{"id":343190,"date":"2015-08-14T00:00:00","date_gmt":"2015-08-13T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/psoriase-uma-doenca-que-afecta-todo-o-corpo\/"},"modified":"2015-08-14T00:00:00","modified_gmt":"2015-08-13T22:00:00","slug":"psoriase-uma-doenca-que-afecta-todo-o-corpo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/psoriase-uma-doenca-que-afecta-todo-o-corpo\/","title":{"rendered":"Psor\u00edase – uma doen\u00e7a que afecta todo o corpo"},"content":{"rendered":"

A psor\u00edase \u00e9 uma doen\u00e7a cr\u00f3nica n\u00e3o s\u00f3 da pele, mas de todo o corpo. A etiologia da psor\u00edase \u00e9 devida a factores gen\u00e9ticos, mas tamb\u00e9m a factores ambientais. Nos \u00faltimos anos, a associa\u00e7\u00e3o entre a psor\u00edase e outras doen\u00e7as tem ganho interesse. H\u00e1 evid\u00eancias crescentes de que as doen\u00e7as cardiovasculares, obesidade, diabetes, hipertens\u00e3o arterial, s\u00edndrome metab\u00f3lico, doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda n\u00e3o alco\u00f3lica (NASH), cancro, bem como depress\u00e3o e doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal s\u00e3o muito mais comuns na psor\u00edase do que na popula\u00e7\u00e3o normal. Estas doen\u00e7as mostram de forma exemplar que a psor\u00edase n\u00e3o afecta apenas a pele, como se pensava h\u00e1 200 anos atr\u00e1s, mas que a inflama\u00e7\u00e3o est\u00e1 presente em todo o corpo. \u00c9 crucial que as doen\u00e7as associadas sejam detectadas a tempo, uma vez que t\u00eam um impacto muito maior na esperan\u00e7a de vida do doente do que a pr\u00f3pria psor\u00edase. <\/strong><\/p>\n

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Tanto os dermatologistas como os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral devem considerar a psor\u00edase como um sinal para o esclarecimento de doen\u00e7as associadas. Discutiremos abaixo algumas destas comorbidades.<\/p>\n

Doen\u00e7as cardiovasculares e factores de risco<\/h2>\n

A descoberta dram\u00e1tica feita na psor\u00edase relativamente \u00e0 patologia card\u00edaca foi que os doentes com 30-40 anos de idade com psor\u00edase grave t\u00eam um risco seis vezes maior de enfarte do mioc\u00e1rdio. Al\u00e9m disso, estes pacientes t\u00eam uma esperan\u00e7a de vida cinco anos mais curta e as doen\u00e7as card\u00edacas contribuem fortemente para esta diferen\u00e7a.<\/p>\n

As doen\u00e7as cardiovasculares n\u00e3o s\u00e3o apenas mais comuns na psor\u00edase, mas tamb\u00e9m noutras doen\u00e7as inflamat\u00f3rias sist\u00e9micas cr\u00f3nicas, tais como artrite ou l\u00fapus eritematoso. Ao compreender isto, concentramo-nos nas c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias e nas citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias, que observamos tanto na pele nas placas da psor\u00edase como nas altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias que vemos nos vasos. Os padr\u00f5es das citocinas (subst\u00e2ncias mensageiras) coincidem bastante com os padr\u00f5es das citocinas. O chamado padr\u00e3o Th17 com interleucina 17A e 17F \u00e9 upregulado em ambos, tamb\u00e9m vemos activa\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas T, bem como produ\u00e7\u00e3o de interferon-alfa, interleucina 2 e factor de necrose tumoral alfa.<\/p>\n

Tanto em indiv\u00edduos saud\u00e1veis como em pacientes com hist\u00f3rico de enfarte do mioc\u00e1rdio, o PRC \u00e9 um biomarcador muito bom para prever o risco de doen\u00e7a cardiovascular. Sabe-se que est\u00e1 associada \u00e0 aterosclerose e \u00e0 doen\u00e7a cardiovascular. O CRP \u00e9 impulsionado pela interleucina 1, TNF-alfa e interleucina 6. Os doentes com psor\u00edase t\u00eam leituras muito mais elevadas de CRP no seu sangue do que os controlos saud\u00e1veis. Al\u00e9m disso, ficou demonstrado que o PRC se correlaciona muito bem com a severidade da psor\u00edase. Isto significa que a psor\u00edase grave tamb\u00e9m comporta um risco mais elevado de doen\u00e7a cardiovascular, e recorda-nos a n\u00f3s, cl\u00ednicos, que devemos urgentemente avan\u00e7ar com as avalia\u00e7\u00f5es cardiovasculares, especialmente em psor\u00edase grave.<\/p>\n

