{"id":343067,"date":"2015-06-10T02:00:00","date_gmt":"2015-06-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/problemas-de-micturicao-obstrutiva-nos-homens-estado-da-arte\/"},"modified":"2015-06-10T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-10T00:00:00","slug":"problemas-de-micturicao-obstrutiva-nos-homens-estado-da-arte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/problemas-de-micturicao-obstrutiva-nos-homens-estado-da-arte\/","title":{"rendered":"Problemas de micturi\u00e7\u00e3o obstrutiva nos homens – Estado da arte"},"content":{"rendered":"

O termo “S\u00edndrome Benigna da Pr\u00f3stata” (BPS) descreve os problemas de micturi\u00e7\u00e3o associados \u00e0 pr\u00f3stata. O termo “hiperplasia benigna da pr\u00f3stata” (BPH), anteriormente utilizado para descrever sintomas de mic\u00e7\u00e3o, descreve apenas um quadro histol\u00f3gico e foi substitu\u00eddo pelo termo LUTS (sintomas do tracto urin\u00e1rio inferior). Os diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos incluem hist\u00f3ria, exame f\u00edsico incluindo a palpa\u00e7\u00e3o da pr\u00f3stata, question\u00e1rio (IPSS), sonografia e estado da urina. Os diagn\u00f3sticos avan\u00e7ados incluem a cistoscopia e a cistomanometria. A escolha de um medicamento adequado ou de uma terapia cir\u00fargica depende, entre outras coisas, dos sintomas e do tamanho da pr\u00f3stata.<\/strong><\/p>\n

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Os sintomas das vias urin\u00e1rias inferiores (LUTS) dividem-se em sintomas de mic\u00e7\u00e3o obstrutiva e irritante. Estes s\u00e3o sintomas de esvaziamento ou armazenamento da bexiga (tab. 1) <\/strong>[1].<\/p>\n

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Na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, os pacientes n\u00e3o raro apresentam-se com uma combina\u00e7\u00e3o destas queixas. A obstru\u00e7\u00e3o infravesical devida ao aumento da pr\u00f3stata \u00e9 frequentemente a causa de sintomas de micturi\u00e7\u00e3o nos homens, mas existem numerosos diagn\u00f3sticos diferenciais a considerar (tab. 2)<\/strong>. A utiliza\u00e7\u00e3o do termo descritivo LUTS tem em conta este facto. O termo BPH (hiperplasia benigna da pr\u00f3stata), que costumava ser usado frequentemente em rela\u00e7\u00e3o a problemas de micturi\u00e7\u00e3o nos homens, descreve apenas um quadro histol\u00f3gico e j\u00e1 n\u00e3o deve ser usado para descrever problemas de micturi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Se o aumento da pr\u00f3stata \u00e9 a causa de problemas de micturi\u00e7\u00e3o e n\u00e3o h\u00e1 suspeita de carcinoma da pr\u00f3stata, podemos falar de s\u00edndrome benigna da pr\u00f3stata (BPS). Este termo considera as rela\u00e7\u00f5es fisiopatol\u00f3gicas do aumento da pr\u00f3stata e qualquer obstru\u00e7\u00e3o da sa\u00edda da bexiga que da\u00ed resulte. O objectivo deste artigo \u00e9 analisar mais de perto os sintomas de micturi\u00e7\u00e3o obstrutiva neste contexto e dar uma vis\u00e3o geral dos diagn\u00f3sticos e da terapia.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos<\/h2>\n

A base do diagn\u00f3stico \u00e9 a hist\u00f3ria m\u00e9dica. Isto inclui perguntas sobre o tipo e in\u00edcio das queixas, medica\u00e7\u00e3o, doen\u00e7as concomitantes e quaisquer opera\u00e7\u00f5es. Parte \u00fatil e portanto importante da anamnese deve ser a utiliza\u00e7\u00e3o de um question\u00e1rio normalizado e validado. O question\u00e1rio IPSS (“International Prostate Symptom Score”) ajuda a objectivar os sintomas e \u00e9 tamb\u00e9m uma forma de avaliar qualquer sucesso terap\u00eautico no decurso do tratamento (tab. 3) <\/strong>. Especialmente no caso de sintomas de micturi\u00e7\u00e3o irritante, deve tamb\u00e9m ser mantido um di\u00e1rio de micturi\u00e7\u00e3o. Isto inclui sempre os h\u00e1bitos de bebida do paciente e pode, entre outras coisas, ajudar a distinguir a noct\u00faria da poli\u00faria nocturna.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

