{"id":343061,"date":"2015-07-07T02:00:00","date_gmt":"2015-07-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnosticos-do-lcr-para-doencas-infecciosas-do-sistema-nervoso-central\/"},"modified":"2015-07-07T02:00:00","modified_gmt":"2015-07-07T00:00:00","slug":"diagnosticos-do-lcr-para-doencas-infecciosas-do-sistema-nervoso-central","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnosticos-do-lcr-para-doencas-infecciosas-do-sistema-nervoso-central\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3sticos do LCR para doen\u00e7as infecciosas do sistema nervoso central"},"content":{"rendered":"

As infec\u00e7\u00f5es do sistema nervoso central (SNC) conduzem frequentemente a altera\u00e7\u00f5es no l\u00edquido cefalorraquidiano (LCR). O exame do LCR n\u00e3o s\u00f3 permite a detec\u00e7\u00e3o de uma inflama\u00e7\u00e3o no SNC e assim a localiza\u00e7\u00e3o do foco da infec\u00e7\u00e3o, mas ocasionalmente tamb\u00e9m a identifica\u00e7\u00e3o do agente patog\u00e9nico causador. Os resultados do exame do LCR devem ser sempre vistos no contexto cl\u00ednico e muitas vezes complementados por resultados de an\u00e1lises de sangue e imagens.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

O exame do l\u00edquido cefalorraquidiano (LCR) \u00e9 de particular import\u00e2ncia em doentes suspeitos de terem uma doen\u00e7a infecciosa aguda do SNC. A distin\u00e7\u00e3o entre uma s\u00edndrome meningitica e uma s\u00edndrome encef\u00e1lica, que \u00e9 de particular import\u00e2ncia para o diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico orientado e tamb\u00e9m para a terapia emp\u00edrica, \u00e9 feita principalmente com base em resultados cl\u00ednicos e imagiol\u00f3gicos, mas as indica\u00e7\u00f5es tamb\u00e9m surgem do diagn\u00f3stico dos fluidos cefalorraquidianos.<\/p>\n

Desde que n\u00e3o haja contra-indica\u00e7\u00f5es (em particular sinais de press\u00e3o intracraniana devido \u00e0 doen\u00e7a CNS), uma pun\u00e7\u00e3o lombar (LP) deve ser realizada rapidamente. Se poss\u00edvel, a pun\u00e7\u00e3o deve ser realizada na posi\u00e7\u00e3o lateral, a fim de poder medir a press\u00e3o de abertura. A quantidade de l\u00edquido cefalorraquidiano que pode ser recolhida com seguran\u00e7a n\u00e3o \u00e9 conhecida com precis\u00e3o, mas \u00e9 prov\u00e1vel que seja maior nos adultos do que nas crian\u00e7as, e pelo menos 15 ml de mentira.<\/p>\n

Ap\u00f3s inspec\u00e7\u00e3o visual (a turbidez ocorre a partir de cerca de 200 leuc\u00f3citos\/\u00b5l), o LCR deve ser enviado para o laborat\u00f3rio para quantifica\u00e7\u00e3o de leuc\u00f3citos (incluindo diferencia\u00e7\u00e3o) e eritr\u00f3citos, prote\u00edna total, glucose e lactato. Isto tamb\u00e9m deve ser feito sem demora, se poss\u00edvel, porque a lise in vitro de leuc\u00f3citos j\u00e1 ocorre ap\u00f3s uma a duas horas. Os valores padr\u00e3o correspondentes a estes par\u00e2metros de rotina podem ser encontrados na tabela 1<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Uma colora\u00e7\u00e3o de Gram e cultura bacteriana deve ser sempre solicitada, excepto quando se procura apenas um agente patog\u00e9nico espec\u00edfico (como na clarifica\u00e7\u00e3o de uma poss\u00edvel neuroborreliose). Outras investiga\u00e7\u00f5es, especialmente an\u00e1lises moleculares biol\u00f3gicas por PCR para pesquisa de agentes patog\u00e9nicos virais, devem ser realizadas em fun\u00e7\u00e3o de considera\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas (especialmente tamb\u00e9m epidemiol\u00f3gicas). Isto envolve a procura de doen\u00e7as que podem ser tratadas e necessitam de tratamento, especialmente herpes simplex ou v\u00edrus de varicela zoster. Contudo, a detec\u00e7\u00e3o de v\u00edrus comuns mas n\u00e3o trat\u00e1veis como os enterov\u00edrus tamb\u00e9m pode ser \u00fatil, uma vez que permite um progn\u00f3stico mais espec\u00edfico e tamb\u00e9m uma ren\u00fancia a mais esclarecimentos.<\/p>\n