Implica\u00e7\u00f5es para o cl\u00ednico: <\/strong>Foi demonstrado em inqu\u00e9ritos que a maioria dos cl\u00ednicos desconhece a liga\u00e7\u00e3o entre a psor\u00edase e a doen\u00e7a cardiovascular. Os dermatologistas devem perguntar aos pacientes com psor\u00edase sobre doen\u00e7as cardiovasculares, mas tamb\u00e9m escolher os respectivos medicamentos, pois estes (especialmente beta-bloqueadores e inibidores da ECA) tamb\u00e9m podem influenciar a psor\u00edase. Al\u00e9m disso, cada m\u00e9dico \u00e9 encorajado a abordar um estilo de vida saud\u00e1vel com os pacientes, por exemplo, nutri\u00e7\u00e3o adequada, desporto e exerc\u00edcio, bem como a deixar de fumar.<\/p>\n

As terapias sist\u00e9micas eficazes da psor\u00edase como o metotrexato e os antagonistas de TNF demonstraram reduzir o risco de doen\u00e7as cardiovasculares independentemente da psor\u00edase. Portanto, parece plaus\u00edvel que os doentes com psor\u00edase grave sejam tamb\u00e9m tratados com uma terapia de sistema. Estudos ainda n\u00e3o foram capazes de demonstrar que os pacientes com psor\u00edase grave que j\u00e1 n\u00e3o t\u00eam qualquer altera\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea sob terapia do sistema devem continuar a ser tratados de modo a manter baixos os riscos cardiovasculares. No futuro, no entanto, bi\u00f3logos como os antagonistas de TNF poderiam ser transmitidos indefinidamente, mesmo no caso de completa liberdade dos sintomas cut\u00e2neos, a fim de controlar as comorbilidades. Isto \u00e9, naturalmente, problem\u00e1tico em termos de economia m\u00e9dica.<\/p>\n

Diabetes mellitus<\/h2>\n

A diabetes mellitus \u00e9 causada por um desequil\u00edbrio metab\u00f3lico com sensibilidade reduzida \u00e0 insulina e hiperglicemia. \u00c9 menos conhecido que a diabetes tipo II \u00e9 tamb\u00e9m uma doen\u00e7a imunit\u00e1ria e \u00e9 causada por padr\u00f5es semelhantes de citocinas como a psor\u00edase. Assim, as citocinas TH1 tamb\u00e9m podem aumentar a resist\u00eancia \u00e0 insulina. Al\u00e9m disso, a diabetes est\u00e1 associada \u00e0 obesidade. A obesidade \u00e9 tamb\u00e9m uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica. Isto parece contra-intuitivo: n\u00e3o s\u00e3o apenas c\u00e9lulas gordas bem cheias que se acumulam no corpo? Longe disso, porque o tecido adiposo \u00e9 muito activo e tamb\u00e9m produz citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias. Embora resultados in\u00e9ditos tenham mostrado que a gordura \u00e9 central na defesa contra bact\u00e9rias que ficam debaixo da pele, porque produz pept\u00eddeos antimicrobianos e assim protege contra erisipela, por exemplo. No entanto, o efeito pr\u00f3-inflamat\u00f3rio do tecido adiposo tamb\u00e9m contribui para a inflama\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica.<\/p>\n

Consequ\u00eancias para a terapia:<\/strong> A interven\u00e7\u00e3o mais importante no estilo de vida \u00e9 e continua a ser a redu\u00e7\u00e3o do peso corporal. V\u00e1rios estudos demonstraram que isto tamb\u00e9m tem um efeito positivo na psor\u00edase.<\/p>\n

O tratamento do sistema pode ter um efeito demasiado forte. Por exemplo, os doentes com diabetes tipo II devem ter cuidado com os antagonistas de TNF (existe o risco de hipoglicemia). Isto porque o TNF-alpha mensageiro da psor\u00edase pode aumentar a resist\u00eancia \u00e0 insulina e os doentes precisam de doses de insulina mais elevadas do que o normal. Assim que o antagonista do TNF (descrito com etanercept e com adalimumab) \u00e9 iniciado, pode ocorrer hipoglicemia tempor\u00e1ria.<\/p>\n

