{"id":343199,"date":"2015-08-13T02:00:00","date_gmt":"2015-08-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-de-protons-quando-e-para-quem\/"},"modified":"2015-08-13T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-13T00:00:00","slug":"terapia-de-protons-quando-e-para-quem","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-de-protons-quando-e-para-quem\/","title":{"rendered":"Terapia de pr\u00f3tons: Quando e para quem?"},"content":{"rendered":"

A radioterapia com pr\u00f3tons pode substituir a radioterapia com fot\u00f5es nos conceitos de tratamento de tumores. Devido ao alcance finito do feixe de pr\u00f3tons, a exposi\u00e7\u00e3o desnecess\u00e1ria \u00e0 radia\u00e7\u00e3o dos \u00f3rg\u00e3os circundantes pode ser evitada. As crian\u00e7as em particular beneficiam da terapia do pr\u00f3ton reduzindo o risco de segundos cancros, perturba\u00e7\u00f5es de crescimento e d\u00e9fices neurocognitivos. A terapia com pr\u00f3tons permite a aplica\u00e7\u00e3o de uma dose de radia\u00e7\u00e3o mais elevada (aumento da dose) em adultos com CNS, base do cr\u00e2nio e tumores oculares em compara\u00e7\u00e3o com a irradia\u00e7\u00e3o convencional por fot\u00f5es. Na Su\u00ed\u00e7a, a terapia com pr\u00f3tons \u00e9 um benef\u00edcio obrigat\u00f3rio do seguro de sa\u00fade obrigat\u00f3rio para os tipos de tumores aqui descritos.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

A terapia com pr\u00f3tons explora a vantagem f\u00edsica de que os pr\u00f3tons, ao contr\u00e1rio dos fot\u00f5es, t\u00eam um alcance finito e n\u00e3o emitem radia\u00e7\u00e3o atr\u00e1s de um volume alvo circunscrito e menos radia\u00e7\u00e3o no caminho para o volume alvo (Fig. 1A)<\/strong>. Portanto, o tecido circundante pode ser melhor poupado com a terapia do prot\u00e3o (dose integral).<\/p>\n

A t\u00e9cnica de scanning pontual (“pencil beam scanning”, PBS) desenvolvida no Paul Scherrer Institute (PSI), o \u00fanico centro su\u00ed\u00e7o de terapia com prot\u00f5es (Fig. 1B)<\/strong>, tem sido aplicada com sucesso a tumores profundos desde 1996. Com esta t\u00e9cnica de radioterapia, uma dose mais elevada pode ser aplicada localmente ao tumor e\/ou uma dose de radia\u00e7\u00e3o desnecess\u00e1ria e assim podem ser evitados efeitos secund\u00e1rios no tecido circundante.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Entretanto, mais de 6200 pacientes com tumores oculares e mais de 1000 pacientes com tumores profundos foram tratados no PSI (Fig. 2)<\/strong>. A n\u00edvel mundial, mais de 100.000 pacientes j\u00e1 foram tratados com pr\u00f3tons [1].<\/p>\n

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Este artigo destaca as indica\u00e7\u00f5es para as quais a terapia com pr\u00f3tons \u00e9 adequada.<\/p>\n

Tumores oculares<\/h2>\n

Com a terapia do pr\u00f3ton, a enuclea\u00e7\u00e3o do olho pode ser evitada no caso de melanoma ocular e, em alguns casos, at\u00e9 a fun\u00e7\u00e3o visual pode ser preservada. Primeiro, s\u00e3o cosidos clips no olho do Hospital Universit\u00e1rio de Olhos de Lausanne (H\u00f4pital Ophtalmique Jules Gonin) para localizar o melanoma. Na PSI, a terapia com pr\u00f3tons \u00e9 ent\u00e3o realizada no prazo de uma semana em quatro sess\u00f5es de terapia, cada uma com uma dose individual muito elevada de 15 Gy (RBE).<\/p>\n