Deve-se notar j\u00e1 no momento da recolha que especialmente a sensibilidade dos m\u00e9todos de cultura para a detec\u00e7\u00e3o de agentes patog\u00e9nicos bacterianos \u00e9 influenciada pela quantidade de PSC dispon\u00edvel. Especialmente quando se suspeita de meningite tuberculosa, recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o de pelo menos 6 ml de CSF (melhor ainda mais) apenas para a cultura. Finalmente, as culturas de sangue devem tamb\u00e9m ser obtidas de todos os doentes com suspeita de infec\u00e7\u00e3o do SNC e – tendo em conta o diferente espectro patog\u00e9nico em doentes imunocomprometidos – deve ser efectuado um teste VIH. A seguir, ser\u00e3o brevemente discutidas algumas das quest\u00f5es mais comuns na interpreta\u00e7\u00e3o das descobertas do QCA em doen\u00e7as agudas.<\/p>\n

Infec\u00e7\u00e3o com contagem normal de c\u00e9lulas?<\/h2>\n

Em pacientes com sintomas neurol\u00f3gicos (dor de cabe\u00e7a, perda de consci\u00eancia, confus\u00e3o, sinais focais), por um lado, e febre e outros sinais sist\u00e9micos de uma infec\u00e7\u00e3o, por outro, surge frequentemente a quest\u00e3o de saber se uma infec\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria do SNC est\u00e1 presente ou se os sintomas neurol\u00f3gicos s\u00e3o uma express\u00e3o de uma encefalopatia s\u00e9ptica. Uma contagem normal de leuc\u00f3citos no LCR fala contra a inflama\u00e7\u00e3o intratecal e, portanto, contra a infec\u00e7\u00e3o do SNC. Embora raros, foram descritos casos de meningite bacteriana e tamb\u00e9m de encefalite por herpes, nos quais n\u00e3o foi encontrada nenhuma pleocitose no LCR no in\u00edcio do curso da doen\u00e7a. Nos doentes neutrop\u00e9nicos, a aus\u00eancia de pleocitose do LCR \u00e9 prov\u00e1vel que seja ainda mais frequente. Se a suspeita cl\u00ednica for elevada, deve ser dado tratamento emp\u00edrico e a pun\u00e7\u00e3o lombar repetida ap\u00f3s um a dois dias.<\/p>\n

Pelo contr\u00e1rio, a pleocitose do LCR sem um contexto apropriado n\u00e3o prova, evidentemente, uma infec\u00e7\u00e3o do SNC: doen\u00e7as auto-imunes inflamat\u00f3rias, tais como um epis\u00f3dio de esclerose m\u00faltipla, levam frequentemente a uma ligeira pleocitose mononuclear, embora raramente com uma contagem de c\u00e9lulas t\u00e3o elevada como muitas infec\u00e7\u00f5es do SNC. A meningite induzida por drogas a partir de AINEs, certos antibi\u00f3ticos ou imunoglobulinas intravenosas podem mesmo apresentar a mesma composi\u00e7\u00e3o de LCR que a meningite bacteriana.<\/p>\n