A despistagem da hipertens\u00e3o arterial de doen\u00e7as associadas tamb\u00e9m deve ser feita, especialmente se for dado tratamento sist\u00e9mico com ciclosporina. Ciclosporina e retin\u00f3ides podem alterar os l\u00edpidos, o que defende o controlo dos n\u00edveis lip\u00eddicos nos psor\u00edacos assim tratados. Curiosamente, para al\u00e9m de baixar o LDL e estabilizar as placas ateroscler\u00f3ticas, as estatinas tamb\u00e9m podem reduzir a resposta inflamat\u00f3ria. O Simvastatin, por exemplo, demonstrou reduzir a pontua\u00e7\u00e3o de PASI em quase 50% nos doentes psori\u00e1sicos. Os fibratos, por outro lado, podem exacerbar a psor\u00edase.<\/p>\n

Patologias hep\u00e1ticas<\/h2>\n

A patologia hep\u00e1tica mais comum na psor\u00edase \u00e9 a doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda n\u00e3o-alco\u00f3lica (NASH). Isto pode resultar em tudo, desde a infiltra\u00e7\u00e3o de gordura at\u00e9 \u00e0 cirrose. Mais uma vez, pensa-se que as citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias conduzem \u00e0 acumula\u00e7\u00e3o de l\u00edpidos hep\u00e1ticos. Afecta at\u00e9 50% dos psori\u00e1sicos.<\/p>\n

Consequ\u00eancias terap\u00eauticas para o cl\u00ednico: <\/strong>Os valores hep\u00e1ticos devem ser verificados em cada caso de psor\u00edase grave. Os valores hep\u00e1ticos s\u00e3o especialmente importantes para terapias sist\u00e9micas como o metotrexato, que tamb\u00e9m podem afectar o f\u00edgado. No entanto, j\u00e1 n\u00e3o existe oficialmente um limite superior para uma dose cumulativa de metotrexato. O Procollagen 3 tamb\u00e9m foi abandonado como valor de rastreio, e uma chamada fibroscan do f\u00edgado \u00e9 realizada pelos gastroenterologistas da USZ.<\/p>\n

Cancro<\/h2>\n

Todas as doen\u00e7as cr\u00f3nicas inflamat\u00f3rias sist\u00e9micas t\u00eam taxas ligeiramente superiores de neoplasia. Os linfomas, em particular, s\u00e3o mais frequentes do que na popula\u00e7\u00e3o normal. Na psor\u00edase, s\u00e3o discutidas neoplasias adicionais causadas por terapias a longo prazo como PUVA\/UVB, ciclosporina e metotrexato. Estudos mostraram que os doentes com dura\u00e7\u00e3o muito longa da doen\u00e7a psor\u00edase tinham riscos globais acrescidos de carcinomas colorrectais, malignidades pancre\u00e1ticas, renais e da bexiga, e neoplasias linfo-hematopoi\u00e9ticas.<\/p>\n

Consequ\u00eancias para o cl\u00ednico:<\/strong> O conhecimento do aumento do risco de cancro pode ter como consequ\u00eancia que uma pesquisa tumoral seja ordenada se os sintomas estiverem presentes. Em psori\u00e1sicos graves que est\u00e3o em terapia eficaz, o chamado efeito de desmascaramento pode ocorrer. Este \u00e9 o aparente reaparecimento de queratoses act\u00ednicas e carcinomas espinocelulares que anteriormente n\u00e3o eram clinicamente evidentes dentro das placas psori\u00e1sicas disseminadas.<\/p>\n

Depress\u00e3o<\/h2>\n

A psor\u00edase diminui drasticamente a qualidade de vida. A desfigura\u00e7\u00e3o pode causar vergonha, afastamento social e falta de auto-confian\u00e7a. A psor\u00edase \u00e9 tamb\u00e9m muito debilitante, especialmente durante o contacto \u00edntimo. Mesmo formas individuais de psor\u00edase como a psor\u00edase das unhas podem ter consequ\u00eancias sociais importantes, uma vez que os leigos podem assumir que as unhas est\u00e3o infectadas com fungos e que o desgosto est\u00e1 envolvido. At\u00e9 83% dos doentes com psor\u00edase evitam ir para a piscina. O stress e a psor\u00edase formam um c\u00edrculo vicioso que se pode perpetuar.<\/p>\n

Uma terapia eficaz para a psor\u00edase pode melhorar muito os sintomas psicol\u00f3gicos, mas n\u00e3o tem de o fazer. Pelo contr\u00e1rio, surpreendentemente, foi observado suic\u00eddio em alguns doentes com psor\u00edase em terapias sist\u00e9micas, que levam a um controlo a 100% das les\u00f5es cut\u00e2neas em metade dos casos. Isto levou mesmo a uma paragem no desenvolvimento de um dos mais recentes e altamente eficazes anticorpos receptores anti-IL17 (brodalumab). As raz\u00f5es para tal s\u00e3o ainda desconhecidas. Contudo, sabe-se que as citocinas inflamat\u00f3rias como a interleucina 1, TNF-alfa, interferon-gama e outras t\u00eam um efeito sobre o c\u00e9rebro e podem tamb\u00e9m influenciar a depress\u00e3o. Sabe-se, por exemplo, que citocinas como o interfer\u00e3o-alfa tamb\u00e9m podem desencadear depress\u00e3o na hepatite C.<\/p>\n