O exame f\u00edsico inclui um exame da genit\u00e1lia externa (exclus\u00e3o de fimose, estenose de meato, epididimite, etc.) bem como um exame digital-rectal para avaliar o tamanho, consist\u00eancia, dol\u00eancia de press\u00e3o e delineamento da pr\u00f3stata. Urin\u00e1lise (teste em tiras ou, idealmente, sedimento urin\u00e1rio) detecta uma poss\u00edvel infec\u00e7\u00e3o do tracto urin\u00e1rio ou microhaematuria. A determina\u00e7\u00e3o do antig\u00e9nio espec\u00edfico da pr\u00f3stata (PSA) \u00e9 recomendada se o resultado influenciar a decis\u00e3o terap\u00eautica do LUTS ou se o diagn\u00f3stico de um carcinoma da pr\u00f3stata tiver uma consequ\u00eancia terap\u00eautica no paciente.<\/p>\n

A uroflowmetria \u00e9 um m\u00e9todo de diagn\u00f3stico adicional que normalmente s\u00f3 est\u00e1 dispon\u00edvel para os urologistas. Isto permite avaliar o fluxo de urina e muitas vezes j\u00e1 pode dar indica\u00e7\u00f5es de poss\u00edveis diagn\u00f3sticos diferenciais. A sonografia transabdominal \u00e9 utilizada para determinar a quantidade de urina residual ap\u00f3s micturi\u00e7\u00e3o e tamb\u00e9m para avaliar o tracto urin\u00e1rio superior para detectar qualquer dist\u00farbio do transporte urin\u00e1rio. O tamanho da pr\u00f3stata pode ter consequ\u00eancias terap\u00eauticas e deve, portanto, ser rotineiramente determinado. A sonografia transabdominal \u00e9 particularmente adequada para este fim, embora tamb\u00e9m seja poss\u00edvel uma avalia\u00e7\u00e3o orientadora por meio de sonografia transabdominal. O conhecimento do tamanho da pr\u00f3stata ajuda na escolha de um medicamento ou m\u00e9todo cir\u00fargico adequado.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos adicionais<\/h2>\n

A uroflowmetria ajuda o urologista a fazer um diagn\u00f3stico provis\u00f3rio em muitos casos. Um chamado “fluxo plan\u00e1ltico”, por exemplo, \u00e9 compat\u00edvel com uma restri\u00e7\u00e3o uretral, uma curva atenuada em forma de arco com uma desordem prostatog\u00e9nica de vazio. A uretrocistoscopia \u00e9 utilizada para excluir patologias na bexiga e uretra. Este exame deve ser efectuado especialmente na presen\u00e7a de micro ou macrohaemat\u00faria e tamb\u00e9m no caso de queixas de micturi\u00e7\u00e3o irritativa pouco claras ou resistentes \u00e0 terapia. Por exemplo, \u00e9 poss\u00edvel diagnosticar estrangulamentos uretrais ou esclerose do colo vesical, bem como avaliar a uretra prost\u00e1tica. O diagn\u00f3stico de um tumor na bexiga ou pedras na bexiga \u00e9 tamb\u00e9m facilmente feito por cistoscopia. Embora a obstru\u00e7\u00e3o infravesical n\u00e3o possa ser provada pela uretrocoscopia, certas altera\u00e7\u00f5es podem ser detectadas como prova indirecta, por exemplo, trabeculariza\u00e7\u00e3o e septicula da parede da bexiga urin\u00e1ria.<\/p>\n