Uma avalia\u00e7\u00e3o retrospectiva de 2435 pacientes tratados com PSI mostrou uma taxa de controlo de tumores local de 98,9% ap\u00f3s cinco anos a partir de 1993 [2]. A taxa de reten\u00e7\u00e3o ocular ap\u00f3s dez anos \u00e9 de 86,2%. Na PSI, melanomas coroidais, hemangiomas, met\u00e1stases no olho e melanomas da conjuntiva e da \u00edris s\u00e3o tratados com radia\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tons.<\/p>\n

Tumores em crian\u00e7as<\/h2>\n

Grandes progressos foram feitos em oncologia pedi\u00e1trica nos \u00faltimos anos. Cerca de 85% dos doentes pedi\u00e1tricos com cancro s\u00e3o curados. Contudo, 65% dos sobreviventes a longo prazo t\u00eam problemas de sa\u00fade cr\u00f3nicos, e cerca de 20% morrem devido a segundos cancros ou outros efeitos secund\u00e1rios [3]. Cerca de 50% de todas as crian\u00e7as tratadas com oncologia necessitam de radioterapia. O problema com a utiliza\u00e7\u00e3o de fot\u00f5es que, em princ\u00edpio, chegam infinitamente longe \u00e9 o banho de baixa dose nas proximidades da \u00e1rea de irradia\u00e7\u00e3o, especialmente em crian\u00e7as e adolescentes (Fig. 3)<\/strong>. A distribui\u00e7\u00e3o da dose pode ser utilizada como um marcador substituto para o efeito resp. efeitos secund\u00e1rios. A partir de compara\u00e7\u00f5es de doses, por exemplo, uma redu\u00e7\u00e3o significativa, tipicamente quatro a oito vezes maior do risco relativo de segundo cancro induzido por radia\u00e7\u00e3o pode ser calculado para uma crian\u00e7a com um medulloblastoma [4].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Devido \u00e0 poss\u00edvel redu\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios, a terapia de pr\u00f3tons \u00e9 cada vez mais recomendada como a terapia radioter\u00e1pica de escolha nos protocolos de tratamento pedi\u00e1trico. No PSI, principalmente os ependomomas infra- e supratentoriais, tumores at\u00edpicos terat\u00f3ides\/rabd\u00f3ides (ATRT) [5], gliomas de baixo grau (LGGG), rabdomiossarcomas (principalmente na \u00e1rea ORL e p\u00e9lvis) e sarcomas de Ewing s\u00e3o tratados em crian\u00e7as. PSI tamb\u00e9m oferece irradia\u00e7\u00e3o do eixo craniospinal usando o procedimento PBS para medulloblastomas e tumores neuroectod\u00e9rmicos primitivos (<\/strong> PNET) (Fig. 3)<\/strong>. Os doentes pedi\u00e1tricos s\u00e3o tratados no \u00e2mbito de protocolos de tratamento prospectivos e monitorizados em estudos prospectivos de toxicidade multic\u00eantrica (estudo RISK) e de qualidade de vida (estudo PEDQOL).<\/p>\n

Acordomas, condrossarcomas e meningiomas<\/h2>\n

Os acordomas e os condrossarcomas s\u00e3o operados principalmente. No entanto, se a localiza\u00e7\u00e3o estiver na base do cr\u00e2nio, muitas vezes n\u00e3o se pode conseguir uma ressec\u00e7\u00e3o completa. Recomenda-se a radioterapia adjuvante ou \u00fanica com uma dose muito elevada, com base numa curva dose-resposta descrita (Fig. 4) <\/strong>. A partir de an\u00e1lises retrospectivas de grupos de tratamento n\u00e3o aleat\u00f3rios, concluiu-se que, entre outros, os doentes com cordoma irradiado com pr\u00f3tons t\u00eam uma probabilidade significativamente mais elevada de controlo local de tumores [3,6]. Os resultados publicados de 5 anos de PSI para acordomas mostram um controlo local de 81% e uma sobreviv\u00eancia global de 62% [7]. Estes resultados s\u00e3o muito bons em compara\u00e7\u00e3o internacional. Os resultados de 5 anos para o controlo local de tumores em condrossarcomas s\u00e3o tamb\u00e9m muito elevados, com 94%, e a sobreviv\u00eancia global \u00e9 de 91% [7].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Os meningiomas tamb\u00e9m s\u00e3o operados, se necess\u00e1rio e poss\u00edvel. Contudo, as reca\u00eddas podem ocorrer mesmo ap\u00f3s uma ressec\u00e7\u00e3o completa. A radioterapia como terapia adjuvante, definitiva ou de salvamento mostrou um aumento nas taxas de controlo de tumores em s\u00e9ries hist\u00f3ricas. Em particular, os meningiomas at\u00edpicos (grau OMS II) e os meningiomas malignos (grau OMS III) s\u00e3o uma indica\u00e7\u00e3o estabelecida no PSI devido \u00e0s doses de radia\u00e7\u00e3o mais elevadas necess\u00e1rias em compara\u00e7\u00e3o com os meningiomas de grau I da OMS (Fig. 5) <\/strong>. As taxas publicadas a 5 anos s\u00e3o de 85% para o controlo local de tumores e 82% para a sobreviv\u00eancia global [8].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nTumores na cabe\u00e7a e pesco\u00e7o<\/h2>\n