Viral ou bacteriano?<\/h2>\n

N\u00e3o menos importante, porque nenhum patog\u00e9nio espec\u00edfico pode frequentemente ser detectado, os par\u00e2metros de rotina do exame do LCR s\u00e3o utilizados como crit\u00e9rios de diferencia\u00e7\u00e3o entre uma etiologia viral e uma etiologia bacteriana (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Infelizmente, em muitos casos, os resultados cl\u00e1ssicos n\u00e3o s\u00e3o encontrados. Embora a contagem de c\u00e9lulas e a propor\u00e7\u00e3o de neutr\u00f3filos em todos os leuc\u00f3citos seja significativamente mais elevada em m\u00e9dia na meningite bacteriana, e os n\u00edveis de glicose no LCR e no sangue do LCR sejam mais elevados na meningite bacteriana, tal n\u00e3o \u00e9 o caso na meningite. o \u00edndice QCA\/soro para a glicose \u00e9 significativamente mais baixo do que para as doen\u00e7as virais, mas nenhum destes par\u00e2metros \u00e9 uma caracter\u00edstica distintiva fi\u00e1vel. Em particular, se a meningite bacteriana j\u00e1 tiver sido tratada com antibi\u00f3ticos durante um per\u00edodo de tempo mais longo antes da realiza\u00e7\u00e3o da pun\u00e7\u00e3o lombar, aparecem frequentemente descobertas t\u00edpicas “virais”. Inversamente, na meningoencefalite viral, por exemplo com enterov\u00edrus, uma pleocitose predominantemente neutrof\u00edlica pode estar presente nas fases iniciais.<\/p>\n

Embora o lactato e a procalcitonina n\u00e3o devam ser utilizados como \u00fanicos crit\u00e9rios, um Lactato CSF <3,5 mmol\/l e uma procalcitonina s\u00e9rica <0,5 \u00b5g\/l parecem sugerir fortemente uma meningite bacteriana.<\/p>\n

O tratamento j\u00e1 foi iniciado<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico de patogenia \u00e9 complicado na meningite bacteriana se os antibi\u00f3ticos j\u00e1 tiverem sido administrados antes da LP. Evidentemente, isto n\u00e3o deve levar a um atraso na terapia antimicrobiana se houver suspeita. Enquanto a contagem de c\u00e9lulas provavelmente permanece elevada durante v\u00e1rios dias mesmo sob antibi\u00f3ticos (muitas vezes mesmo ap\u00f3s a conclus\u00e3o bem sucedida do tratamento), a sensibilidade da prepara\u00e7\u00e3o e cultura de Gram diminui nesta situa\u00e7\u00e3o. Por vezes, os testes antig\u00e9nicos ou m\u00e9todos biol\u00f3gicos moleculares (PCR) podem ser \u00fateis nestes casos.<\/p>\n

Como se encontra a tuberculose?<\/h2>\n

Com uma apresenta\u00e7\u00e3o por vezes aguda, mas muitas vezes subaguda a cr\u00f3nica, a meningite tuberculosa apresenta um desafio diagn\u00f3stico particular. Embora certos par\u00e2metros de rotina como o aumento da press\u00e3o de abertura, uma maioria moderada (cerca de 300\/\u00b5l), predominantemente pleocitose mononuclear do LCR e hiperproteinorragia e hipoglicorragia possam indicar meningite tuberculosa, o diagn\u00f3stico baseia-se na detec\u00e7\u00e3o de germes. Tanto a prepara\u00e7\u00e3o Ziehl-Neelsen como a PCR do CSF devem ter uma sensibilidade de cerca de 60% para isto. Os resultados da cultura, que continua a ser o padr\u00e3o de ouro diagn\u00f3stico, s\u00f3 est\u00e3o dispon\u00edveis ap\u00f3s algumas semanas.<\/p>\n

Infec\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas<\/h2>\n

Entre as infec\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas do sistema nervoso, as causadas por espiroquetas s\u00e3o frequentemente esclarecidas pelo exame do LCR. Tal como no diagn\u00f3stico de algumas outras infec\u00e7\u00f5es prolongadas do SNC (como a encefalite por herpes com dura\u00e7\u00e3o superior a uma semana), os m\u00e9todos serol\u00f3gicos com a detec\u00e7\u00e3o da produ\u00e7\u00e3o de anticorpos intratecais desempenham um papel especial. Para este efeito, os anticorpos s\u00e3o medidos em CSF e soro e o \u00edndice CSF\/soro \u00e9 calculado a partir disso.<\/p>\n

