{"id":343051,"date":"2015-06-22T02:00:00","date_gmt":"2015-06-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/demasiado-bom-ou-nao-suficiente\/"},"modified":"2015-06-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-22T00:00:00","slug":"demasiado-bom-ou-nao-suficiente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/demasiado-bom-ou-nao-suficiente\/","title":{"rendered":"Demasiado bom ou n\u00e3o suficiente?"},"content":{"rendered":"

O Simp\u00f3sio de Cardiologia Intervencionista no Hospital Universit\u00e1rio de Zurique foi tamb\u00e9m dedicado aos anticoagulantes e medicamentos antiplaquet\u00e1rios. Aqui a quest\u00e3o era “um, dois ou tr\u00eas?”. Como se verificou, a dura\u00e7\u00e3o e o tipo de combina\u00e7\u00e3o na inibi\u00e7\u00e3o de plaquetas duplas \u00e9 melhor escolhida individualmente e depende do risco de isqu\u00e9mia e hemorragia. A terap\u00eautica tripla para VHF e s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda\/stent deve ser t\u00e3o curta quanto poss\u00edvel. Para certos casos, uma abordagem dupla que consiste em (N)OAK e clopidogrel \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Dr. Thomas F. L\u00fcscher, Director Cl\u00ednico da Cl\u00ednica de Cardiologia do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique, discutiu a quest\u00e3o: “Dupla terapia antipla plaquet\u00e1ria (DAPT) – que combina\u00e7\u00e3o e por quanto tempo? Em 2014 foram publicadas novas directrizes de revasculariza\u00e7\u00e3o sobre a situa\u00e7\u00e3o na doen\u00e7a coron\u00e1ria est\u00e1vel (CHD) e ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea. Recomendam o DAPT ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o de um stent de elui\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos (DES) por um per\u00edodo de seis meses (recomenda\u00e7\u00e3o IB). Uma dura\u00e7\u00e3o mais curta da terapia pode ser considerada em doentes com elevado risco de hemorragia, e uma dura\u00e7\u00e3o mais longa em doentes com baixo risco de hemorragia, mas com elevado risco de isquemia. A import\u00e2ncia do DAPT \u00e9 a preven\u00e7\u00e3o da trombose do stent e a preven\u00e7\u00e3o da recorr\u00eancia. Mas quanto tempo \u00e9 tempo suficiente (6, 12, 24 meses)? E quais s\u00e3o os perigos?<\/p>\n

Vis\u00e3o geral da situa\u00e7\u00e3o do estudo<\/h2>\n

Para al\u00e9m da aspirina, est\u00e3o dispon\u00edveis como agentes antiplaquet\u00e1rios os seguintes: Ticagrelor, prasugrel, clopidogrel. Nos \u00faltimos anos, foram obtidos os seguintes resultados nos seus ensaios cl\u00ednicos:<\/p>\n

Estudo CAPRIE: <\/strong>Clopidogrel produziu uma taxa de eventos cumulativos significativamente mais baixa de AVC isqu\u00e9mico, enfarte do mioc\u00e1rdio ou morte vascular do que a aspirina (redu\u00e7\u00e3o do risco relativo de 8,7% ap\u00f3s tr\u00eas anos, p=0,043) em 19 185 pacientes que tinham sofrido recentemente um AVC ou enfarte do mioc\u00e1rdio ou tinham doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica sintom\u00e1tica [1].<\/p>\n

Estudo CURE: <\/strong>Em 12.562 pacientes com s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda, o clopidogrel adicionado \u00e0 aspirina reduziu significativamente a taxa de eventos isqu\u00e9micos que consistem em morte cardiovascular, enfarte do mioc\u00e1rdio ou AVC em compara\u00e7\u00e3o com a aspirina mais placebo (redu\u00e7\u00e3o do risco de 20% ap\u00f3s um ano, p<0,001). No entanto, havia tamb\u00e9m significativamente mais pessoas com hemorragias graves (RR 1,38, p=0,001) [2].<\/p>\n