Foram publicados v\u00e1rios pequenos estudos de fase II e an\u00e1lises retrospectivas sobre a terapia com pr\u00f3tons para tumores na cabe\u00e7a e pesco\u00e7o. A maioria das doen\u00e7as raras envolvidas, tais como neuroblastoma olfactivo, melanoma maligno, recidiva local, carcinoma nasofar\u00edngeo e da cavidade nasal, carcinoma paranasal e carcinoma c\u00edstico sinusal e aden\u00f3ide [3,9]. Foram descritos excelentes resultados para estas doen\u00e7as raras. O papel da terapia de pr\u00f3tons para o tratamento de tumores localmente avan\u00e7ados da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o, em compara\u00e7\u00e3o com a moderna terapia com f\u00f3tons IMRT, ainda n\u00e3o est\u00e1 claramente definido. No PSI, os tumores perto da base do cr\u00e2nio s\u00e3o tratados em particular (Fig. 6)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nEnsaios cl\u00ednicos e indica\u00e7\u00f5es futuras<\/h2>\n

Para pacientes com sarcomas de tecido mole inoper\u00e1veis, foi iniciado um estudo de fase I\/II em colabora\u00e7\u00e3o com o Hospital Aarau Cantonal e outras cl\u00ednicas. Est\u00e1 a ser investigado se a efic\u00e1cia da terapia do pr\u00f3ton pode ser melhorada atrav\u00e9s da sua combina\u00e7\u00e3o com hipertermia. No futuro, os tratamentos de tumores m\u00f3veis tamb\u00e9m ser\u00e3o importantes na terapia do prot\u00e3o. O desenvolvimento de uma aplica\u00e7\u00e3o de feixe particularmente r\u00e1pido com pausas respirat\u00f3rias definidas e m\u00faltiplas recanaliza\u00e7\u00f5es de um volume no novo P\u00f3rtico 2 do PSI tamb\u00e9m permitir\u00e1 a irradia\u00e7\u00e3o de tumores m\u00f3veis num futuro pr\u00f3ximo. Estes s\u00e3o, por exemplo, tumores de grande volume no t\u00f3rax, mesoteliomas e tumores na parte superior do abd\u00f3men [10]. Os projectos cient\u00edficos e estudos cl\u00ednicos correspondentes est\u00e3o em prepara\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Atribui\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia de pr\u00f3tons<\/h2>\n

Mesmo sem ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios, a radia\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tons \u00e9 agora a terapia de escolha para crian\u00e7as e para tumores raros e complexos da base do cr\u00e2nio, coluna vertebral e sacro quando doses elevadas t\u00eam de ser administradas na proximidade directa de \u00f3rg\u00e3os em risco. Os m\u00e9dicos ou pacientes podem enviar pedidos de testes de indica\u00e7\u00e3o \u00e0 PSI em qualquer altura. Note-se que, devido \u00e0s vagas terap\u00eauticas limitadas, pode haver uma lista de espera. Os pedidos de terapia de pr\u00f3tons devem, portanto, ser feitos o mais cedo poss\u00edvel. Para a verifica\u00e7\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o no quadro de tumores PSI, necessitamos do historial m\u00e9dico completo relacionado com o tumor (incl. a imagem original).<\/p>\n