Implica\u00e7\u00f5es para o cl\u00ednico: Os cl\u00ednicos <\/strong>devem perguntar especificamente aos pacientes sobre depress\u00e3o e ansiedade e utilizar o DLQI (Dermatology Life Quality Index) para acompanhar a diminui\u00e7\u00e3o da qualidade de vida dos seus pacientes. No caso de sintomas graves, devem ser consultados especialistas treinados.<\/p>\n

Doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal<\/h2>\n

A doen\u00e7a de Crohn e a colite ulcerativa s\u00e3o tamb\u00e9m doen\u00e7as sist\u00e9micas inflamat\u00f3rias e sobrep\u00f5em-se \u00e0 psor\u00edase na maioria das vezes. A Interleukin 23 est\u00e1 envolvida em ambas e conduz as doen\u00e7as. Geneticamente, existem tamb\u00e9m sobreposi\u00e7\u00f5es importantes.<\/p>\n

Implica\u00e7\u00f5es para o cl\u00ednico: <\/strong>perguntar sobre sintomas gastrointestinais \u00e9 \u00fatil em doentes com psor\u00edase grave e pode desmascarar a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria subcl\u00ednica intestinal. Uma vez que os antagonistas de TNF-alfa s\u00e3o frequentemente utilizados em doen\u00e7as inflamat\u00f3rias intestinais, \u00e9 importante saber que estes medicamentos tamb\u00e9m podem paradoxalmente desencadear psor\u00edase acidental. Na USZ, estamos actualmente a realizar um estudo em conjunto com a Inglaterra sobre a gen\u00e9tica e factores desencadeantes desta doen\u00e7a e estamos felizes por partilhar convosco os nossos conhecimentos.<\/p>\n

Artrite psori\u00e1sica<\/h2>\n

A artrite psori\u00e1sica n\u00e3o \u00e9 realmente uma comorbidade, mas uma doen\u00e7a irm\u00e3, por assim dizer. Est\u00e1 presente em at\u00e9 20% dos psori\u00e1sicos e ocorre frequentemente ap\u00f3s a psor\u00edase cut\u00e2nea. Os m\u00e9dicos devem sempre perguntar aos doentes com psor\u00edase sobre os sintomas articulares. J\u00e1 dispomos de um question\u00e1rio (PEST) na nossa sala de espera para provocar estes sintomas. \u00c9 muito bem-vindo para o obter de n\u00f3s.<\/p>\n

As terapias de ambas as doen\u00e7as sobrep\u00f5em-se nas terapias do sistema. As terapias t\u00f3picas para a psor\u00edase n\u00e3o t\u00eam qualquer efeito sobre as articula\u00e7\u00f5es. A psor\u00edase das unhas est\u00e1 desproporcionadamente associada \u00e0 artrite psori\u00e1sica. Sabe-se agora que o prego \u00e9 na realidade uma continua\u00e7\u00e3o do tend\u00e3o e do aparelho \u00f3sseo, e acredita-se que esta associa\u00e7\u00e3o esteja provavelmente relacionada.<\/p>\n

Consequ\u00eancias terap\u00eauticas: <\/strong>A artrite psori\u00e1sica leva a danos irrevers\u00edveis, enquanto a pr\u00f3pria psor\u00edase pode sempre sarar sem cicatrizes. \u00c9 por isso que a detec\u00e7\u00e3o precoce da artrite psori\u00e1sica \u00e9 crucial, especialmente porque as terapias modernas podem parar eficazmente a destrui\u00e7\u00e3o. Na USZ, realizamos agora uma consulta interdisciplinar com reumatologia, a fim de podermos tratar eficazmente pacientes com infec\u00e7\u00f5es duplas.<\/p>\n

Um quadro cl\u00ednico desafiante<\/h2>\n

Em resumo, a psor\u00edase \u00e9 o principal exemplo da dermatologia m\u00e9dica, o que nos desafia muito com a sua complexidade. No entanto, as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas modernas levaram a sucessos anteriormente inimagin\u00e1veis no tratamento.<\/p>\n

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PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(3): 6-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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