{"id":343187,"date":"2015-07-25T02:00:00","date_gmt":"2015-07-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/causas-diagnostico-e-terapia-da-anemia-em-doentes-com-cancro\/"},"modified":"2015-07-25T02:00:00","modified_gmt":"2015-07-25T00:00:00","slug":"causas-diagnostico-e-terapia-da-anemia-em-doentes-com-cancro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/causas-diagnostico-e-terapia-da-anemia-em-doentes-com-cancro\/","title":{"rendered":"Causas, diagn\u00f3stico e terapia da anemia em doentes com cancro"},"content":{"rendered":"

A anemia \u00e9 um problema comum mas subestimado e, consequentemente, insuficientemente tratado em doentes com tumores. A anemia tem um grande impacto na qualidade de vida, no tratamento e no progn\u00f3stico dos pacientes. Infelizmente, a anemia s\u00f3 \u00e9 tratada em 40% dos casos. Na situa\u00e7\u00e3o paliativa, o tratamento com eritropoietina \u00e9 eficiente. Por um lado, reduz a frequ\u00eancia das transfus\u00f5es e, por outro lado, aumenta a qualidade de vida dos pacientes. Em doentes tratados com inten\u00e7\u00e3o curativa, a indica\u00e7\u00e3o de tratamento com EPO deve ser feita com cautela, uma vez que o controlo locorregional e a sobreviv\u00eancia global foram piores em v\u00e1rios estudos. A alternativa nesta situa\u00e7\u00e3o \u00e9 o tratamento com ferro e a transfus\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

A n\u00edvel mundial, s\u00e3o diagnosticadas anualmente 14,1 milh\u00f5es de pessoas com cancro, sendo a segunda principal causa de morte nos pa\u00edses industrializados [1]. Na Su\u00ed\u00e7a, s\u00e3o registados anualmente 35.000 novos casos de cancro e 16.000 mortes por cancro [2].<\/p>\n

A anemia \u00e9 um problema comum das doen\u00e7as tumorais. Para os doentes, est\u00e1 associada a uma redu\u00e7\u00e3o da qualidade de vida e tem um impacto na sa\u00fade mental e nas actividades sociais.<\/p>\n

Epidemiologia<\/h2>\n

A preval\u00eancia de anemia no cancro \u00e9 altamente vari\u00e1vel e depende de v\u00e1rios factores: tipo de tumor, defini\u00e7\u00e3o de anemia (Hb <9 g\/dl vs. <11 g\/dl), fase do tumor e se e como o doente \u00e9 tratado.<\/p>\n

Um estudo epidemiol\u00f3gico prospectivo de 2004, o European Cancer Anemia Survey (ECAS), investigou a preval\u00eancia, gravidade e tratamento da anemia em 15 367 doentes em 24 pa\u00edses europeus [3]. A preval\u00eancia foi de 39,3% \u00e0 entrada do estudo (Hb <10.0 g\/dl, 10%) e aumentou para 67% durante o estudo de seis meses (Hb <10.0 g\/dl, 39,3%). Um baixo n\u00edvel de hemoglobina correlacionado significativamente com uma sa\u00fade geral mais pobre. Apenas 38,9% dos doentes receberam tratamento de anemia (17,4% EPO, 14,9% de transfus\u00f5es e 6,5% de ferro).<\/p>\n

Fisiopatologia, causas, diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

As causas de anemia em doentes com tumores s\u00e3o diversas e frequentemente multifactoriais (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Por um lado, pode ser causada por quimioterapia mielossupressora ou radioterapia. Por outro lado, atrav\u00e9s da produ\u00e7\u00e3o reduzida de eritropoietina (Epo) nas doen\u00e7as renais cr\u00f3nicas (insufici\u00eancia renal, obstru\u00e7\u00e3o p\u00f3s-troenal por tumores, carcinoma das c\u00e9lulas renais).<\/p>\n

