00e3o da dobra nucal e diagn\u00f3stico precoce dos \u00f3rg\u00e3os continuar\u00e1 a ser uma parte essencial dos cuidados pr\u00e9-natais.<\/p>\n

    O r\u00e1pido progresso m\u00e9dico no campo do diagn\u00f3stico pr\u00e9-natal requer um aconselhamento diferenciado das mulheres gr\u00e1vidas. O reencaminhamento para um centro perinatal universit\u00e1rio para aconselhamento sobre o estado actual das op\u00e7\u00f5es pode promover a tomada de decis\u00f5es em termos de empoderamento do paciente.<\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Kagan KO, et al: Rastreio de trissomias 21, 18 e 13 por idade materna, transluc\u00eancia nucal fetal, frequ\u00eancia card\u00edaca fetal, beta-hCG livre e prote\u00edna A plasm\u00e1tica associada \u00e0 gravidez. Hum Reprod 2008; 23(9): 1968-1975.<\/li>\n
    2. Agathokleous M, et al: Meta-an\u00e1lise de marcadores do segundo trimestre para trissomia 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41(3): 247-261.<\/li>\n
    3. Tabor A, Alfirevic Z: Actualiza\u00e7\u00e3o sobre os riscos relacionados com o procedimento para as t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico pr\u00e9-natal. Diagn\u00f3stico Fetal Ther 2010; 27(1): 1-7.<\/li>\n
    4. Lo, YM, et al: Presen\u00e7a de ADN fetal no plasma e soro materno. Lancet 1997; 350(9076): 485-487.<\/li>\n
    5. Lapaire O, et al: Georg Schmorl sobre os trofoblastos na circula\u00e7\u00e3o materna. Placenta 2007; 28(1): 1-5.<\/li>\n
    6. Manegold-Brauer G, et al.: Uma nova era nos cuidados pr\u00e9-natais: testes pr\u00e9-natais n\u00e3o invasivos na Su\u00ed\u00e7a. Swiss Med Wkly 2014; 144: w13915.<\/li>\n
    7. Song Y, et al.: Testes pr\u00e9-natais n\u00e3o invasivos de aneuploidias fetais por sequencia\u00e7\u00e3o maci\u00e7amente paralela numa poss\u00edvel popula\u00e7\u00e3o chinesa. Prenat Diagn\u00f3stico 2013; 33(7): 700-706.<\/li>\n
    8. Bianchi DW, Rava RP, Sehnert AJ: sequencia\u00e7\u00e3o de ADN versus rastreio de aneuploidia pr\u00e9-natal padr\u00e3o. N Engl J Med 2014; 371(6): 578.<\/li>\n
    9. Han CS, Platt LD: Testes pr\u00e9-natais n\u00e3o invasivos: necessidade de entusiasmo informado. Am J Obstet Gynecol 2014; 211(6): 577-580.<\/li>\n
    10. Parecer n.\u00ba 545 do Comit\u00e9: Testes pr\u00e9-natais n\u00e3o invasivos para a aneuploidia fetal. Obsteto Gynecol 2012; 120(6): 1532-1534.<\/li>\n
    11. Salomon LJ, et al: Declara\u00e7\u00e3o consensual do ISUOG sobre o impacto dos testes pr\u00e9-natais n\u00e3o-invasivos (TNI) na pr\u00e1tica de ultra-sons pr\u00e9-natais. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44(1): 122-123.<\/li>\n
    12. Manegold-Brauer G, et al: Absor\u00e7\u00e3o de testes pr\u00e9-natais n\u00e3o invasivos (TNI) e impacto em procedimentos invasivos num centro de refer\u00eancia terci\u00e1rio. Arq. Gynecol Obstet 2015.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(7): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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