No PSI, os seguintes tumores s\u00e3o actualmente tratados como servi\u00e7os obrigat\u00f3rios pelas seguradoras de sa\u00fade de acordo com a lista de indica\u00e7\u00f5es da FOPH:<\/p>\n

    \n
  • Tumores do olho (melanomas da uvea, hemangiomas)<\/li>\n
  • Malignidades pedi\u00e1tricas<\/li>\n
  • Tumores da base do cr\u00e2nio e regi\u00e3o espinhal (cordomas e condrossarcomas)<\/li>\n
  • Tumores ORL (tumores parot\u00eddeos, carcinomas nasofar\u00edngeos, carcinomas c\u00edsticos aden\u00f3ides, etc.)<\/li>\n
  • Meningiomas<\/li>\n
  • gliomas de baixo grau (OMS I-II)<\/li>\n
  • Tecidos moles e tumores \u00f3sseos (sarcomas).<\/li>\n<\/ul>\n

    A selec\u00e7\u00e3o de pacientes para a terapia de pr\u00f3tons baseia-se no benef\u00edcio m\u00e9dico adicional em compara\u00e7\u00e3o com outras terapias convencionais.<\/p>\n

    Procedimento terap\u00eautico<\/h2>\n

    Os pacientes aceites para a terapia do pr\u00f3ton – e no caso de menores, tamb\u00e9m os seus pais – s\u00e3o convidados para uma palestra pedag\u00f3gica no PSI. Para o planeamento da terapia, \u00e9 feita uma tomografia computorizada e, se necess\u00e1rio, uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica adicional no PSI. Para este efeito, o paciente \u00e9 equipado com um auxiliar de posicionamento individual (m\u00e1scara, impress\u00e3o dent\u00e1ria e\/ou colch\u00e3o de v\u00e1cuo), que \u00e9 utilizado para um posicionamento exactamente reprodut\u00edvel (Fig. 2) <\/strong>. O tumor e os \u00f3rg\u00e3os em risco a serem poupados est\u00e3o marcados nas imagens de TAC. Posteriormente, \u00e9 preparado um plano de radia\u00e7\u00e3o individual com c\u00e1lculo exacto da dose.<\/p>\n