Neurolues<\/h2>\n

Que pacientes assintom\u00e1ticos com uma serologia positiva no sangue devem receber uma pun\u00e7\u00e3o lombar \u00e9 controversa. Quando o LCR \u00e9 examinado, espera-se uma pleocitose mononuclear de >10\/\u00b5l em todas as fases das neuroluas e a hiperproteinorreia tamb\u00e9m \u00e9 encontrada como um achado n\u00e3o espec\u00edfico. O VDRL no CSF \u00e9 considerado um teste particularmente espec\u00edfico e, portanto, um padr\u00e3o de ouro de diagn\u00f3stico, mas tem apenas uma sensibilidade de 30-70%. Por outro lado, um teste espec\u00edfico de treponema (como o TPHA) no l\u00edquido cefalorraquidiano \u00e9 considerado muito sens\u00edvel. Portanto, se for negativo, \u00e9 muito improv\u00e1vel que haja neuroligas. Em casos pouco claros, um \u00edndice QCA\/soro tamb\u00e9m pode ser \u00fatil.<\/p>\n

Neuroborreliose<\/h2>\n

Para al\u00e9m de uma cl\u00ednica adequada, o exame do LCR \u00e9 essencial para o diagn\u00f3stico da neuroborreliose. Para um diagn\u00f3stico fi\u00e1vel, as directrizes EFNS requerem pleocitose do LCR (geralmente mononuclear entre 10-1000\/\u00b5l) e produ\u00e7\u00e3o intratecal de anticorpos espec\u00edficos, que \u00e9 detectada atrav\u00e9s da determina\u00e7\u00e3o de um \u00edndice LCR\/soro. Na neuroborreliose precoce, a detec\u00e7\u00e3o de anticorpos no LCR deve ter uma sensibilidade de cerca de 70%, na infec\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica de 100%. Deve-se notar que ap\u00f3s o tratamento bem sucedido da neuroborreliose, um \u00edndice CSF\/soro positivo pode persistir durante anos.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Deisenhammer F, et al: Cerebrospinal Fluid in Clinical Neurology. Springer 2015.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nLeitura adicional:<\/p>\n

      \n
    • Hasbun R: L\u00edquido cerebrospinal na infec\u00e7\u00e3o do sistema nervoso central. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM.<\/li>\n
    • Infec\u00e7\u00f5es do sistema nervoso central. Wolters Kluwer Health 2014.<\/li>\n
    • Mygland A, et al: Directrizes EFNS sobre o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da neuroborreliose europeia de Lyme. European Journal of Neurology 2010; 17: 8-16.<\/li>\n
    • Thwaites G, et al: British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection 2009; 59: 167-187.<\/li>\n
    • Venkatesan A, Griffin DE: Infec\u00e7\u00f5es bacterianas. In: Irani DN: L\u00edquido cerebrospinal na pr\u00e1tica cl\u00ednica. Saunders 2009.
      \n\t <\/li>\n<\/ul>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(4): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As infec\u00e7\u00f5es do sistema nervoso central (SNC) conduzem frequentemente a altera\u00e7\u00f5es no l\u00edquido cefalorraquidiano (LCR). O exame do LCR n\u00e3o s\u00f3 permite a detec\u00e7\u00e3o de uma inflama\u00e7\u00e3o no SNC e…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":51699,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Descobertas normais e patol\u00f3gicas","footnotes":""},"category":[11524,11421,11374,11551],"tags":[21575,45996,46001,20220,46014,17718,46023,38032,46018,46007,13070],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343061","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-infecciologia","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cns-pt-pt","tag-csf-pt-pt-2","tag-csf-pt-pt-3","tag-infeccao-pt-pt","tag-lp-pt-pt","tag-neuroborreliose-pt-pt","tag-neurolues-pt-pt","tag-pcr-pt-pt","tag-perfuracao-lombar","tag-sistema-nervoso-pt-pt","tag-tuberculose","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-05 17:28:04","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343078,"slug":"diagnostico-por-lcr-de-las-enfermedades-infecciosas-del-sistema-nervioso-central","post_title":"Diagn\u00f3stico por LCR de las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-por-lcr-de-las-enfermedades-infecciosas-del-sistema-nervioso-central\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343061","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343061"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343061\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/51699"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343061"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343061"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343061"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343061"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}