Apenas um exame urodin\u00e2mico (cistomanometria) permite a detec\u00e7\u00e3o de obstru\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da avalia\u00e7\u00e3o do perfil de micturi\u00e7\u00e3o (obstrutivo vs. n\u00e3o obstrutivo). Em geral, este exame pode ser utilizado para avaliar a fun\u00e7\u00e3o do detrusor, a interac\u00e7\u00e3o entre o detrusor e o esf\u00edncter, e a distensibilidade, irritabilidade e capacidade da bexiga. Uma avalia\u00e7\u00e3o urodin\u00e2mica pode ser considerada para problemas de micturi\u00e7\u00e3o que permanecem pouco claros apesar dos diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos ou se o tratamento n\u00e3o for bem sucedido. Tamb\u00e9m pode ser \u00fatil para provar um perfil de micturi\u00e7\u00e3o obstrutiva no caso de doen\u00e7as neurol\u00f3gicas concomitantes antes de indicar a cirurgia.<\/p>\n

Espera vigilante<\/h2>\n

Uma abordagem de espera e observa\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada em homens com sintomas ligeiros (pontua\u00e7\u00e3o IPSS 0-7) e baixa ang\u00fastia [1,2]. O controlo regular do curso da doen\u00e7a e poss\u00edveis ajustamentos comportamentais s\u00e3o importantes, por exemplo, no caso de noct\u00faria, uma redu\u00e7\u00e3o da quantidade de bebida bebida \u00e0 noite, especialmente de bebidas diur\u00e9ticas.<\/p>\n

Terapia com medicamentos<\/h2>\n

A terapia com medicamentos deve ser avaliada especialmente no caso de uma pontua\u00e7\u00e3o IPSS >7 e na aus\u00eancia de uma indica\u00e7\u00e3o absoluta de cirurgia. O objectivo do tratamento \u00e9, por um lado, aliviar os sintomas e, por outro lado, inibir a progress\u00e3o, se poss\u00edvel.<\/p>\n

Os antagonistas do receptor \u03b11 <\/strong>(por exemplo, tamsulosina, alfuzosina, terazosina) s\u00e3o uma op\u00e7\u00e3o de tratamento sintom\u00e1tico bem estabelecida para os sintomas de micturi\u00e7\u00e3o associada \u00e0 BPH. Tanto a pontua\u00e7\u00e3o dos sintomas (IPSS) como a for\u00e7a do fluxo urin\u00e1rio s\u00e3o melhoradas [3]. Os bloqueadores alfa funcionam independentemente do tamanho da pr\u00f3stata e normalmente funcionam rapidamente. N\u00e3o t\u00eam influ\u00eancia sobre o curso natural da doen\u00e7a (progress\u00e3o), o tamanho da pr\u00f3stata ou o valor de PSA. Os poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios devidos \u00e0 vasodilata\u00e7\u00e3o s\u00e3o tonturas, fadiga e hipotens\u00e3o, e a ejacula\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada tamb\u00e9m pode ocorrer. Antes de qualquer cirurgia de catarata, o oftalmologista deve ser informado sobre a ingest\u00e3o, uma vez que pode ocorrer “s\u00edndrome da \u00edris disquete” (IFIS) intra-operat\u00f3ria [4].<\/p>\n

5-\u03b1-Inibidores da redutase<\/strong> (por exemplo, finasterida, dutasterida) reduzem a concentra\u00e7\u00e3o intraprost\u00e1tica de diidrotestosterona, o que leva a uma redu\u00e7\u00e3o significativa do volume da pr\u00f3stata no prazo de 6-12 meses e, portanto, a uma redu\u00e7\u00e3o consecutiva da obstru\u00e7\u00e3o da sa\u00edda da bexiga. Os inibidores de 5-\u03b1-reductase devem ser considerados como terapia a longo prazo, especialmente para volumes de pr\u00f3stata superiores a 40 ml. Ao contr\u00e1rio dos bloqueadores alfa, estes medicamentos n\u00e3o afectam o t\u00f3nus muscular liso e o efeito \u00e9 retardado. Tanto a pontua\u00e7\u00e3o dos sintomas (IPSS) como a for\u00e7a do fluxo urin\u00e1rio s\u00e3o melhoradas [3]. Ao contr\u00e1rio dos bloqueadores alfa, os inibidores de 5-\u03b1-reductase t\u00eam uma influ\u00eancia positiva sobre o curso natural da doen\u00e7a. Isto foi demonstrado em estudos por um risco reduzido de reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria aguda e pela necessidade de cirurgia [3]. Poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios incluem perda de libido, disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil e raramente ginecomastia. \u00c9 importante notar que os inibidores de 5-\u03b1-reductase afectam os n\u00edveis de PSA e os n\u00edveis s\u00e9ricos de PSA podem descer mais de metade durante a terapia. Um aumento de PSA durante a terapia em curso com inibidores de 5-\u03b1-reductase deve ser sempre clarificado urologicamente e um poss\u00edvel carcinoma da pr\u00f3stata deve ser exclu\u00eddo.<\/p>\n