    Normalmente, os pacientes s\u00e3o tratados diariamente em regime ambulat\u00f3rio (de segunda a sexta-feira), durante 5-8 semanas com uma dose di\u00e1ria de 1,8-2,0 Gy (RBE). Por sess\u00e3o, um paciente deita-se na posi\u00e7\u00e3o supina ou inclinada durante uma m\u00e9dia de 30-60 minutos. Em colabora\u00e7\u00e3o com a equipa de anestesia do Hospital Infantil de Zurique, os beb\u00e9s s\u00e3o anestesiados de modo a permanecerem precisamente posicionados durante o tratamento da radia\u00e7\u00e3o do tumor. O posicionamento exacto \u00e9 verificado com duas radiografias antes da irradia\u00e7\u00e3o. Uma vez que os efeitos secund\u00e1rios agudos durante a s\u00e9rie de tratamento s\u00e3o baixos em quase todos os pacientes, o tratamento \u00e9 efectuado em regime ambulat\u00f3rio. Durante este tempo, os pacientes vivem em casa ou em apartamentos ou quartos. Hot\u00e9is perto do PSI. Se necess\u00e1rio, os cuidados hospitalares de internamento s\u00e3o prestados em hospitais pr\u00f3ximos.
    \nAp\u00f3s a conclus\u00e3o da terapia de pr\u00f3tons, os cuidados de acompanhamento ou outras terapias s\u00e3o geralmente realizados nos centros de refer\u00eancia. Solicitamos-lhes relat\u00f3rios de acompanhamento para que possamos monitorizar os nossos pacientes a longo prazo. Se logisticamente poss\u00edvel e aceit\u00e1vel em termos de dist\u00e2ncia, tentamos tamb\u00e9m convidar pacientes para o PSI para acompanhamento radiooncol\u00f3gico. Esta informa\u00e7\u00e3o de acompanhamento a longo prazo \u00e9 muito importante porque na PSI registamos, avaliamos e tamb\u00e9m publicamos continuamente os resultados da terapia.<\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Jermann M: Grupo Cooperativo de Terapia de Part\u00edculas. [Online] [Cita\u00e7\u00e3o de: 1. 4 2015.] www.ptcog.ch\/index.php\/facilities-in-operation.<\/li>\n
    2. Egger E, et al: Maximizar o controlo local do tumor e a sobreviv\u00eancia ap\u00f3s radioterapia por feixe de pr\u00f3tons do melanoma uveal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001, 51(1): 138-147.<\/li>\n
    3. Ogino, T: Evid\u00eancia cl\u00ednica de terapia por feixe de part\u00edculas (prot\u00e3o). Int J Clin Oncol 2012; 17: 79-84.<\/li>\n
    4. Stokkev\u00e5g CH, et al: Risco estimado de cancro induzido por radia\u00e7\u00e3o ap\u00f3s irradia\u00e7\u00e3o cranio-espinhal pedi\u00e1trica com terapia com electr\u00f5es, fot\u00f5es e pr\u00f3tons. Acta Oncol 2014; 53: 1048-1057.<\/li>\n
    5. Weber DC, et al: Controlo de tumores e resultados de QoL de crian\u00e7as muito pequenas com tumor terat\u00f3ide\/rabdoide at\u00edpico tratado com terapia de quimio-radia\u00e7\u00e3o focal apenas usando terapia de pr\u00f3tons de varrimento por feixe de l\u00e1pis. J Neurooncol 2015; 121(2): 389-397.<\/li>\n
    6. Deraniyagala RL, et al: Proton therapy for skull base chordomas: um estudo de resultados do instituto de terapia de pr\u00f3tons da Universidade da Florida. J Neurol Surg B Skull Base 2014; 75(1): 53-57.<\/li>\n
    7. Ares C, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da radioterapia por varrimento pontual de prot\u00f5es para corda e condrossarcomas da base do cr\u00e2nio: primeiro relat\u00f3rio a longo prazo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 1111-1118.<\/li>\n
    8. Weber DC, et al: Spot Scanning-Based Proton Therapy for Intracranial Meningioma: Long-Term Results From the Paul Scherrer Institute. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 865-871.<\/li>\n
    9. Mendenhall NP, et al: Proton therapy for head and neck cancer: rationale, potential indications, practical considerations, and current clinical evidence. Acta Oncol 2011; 50: 763-771.<\/li>\n
    10. Krayenbuehl J, et al: Terapia com pr\u00f3tons para mesotelioma pleural maligno ap\u00f3s pleuropneumonectomia extrapleural. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 78: 628-634.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2015; 3(6): 14-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A radioterapia com pr\u00f3tons pode substituir a radioterapia com fot\u00f5es nos conceitos de tratamento de tumores. Devido ao alcance finito do feixe de pr\u00f3tons, a exposi\u00e7\u00e3o desnecess\u00e1ria \u00e0 radia\u00e7\u00e3o dos…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":51524,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Menor exposi\u00e7\u00e3o dos \u00f3rg\u00e3os circundantes \u00e0 radia\u00e7\u00e3o","footnotes":""},"category":[11524,11379,11450,11486,11551],"tags":[46458,46467,46463,46459,46455,42584,46450,17923],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343199","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-oncologia-pt-pt","category-pediatria-pt-pt","category-radiologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-atrt-pt-pt","tag-chondrosarcomas-pt-pt","tag-chordome-pt-pt","tag-estudo-risk","tag-fotons","tag-lggg","tag-protoes","tag-radioterapia-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-11 22:03:50","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343206,"slug":"terapia-de-protones-cuando-y-para-quien","post_title":"Terapia de protones: \u00bfCu\u00e1ndo y para qui\u00e9n?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-protones-cuando-y-para-quien\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343199","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343199"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343199\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/51524"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343199"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343199"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343199"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343199"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}