Ensaio TRITON: <\/strong>Em 13.608 pacientes com s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda e interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea (ICP), o prasugrel teve um melhor desempenho do que o clopidogrel (ambos adicionados \u00e0 aspirina de dose baixa) no ponto final prim\u00e1rio, que foi definido da mesma forma que em CURE. A taxa de eventos foi de 12,1 contra 9,9%, o que corresponde a uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco de 19% a 15 meses (HR 0,81; 95% CI 0,73-0,90; p<0,001). As tromboses de stent eram tamb\u00e9m significativamente menos frequentes. No entanto, voltou a ocorrer mais hemorragias importantes com prasugrel (2,4 vs. 1,8%; HR 1,32; 95% CI 1,03-1,68; p=0,03) [3].<\/p>\n

Estudo DAPT:<\/strong> O chamado estudo DAPT [4], que foi apresentado no ano passado no congresso da AHA e noutros locais, atraiu muita aten\u00e7\u00e3o: 9961 pacientes com CHD e DES foram aleatorizados e observados durante cerca de tr\u00eas anos (33 meses). Ou receberam DAPT (aspirina + clopidogrel ou prasugrel) durante 12 meses e depois apenas aspirina mais placebo, ou a dupla terapia foi prolongada at\u00e9 30 meses. A terapia prolongada reduziu o risco da chamada trombose in-stent em mais de dois ter\u00e7os ap\u00f3s 30 meses: no grupo de estudo, a taxa foi (0,4% vs. 1,4%; HR 0,29; 95% CI 0,17-0,48; p<0,001). O par\u00e2metro co-prim\u00e1rio que consiste em eventos adversos cardiovasculares ou cerebrovasculares relevantes tamb\u00e9m mostrou um significativo 29-
\ndiferen\u00e7a percentual a favor da variante terap\u00eautica a longo prazo. A hemorragia foi de novo significativamente mais frequente com o prolongamento do DAPT.<\/p>\n

Estudo PEGASUS: <\/strong>Os resultados do estudo PEGASUS foram recentemente apresentados no Congresso do ACC 2015 em San Diego. Mostraram que os pacientes que tinham sofrido um enfarte do mioc\u00e1rdio h\u00e1 mais de um ano beneficiaram de ticagrelor adicionado \u00e0 aspirina no ponto final prim\u00e1rio (definido da mesma forma que em CURE): O risco diminuiu com uma dose de 2\u00d7 90 mg\/d significativamente em 15% e com uma dose de 2\u00d7 60 mg\/d por 16% em compara\u00e7\u00e3o com placebo (seguimento: tr\u00eas anos). No entanto, como era de esperar, tamb\u00e9m sofreram hemorragias graves com maior frequ\u00eancia [5].<\/p>\n

“No CHD est\u00e1vel, eu recomendaria o ticagrelor (alternativamente clopidogrel) para DAPT depois do PCI, tendo em conta a situa\u00e7\u00e3o actual do estudo, e o prasugrel (STEMI) e o ticagrelor (NSTEMI) para a s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda”, diz o Prof L\u00fcscher. “Na escala de risco-benef\u00edcio, o benef\u00edcio deve claramente superar o risco: A preven\u00e7\u00e3o da morte, enfarte e trombose de stent s\u00e3o os objectivos – com o menor aumento poss\u00edvel do risco de hemorragia”. Em termos de dura\u00e7\u00e3o, portanto, uma abordagem individualizada \u00e9 a mais apropriada: por exemplo, a complexidade das altera\u00e7\u00f5es coron\u00e1rias e comorbidades t\u00eam um impacto cr\u00edtico em eventos futuros na s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda, o que pode exigir um aumento da dura\u00e7\u00e3o da terapia. “\u00c9 importante encontrar o chamado ponto doce entre protec\u00e7\u00e3o e hemorragia (tab. 1)<\/strong>“, aconselhou o Prof. L\u00fcscher. “Recomenda-se aos pacientes jovens, est\u00e1veis e saud\u00e1veis que tomem DAPT durante tr\u00eas a seis meses, em s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda durante doze meses. Os pacientes complexos com doen\u00e7a arterial oclusiva perif\u00e9rica, diabetes, etc., devem ser tratados por mais tempo, se necess\u00e1rio”.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Tripla terapia<\/h2>\n