Terapias combinadas: <\/strong>A combina\u00e7\u00e3o de bloqueador alfa e inibidor de 5-\u03b1-reductase utiliza os diferentes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o, resultando num efeito terap\u00eautico sin\u00e9rgico em termos de al\u00edvio dos sintomas e inibi\u00e7\u00e3o da progress\u00e3o. Estudos demonstraram que esta combina\u00e7\u00e3o \u00e9 particularmente \u00fatil em doentes com um risco acrescido de progress\u00e3o [3]. Esta op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica \u00e9 particularmente \u00fatil acima de um determinado volume de pr\u00f3stata (>40 ml); a idade do paciente e o valor de PSA tamb\u00e9m podem ser utilizados para estimar o risco de progress\u00e3o [2,5]. Dutasterida e tamsulosina est\u00e3o dispon\u00edveis na Su\u00ed\u00e7a como uma prepara\u00e7\u00e3o combinada numa c\u00e1psula. O bloqueador alfa pode ser parado ap\u00f3s seis meses, numa base experimental. Tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel combinar um bloqueador alfa com um anticolin\u00e9rgico [6], especialmente nos sintomas de micturi\u00e7\u00e3o obstrutiva ligeira com queixas de urg\u00eancia em primeiro plano.<\/p>\n

Os anticolin\u00e9rgicos<\/strong> (por exemplo, cloreto de trospium, succinato de solifenacina, tolterodina, etc.) n\u00e3o desempenham qualquer papel como monoterapia para sintomas de micturi\u00e7\u00e3o puramente obstrutiva, mas podem ser combinados com um bloqueador alfa se estiverem tamb\u00e9m presentes sintomas irritantes. Recomenda-se a monitoriza\u00e7\u00e3o ultra-sonogr\u00e1fica de urina residual antes do in\u00edcio e durante a terapia em curso.<\/p>\n

\u03b23-receptor agonistas:<\/strong> O mecanismo de ac\u00e7\u00e3o do relativamente novo milagrebegron de medicamentos permite o tratamento dos sintomas do armazenamento da bexiga; n\u00e3o \u00e9, portanto, discutido em pormenor aqui.<\/p>\n

Os inibidores de PDE-5 <\/strong>(por exemplo, tadalafil) s\u00e3o uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica relativamente nova para o tratamento de LUTS e at\u00e9 agora conhecida principalmente pelo tratamento da disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil (DE). S\u00e3o mencionadas recentemente nas actuais directrizes da UEA. Na Su\u00ed\u00e7a, apenas o tadalafil \u00e9 actualmente aprovado numa dosagem de 5 mg di\u00e1rios. Contudo, faltam dados a longo prazo sobre a influ\u00eancia no curso natural da doen\u00e7a, volume da pr\u00f3stata e valor de PSA, bem como dados sobre o mecanismo exacto da ac\u00e7\u00e3o. O efeito parece ser independente de um ED existente. Os efeitos secund\u00e1rios conhecidos devem ser tidos em conta.<\/p>\n

As fitoterap\u00eauticas <\/strong>s\u00e3o um grupo muito heterog\u00e9neo de prepara\u00e7\u00f5es e subst\u00e2ncias activas. Devido \u00e0 situa\u00e7\u00e3o actual dos dados, n\u00e3o pode ser feita nenhuma recomenda\u00e7\u00e3o uniforme.<\/p>\n