Mais frequentemente, por\u00e9m, a anemia \u00e9 directamente associada a tumores ou -induzida e pode ser dividida em tr\u00eas categorias fisiopatol\u00f3gicas: diminui\u00e7\u00e3o da produ\u00e7\u00e3o, ruptura acelerada e perda de sangue [4].<\/p>\n

Redu\u00e7\u00e3o da produ\u00e7\u00e3o<\/h2>\n
    \n
  • Em tumores hemato-oncol\u00f3gicos, a eritropoiese pode ser deslocada pelas outras s\u00e9ries celulares patol\u00f3gicas (doen\u00e7as linfo- ou mieloproliferativas, mieloma, leucemias agudas), em tumores s\u00f3lidos pelas met\u00e1stases da medula \u00f3ssea. Na s\u00edndrome mielodispl\u00e1sica, a matura\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m \u00e9 perturbada. Diagnosticamente, as outras s\u00e9ries celulares s\u00e3o tamb\u00e9m afectadas no esfrega\u00e7o de sangue perif\u00e9rico; no caso de met\u00e1stases tumorais ou fibrose, \u00e9 tamb\u00e9m mostrado um quadro de sangue leucoeritrobl\u00e1stico (eritroblastos e precursores miel\u00f3ides imaturos). Uma pun\u00e7\u00e3o de medula \u00f3ssea \u00e9 geralmente necess\u00e1ria para fazer um diagn\u00f3stico.<\/li>\n
  • A eritropoiese tamb\u00e9m \u00e9 inibida por processos inflamat\u00f3rios associados a tumores (“anemia de doen\u00e7a cr\u00f3nica”, TCA) [5]. S\u00e3o discutidos tr\u00eas mecanismos fisiopatol\u00f3gicos: a) Supress\u00e3o da produ\u00e7\u00e3o de Epo renal por citocinas inflamat\u00f3rias (interferon Y, TNF-\u03b1), b) inibi\u00e7\u00e3o adicional da prolifera\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas progenitoras eritr\u00f3ides e redu\u00e7\u00e3o da resposta \u00e0 Epo, c) Inibi\u00e7\u00e3o da liberta\u00e7\u00e3o de ferro da RES, f\u00edgado e duodeno, que assim n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel para a eritropoiese. Um papel central \u00e9 desempenhado pela hepcidina, que inibe a ferroprote\u00edna (respons\u00e1vel pela descarga de ferro para fora da c\u00e9lula).<\/li>\n
  • O ACD \u00e9 maioritariamente normoc\u00edtico a microc\u00edtico, a contagem de reticul\u00f3citos \u00e9 normal a ligeiramente reduzida. A ferritina s\u00e9rica e o CRP est\u00e3o elevados, a satura\u00e7\u00e3o da transferrina est\u00e1 diminu\u00edda e o receptor de transferrina sol\u00favel est\u00e1 na norma, em contraste com a verdadeira defici\u00eancia de ferro (receptor de transferrina elevado).<\/li>\n
  • A vitamina B12, defici\u00eancias em \u00e1cido f\u00f3lico e ferro (nutrientes, perda de sangue, cirurgia p\u00f3s gastrointestinal, antagonistas do \u00e1cido f\u00f3lico) tamb\u00e9m podem levar a uma redu\u00e7\u00e3o da produ\u00e7\u00e3o de Ec.<\/li>\n
  • Raramente, em tumores do timo, doen\u00e7as hemato-oncol\u00f3gicas ou ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o da eritropoietina devido \u00e0 desregula\u00e7\u00e3o auto-imune, verifica-se uma falta de nova forma\u00e7\u00e3o de eritroblastos (“aplasia pura dos gl\u00f3bulos vermelhos”).<\/li>\n<\/ul>\n