Dr. J\u00fcrg Hans Beer, M\u00e9dico Chefe do Departamento de Medicina Interna do Hospital Cantonal Baden, discutiu a quest\u00e3o da terapia tripla. Aqui, o problema da avalia\u00e7\u00e3o do risco-benef\u00edcio torna-se ainda mais grave. “Em princ\u00edpio, o lema \u00e9: sangrar raramente \u00e9 bom para si”, diz o Prof. Um grande estudo de coorte dinamarqu\u00eas [6] mostra que a hemorragia fatal e n\u00e3o fatal na fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA) j\u00e1 aumenta com a terapia dupla – mas com o tratamento triplo que consiste em warfarina, aspirina e clopidogrel ainda mais acentuadamente, nomeadamente por mais de tr\u00eas vezes em compara\u00e7\u00e3o com a monoterapia com warfarina (HR 3,7; 95% CI 2,89-4,76).<\/p>\n

As seguintes descobertas foram feitas no campo da fibrila\u00e7\u00e3o atrial nos \u00faltimos anos:<\/p>\n

Fibrila\u00e7\u00e3o atrial sem CHD\/stent: <\/strong>Aqui foi demonstrado que a adi\u00e7\u00e3o de aspirina \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o oral com warfarina causa uma clara oscila\u00e7\u00e3o a favor do lado do risco: O risco de sofrer uma grande hemorragia aumentou significativamente em 53% no prazo de seis meses [7].<\/p>\n

Fibrila\u00e7\u00e3o atrial ap\u00f3s ICP:<\/strong> De acordo com o estudo WOEST [8], a terapia dupla com clopidogrel e anticoagula\u00e7\u00e3o oral (CAO) reduz significativamente o risco de hemorragia em 64% em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento triplo com CAO, aspirina e clopidogrel (incid\u00eancia acumulada 19,4 vs. 44,4%). O ponto final secund\u00e1rio definido como morte, enfarte do mioc\u00e1rdio ou AVC tamb\u00e9m ocorreu significativamente menos frequentemente. Especificamente, o risco foi reduzido em 40% com a terapia dupla (p=0,025). Um olhar mais atento mostrou que a diferen\u00e7a se devia principalmente a hemorragias menores e que as hemorragias graves n\u00e3o ocorreram com uma frequ\u00eancia significativamente menor. Globalmente, a WOEST encontrou, no entanto, uma clara oscila\u00e7\u00e3o do lado do benef\u00edcio, omitindo um agente, o que Lamberts e colegas [9] confirmaram novamente no mesmo ano. Tamb\u00e9m concluem que o clopidogrel e o OAK t\u00eam um desempenho pelo menos igualmente bom em termos de seguran\u00e7a e efic\u00e1cia, e tendem a desempenhar melhor do que a terapia tripla. Na sequ\u00eancia do estudo WOEST, as sociedades AHA\/ACC\/HRS emitiram uma recomenda\u00e7\u00e3o de classe IIb (evid\u00eancia B) para a combina\u00e7\u00e3o de um antagonista de vitamina K (VKA) e clopidogrel (pacientes VHF ap\u00f3s ICP). As directrizes do ESC de 2014 tamb\u00e9m v\u00eaem a abordagem dupla com (N)OAK e 75 mg\/d clopidogrel como uma alternativa para pacientes seleccionados.<\/p>\n

Na terapia tripla, o clopidogrel n\u00e3o deve ser substitu\u00eddo pelo prasugrel em circunst\u00e2ncia alguma – caso contr\u00e1rio, a taxa de sangramento aumenta significativamente (aumento do risco por um factor de 4,6), como mostrou um estudo em 2013 [10]. O mesmo tem sido v\u00e1lido para o ticagrelor at\u00e9 agora.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Em resumo, existem actualmente duas op\u00e7\u00f5es para VHF e s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda\/stenting:<\/p>\n

    \n
  • Em primeiro lugar, pode-se tratar com anticoagula\u00e7\u00e3o oral e DAPT, de prefer\u00eancia durante o menor tempo poss\u00edvel (1, 3 ou 6 meses). Se forem utilizados os novos anticoagulantes orais, deve ser escolhida a dosagem mais baixa. Com VKA, um INR alvo de 2-2,5 deve ser visado. Prasugrel e ticagrelor devem ser evitados na terapia tripla.<\/li>\n
  • Por outro lado, em alguns casos, \u00e9 poss\u00edvel uma abordagem dupla com (N)OAK e clopidogrel.<\/li>\n<\/ul>\n