Terapia cir\u00fargica<\/h2>\n

A indica\u00e7\u00e3o para cirurgia \u00e9 muitas vezes uma quest\u00e3o de julgamento. A possibilidade de cirurgia deve ser discutida individualmente com o paciente. Contudo, h\u00e1 tamb\u00e9m indica\u00e7\u00f5es absolutas  tais como infec\u00e7\u00f5es recorrentes do tracto urin\u00e1rio, reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria recorrente, pedras na bexiga, dilata\u00e7\u00e3o do tracto urin\u00e1rio superior com ou sem insufici\u00eancia renal e macrohaemat\u00faria prostatog\u00e9nica recorrente.<\/p>\n

Um crit\u00e9rio importante para a selec\u00e7\u00e3o do procedimento cir\u00fargico ideal \u00e9 o volume da pr\u00f3stata. A t\u00e9cnica de refer\u00eancia para gl\u00e2ndulas de 30-80 ml \u00e9 a ressec\u00e7\u00e3o prost\u00e1tica transuretral (TUR-P) com as suas v\u00e1rias modifica\u00e7\u00f5es (monopolar ou bipolar) [2,7]. No p\u00f3s-operat\u00f3rio, h\u00e1 frequentemente uma ejacula\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada, que n\u00e3o \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o mas uma consequ\u00eancia normal da opera\u00e7\u00e3o. Todos os pacientes devem ser informados sobre isto antes da opera\u00e7\u00e3o. Os procedimentos laser (por exemplo, h\u00f3lmio, t\u00falio, luz verde, etc.) permitem a cirurgia mesmo sob anticoagula\u00e7\u00e3o oral cont\u00ednua ou dupla terapia antiplaquet\u00e1ria com ASA e clopidogrel. Para gl\u00e2ndulas grandes, de acordo com as directrizes da UEA >80 ml, a enuclea\u00e7\u00e3o aberta do adenoma da pr\u00f3stata atrav\u00e9s de uma incis\u00e3o abdominal inferior \u00e9 um procedimento muito eficaz. Tamb\u00e9m poss\u00edvel como procedimento transuretral para grandes gl\u00e2ndulas \u00e9, por exemplo, a enuclea\u00e7\u00e3o a laser de h\u00f3lmio da pr\u00f3stata (HoLEP). Este procedimento tem uma morbilidade mais baixa mas tamb\u00e9m uma curva de aprendizagem consider\u00e1vel e n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel em todo o lado.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Sarma AV, Wei JT: Pr\u00e1tica Cl\u00ednica. Hiperplasia benigna da pr\u00f3stata e sintomas do tracto urin\u00e1rio inferior. N Engl J Med 2012; 367(3): 248-257.<\/li>\n
  2. Oelke M, et al: Orienta\u00e7\u00f5es da UEA sobre o tratamento e acompanhamento dos sintomas do tracto urin\u00e1rio inferior masculino n\u00e3o neurog\u00e9nico, incluindo obstru\u00e7\u00e3o benigna da pr\u00f3stata. Eur Urol 2013; 64(1): 118-140.<\/li>\n
  3. McConnell JD, et al: O efeito a longo prazo da doxazosina, finasterida, e terapia combinada na progress\u00e3o cl\u00ednica da hiperplasia benigna da pr\u00f3stata. N Engl J Med 2003; 349(25): 2387-2398.<\/li>\n
  4. Michel MC, et al: O que significa para os urologistas a s\u00edndrome da “\u00edris frouxa intra-operat\u00f3ria”? Der Urologe 2006; 45(12): 1547-1548.<\/li>\n
  5. Crawford ED, et al: Factores de base como preditores da progress\u00e3o cl\u00ednica da hiperplasia benigna da pr\u00f3stata em homens tratados com placebo. J Urol 2006; 175(4): 1422-1426.<\/li>\n
  6. Kaplan SA, et al: Tolterodina e tamsulosina para o tratamento de homens com sintomas do tracto urin\u00e1rio inferior e bexiga hiperactiva: um ensaio aleat\u00f3rio controlado. JAMA 2006; 296(19): 2319-2328.<\/li>\n
  7. Engeler DS, et al: Bipolar versus monopolar TURP: um estudo prospectivo controlado em dois centros de urologia. Prostate Cancer Prostatic Dis 2010; 13(3): 285-291.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(5): 26-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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