    Desmontagem acelerada<\/h2>\n

    As anemias hemol\u00edticas auto-imunes do tipo frio ou quente, que levam a uma r\u00e1pida quebra de eritr\u00f3citos, s\u00e3o observadas principalmente em neoplasias linfoproliferativas, mas raramente tamb\u00e9m em tumores s\u00f3lidos. Alguns medicamentos citost\u00e1ticos tamb\u00e9m podem causar hem\u00f3lise, especialmente em pacientes que j\u00e1 t\u00eam defici\u00eancia de glucose-6-fosfato desidrogenase.<\/p>\n

    A anemia hemol\u00edtica microangiop\u00e1tica (MAHA) \u00e9 uma s\u00edndrome paraneopl\u00e1sica caracterizada por anemia hemol\u00edtica Coombs-negativa, fragmentos de fragmentos no esfrega\u00e7o de sangue, trombocitopenia, insufici\u00eancia renal e sinais de coagula\u00e7\u00e3o intravascular disseminada. Est\u00e1 frequentemente associado a tumores s\u00f3lidos metast\u00e1ticos, formadores de mucina, menos frequentemente a linfomas [6].<\/p>\n

    Perda de sangue<\/h2>\n

    Os tumores gastrintestinais ou urogenitais em particular podem levar a hemorragias ocultas ou manifestas. A anemia por defici\u00eancia de ferro \u00e9 frequentemente um sintoma inicial de doen\u00e7a tumoral. A anemia \u00e9 microc\u00edtica, hipocr\u00f3mica, por vezes acompanhada de trombocitose reactiva. A ferritina \u00e9 baixa, tal como a satura\u00e7\u00e3o da transferrina, mas o receptor de transferrina sol\u00favel \u00e9 elevado como sinal de aumento de eritroblastos na medula \u00f3ssea.
    \n O quadro 2<\/strong> mostra uma vis\u00e3o geral dos diagn\u00f3sticos laboratoriais recomendados.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    A anemia como factor progn\u00f3stico<\/h2>\n

    A anemia \u00e9 geralmente uma express\u00e3o de doen\u00e7a tumoral avan\u00e7ada e, portanto, uma indica\u00e7\u00e3o de um progn\u00f3stico mais pobre. Isto pode ser visto, por exemplo, nos linfomas e na s\u00edndrome mielodispl\u00e1sica, onde a anemia encontrou o seu caminho para a classifica\u00e7\u00e3o do risco e, portanto, para o progn\u00f3stico: Exemplos s\u00e3o o \u00cdndice Hasenclever (IPS) para o linfoma de Hodgkin, o \u00cdndice Internacional de Progn\u00f3stico (IPI) para linfomas agressivos e o Sistema Internacional de Pontua\u00e7\u00e3o Progn\u00f3stica (IPSS) para o MDS. No carcinoma das c\u00e9lulas renais, foi demonstrado que os doentes com anemia t\u00eam um progn\u00f3stico significativamente pior (sobrevida de 3 anos 51,2% em doentes com anemia e 81,6% em doentes sem anemia) [7].<\/p>\n

    A hipoxia tumoral em doentes an\u00e9micos tamb\u00e9m reduz a efic\u00e1cia da radioterapia. Isto foi demonstrado em v\u00e1rios estudos, especialmente em doentes com tumores da cabe\u00e7a\/ pesco\u00e7o (controlo locoregional 30 vs. 73% e sobreviv\u00eancia global 35 vs. 85%) [8] e no tratamento de carcinomas cervicais (sobreviv\u00eancia em 5 anos 74% com Hb acima de 120 mg\/dl resp. 45% com Hb abaixo de 110 g\/dl) [9].<\/p>\n

    Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

    Substitui\u00e7\u00e3o do ferro, vitamina B12 e \u00e1cido f\u00f3lico: <\/strong>Em princ\u00edpio, a anemia por defici\u00eancia de ferro, defici\u00eancia de vitamina B12 ou defici\u00eancia de \u00e1cido f\u00f3lico deve ser sempre exclu\u00edda ou exclu\u00edda no tratamento da anemia, mesmo em doentes com uma doen\u00e7a tumoral. para tratar. A terapia \u00e9 realizada de forma parenteral, uma vez que a absor\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 garantida e a substitui\u00e7\u00e3o oral \u00e9 muitas vezes mal tolerada. Deve notar-se uma maior necessidade de \u00e1cido f\u00f3lico em doentes com hem\u00f3lise cr\u00f3nica e com antagonistas do folato (por exemplo, hidroxiureia, metotrexato e pemetrexado) e substitu\u00eddas em conformidade.<\/p>\n