    Fonte: Symposium Interventional Cardiology, 26 de Mar\u00e7o de 2015, Zurique<\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. CAPRIE Steering Committee: Um ensaio aleat\u00f3rio, cego, de clopidogrel versus aspirina em doentes em risco de isquemia (CAPRIE). Comit\u00e9 Director do CAPRIE. Lancet 1996 Nov 16; 348(9038): 1329-1339.<\/li>\n
    2. Yusuf S, et al: Efeitos do clopidogrel para al\u00e9m da aspirina em doentes com s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST. N Engl J Med 2001 Ago 16; 345(7): 494-502.<\/li>\n
    3. Wiviott SD, et al: Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.<\/li>\n
    4. Mauri L, et al: Doze ou 30 meses de terapia antiplaquet\u00e1ria dupla ap\u00f3s a coloca\u00e7\u00e3o de stents farmacol\u00f3gicos. N Engl J Med 2014 Dez 4; 371(23): 2155-2166.<\/li>\n
    5. Bonaca MP, et al: Uso a longo prazo do Ticagrelor em Pacientes com Infarto do Mioc\u00e1rdio Pr\u00e9vio. N Engl J Med 2015 Mar 14 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    6. Hansen ML, et al: Risco de hemorragia com terapia \u00fanica, dupla ou tripla com warfarina, aspirina, e clopidogrel em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Arch Intern Med 2010 Set 13; 170(16): 1433-1441.<\/li>\n
    7. Steinberg BA, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o e riscos associados da terapia com aspirina concomitante com anticoagula\u00e7\u00e3o oral em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial: conhecimentos do Registo de Resultados para um Tratamento Melhor Informado da Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial (ORBIT-AF). Circula\u00e7\u00e3o 2013 Ago 13; 128(7): 721-728.<\/li>\n
    8. Dewilde WJ, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o de clopidogrel com ou sem aspirina em doentes em terapia anticoagulante oral e submetidos a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea: um ensaio aberto, aleatorizado e controlado. Lancet 2013 Mar 30; 381(9872): 1107-1115.<\/li>\n
    9. Lamberts M, et al: Anticoagula\u00e7\u00e3o oral e antiplaquetas em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial ap\u00f3s enfarte do mioc\u00e1rdio e interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria. J Am Coll Cardiol 2013 Set 10; 62(11): 981-989.<\/li>\n
    10. Sarafoff N, et al: Tripla terapia com aspirina, prasugrel, e antagonistas de vitamina K em pacientes com implante de stent farmacol\u00f3gico e uma indica\u00e7\u00e3o para anticoagula\u00e7\u00e3o oral. J Am Coll Cardiol 2013 21 de Maio; 61(20): 2060-2066.<\/li>\n
    11. Binder RK, L\u00fcscher TF: Dura\u00e7\u00e3o da terapia antiplaquet\u00e1ria dupla ap\u00f3s a endopr\u00f3tese da art\u00e9ria coron\u00e1ria. Medicina Cardiovascular 2015; 18(1): 3-5.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2015; 14(3): 31-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      O Simp\u00f3sio de Cardiologia Intervencionista no Hospital Universit\u00e1rio de Zurique foi tamb\u00e9m dedicado aos anticoagulantes e medicamentos antiplaquet\u00e1rios. Aqui a quest\u00e3o era “um, dois ou tr\u00eas?”. Como se verificou, a…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":51316,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Simp\u00f3sio de Cardiologia Intervencionista","footnotes":""},"category":[11367,11521,11529,11551],"tags":[36575,16513,22117,38247,27885,45984,30257,20794,16854,18213,38436,45980,12934,40103,41330,20711],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343051","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-anticoagulantes","tag-aspirina-pt-pt","tag-chd-pt-pt","tag-clopidogrel-pt-pt","tag-dapt-pt-pt","tag-des-pt-pt","tag-doenca-cardiaca-pt-pt","tag-infarto-do-miocardio","tag-inibicao-de-plaquetas","tag-noak-pt-pt","tag-pci-pt-pt","tag-recomendacao-ib","tag-stroke-pt-pt","tag-vhf-pt-pt","tag-vitamina-k-pt-pt","tag-vka-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-22 04:43:35","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343063,"slug":"demasiado-de-algo-bueno-o-no-lo-suficiente","post_title":"\u00bfDemasiado de algo bueno o no lo suficiente?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/demasiado-de-algo-bueno-o-no-lo-suficiente\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343051","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343051"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343051\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/51316"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343051"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343051"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343051"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343051"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}