    Transfus\u00f5es:<\/strong> Durante muitos anos, a transfus\u00e3o de sangue tem sido o principal tratamento para a terapia associada a tumores. Em princ\u00edpio, uma transfus\u00e3o s\u00f3 deve ser dada se a hemoglobina baixar para 7-8 g\/dl. Uma transfus\u00e3o deve ser considerada se for necess\u00e1ria uma correc\u00e7\u00e3o r\u00e1pida devido a hipoxia e em doentes sintom\u00e1ticos com anemia eritropoietina-refract\u00e1ria. Com um concentrado de eritr\u00f3citos, a hemoglobina \u00e9 aumentada em 1 g\/dl. A dura\u00e7\u00e3o de vida dos eritr\u00f3citos transfundidos \u00e9 de 100-110 dias. Al\u00e9m disso, s\u00e3o adicionados 200 mg de ferro por concentrado CE; no entanto, este s\u00f3 est\u00e1 dispon\u00edvel para a eritropoiese ap\u00f3s 90 dias. Portanto, em caso de defici\u00eancia de ferro, o ferro deve ser administrado mesmo em caso de transfus\u00e3o de CE. As desvantagens da transfus\u00e3o s\u00e3o: reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas, especialmente tamb\u00e9m TRALI (“les\u00e3o pulmonar aguda relacionada com transfus\u00e3o”), infec\u00e7\u00f5es, imunossupress\u00e3o, sobrecarga de volume e ferro, e risco de trombose (especialmente em doentes com hist\u00f3rico de eventos tromboemb\u00f3licos e em terapia com ester\u00f3ides ou hormonas).<\/p>\n

    Eritropoietina:<\/strong> A eritropoietina (EPO) \u00e9 a terapia mais importante para a anemia associada a tumores. A EPO \u00e9 indicada na anemia associada \u00e0 quimioterapia com uma Hb <10.5 g\/dl. A hemoglobina alvo \u00e9 um valor em torno de 12 g\/dl. N\u00edveis de Hb mais elevados est\u00e3o associados a um risco acrescido de eventos tromboemb\u00f3licos. As prepara\u00e7\u00f5es epoetina alfa e beta e darbepoetina est\u00e3o dispon\u00edveis. Uma resposta hematol\u00f3gica (aumento de Hb de 2 g\/dl) \u00e9 alcan\u00e7ada em 55-65% dos casos. A defici\u00eancia de ferro funcional \u00e9 frequentemente observada em doentes com EPO; com a concomitante suplementa\u00e7\u00e3o de ferro, a resposta \u00e0 EPO \u00e9 aumentada (para 80%) [10]. Se a hemoglobina n\u00e3o responder ap\u00f3s quatro semanas com epoetina e ap\u00f3s seis semanas com darbepoetina (Hb <1 g\/dl), a dose deve ser aumentada. Se o Hb aumentar nas duas semanas seguintes >1 g\/dl ou se for atingido o n\u00edvel desejado de Hb, a dose ou frequ\u00eancia de tratamento pode ser reduzida. No entanto, ap\u00f3s a escalada da dosagem resp. nenhuma resposta \u00e9 alcan\u00e7ada ap\u00f3s seis a oito semanas de administra\u00e7\u00e3o cont\u00ednua da EPO, a terapia deve ser interrompida em conformidade. Al\u00e9m disso, a administra\u00e7\u00e3o do EPO deve ser definitivamente interrompida seis a oito semanas ap\u00f3s a quimioterapia. A administra\u00e7\u00e3o de eritropoietina reduz significativamente a taxa de transfus\u00e3o (RR 0,67); este \u00e9 especialmente o caso em tumores s\u00f3lidos e menos marcados em tumores hematol\u00f3gicos ou MDS. A qualidade de vida melhora significativamente sob EPO e menos pacientes sofrem de fadiga. Contudo, o risco de eventos tromboemb\u00f3licos \u00e9 aumentado durante a terapia com EPO mesmo sob indica\u00e7\u00e3o correcta (13 vs. 6%) [11].<\/p>\n

    Como ficou demonstrado que a OEP piorou a sobreviv\u00eancia global e o controlo locoregional em alguns estudos controversos [11], a FDA restringiu a administra\u00e7\u00e3o da OEP a doentes com doen\u00e7as n\u00e3o curativas em 2008. Na Su\u00ed\u00e7a, esta restri\u00e7\u00e3o n\u00e3o existe. At\u00e9 \u00e0 data, nenhum estudo estratificou pacientes de acordo com tratamento curativo ou paliativo. Contudo, o Grupo de Estudo Hodgkin alem\u00e3o investigou o tratamento com EPO durante a quimioterapia intensiva e descobriu que \u00e9 seguro e reduz o n\u00famero de transfus\u00f5es, mas n\u00e3o tem qualquer efeito na qualidade de vida ou sobreviv\u00eancia. tem fadiga.<\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade (OMS): http:\/\/globocan.iarc.fr\/Pages\/fact_sheets_cancer.aspx.<\/li>\n
    2. Instituto Nacional de Epidemiologia e Registo do Cancro (Nicer): www.nicer.org\/assets\/files\/Krebs_in_der_Schweiz_e_web.pdf.<\/li>\n
    3. Ludwig H, et al.: The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): Um grande inqu\u00e9rito prospectivo, multinacional, definindo a preval\u00eancia, incid\u00eancia e tratamento da anemia em doentes com cancro. Eur J Cancer 2004; 40: 2293-2306.<\/li>\n
    4. Gaspar BL, et al: Anemia em casos malignos: considera\u00e7\u00f5es patogen\u00e9ticas e de diagn\u00f3stico. Hematologia 2015; 20(1): 18-25.<\/li>\n
    5. Weiss G, Goodnough LT: Anemia de doen\u00e7a cr\u00f3nica. N Engl J Med 2005; 352(10): 1011-1023.<\/li>\n
    6. Lechner K, et al: Anemia hemol\u00edtica microangiop\u00e1tica relacionada com o cancro: caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e laboratoriais em 168 casos notificados. Medicina 2012; 91: 195-205.<\/li>\n
    7. Mozayen M, et al: Signific\u00e2ncia progn\u00f3stica do grau de anemia no carcinoma das c\u00e9lulas renais. J Clin Oncol 2012; Resumo 469.<\/li>\n
    8. Brizel DM, et al: Oxigena\u00e7\u00e3o do cancro da cabe\u00e7a e do pesco\u00e7o: altera\u00e7\u00f5es durante a radioterapia e impacto no resultado do tratamento. Radiother Oncol 1999; 53: 113-117.<\/li>\n
    9. Grogan M, et al: A import\u00e2ncia dos n\u00edveis de hemoglobina durante a radioterapia para o carcinoma do colo do \u00fatero. Cancro 1999; 86; 1528-1536.<\/li>\n
    10. Henry DH, et al: Intravenous ferric gluconate melhora significativamente a resposta \u00e0 epoetina alfa versus ferro oral ou sem ferro em doentes an\u00e9micos com cancro a receber quimioterapia. The Oncologist 2007; 12: 231-242.<\/li>\n
    11. Bohlius J, et al: Anemia relacionada com o cancro e eritropoietina humana recombinante – uma vis\u00e3o geral actualizada. Nature Clinical Practice 2006; 3: 152-164.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2015; 3(6): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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