{"id":343227,"date":"2015-07-08T02:00:00","date_gmt":"2015-07-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnosticos-e-tratamentos-actuais-das-pedras-salivares\/"},"modified":"2015-07-08T02:00:00","modified_gmt":"2015-07-08T00:00:00","slug":"diagnosticos-e-tratamentos-actuais-das-pedras-salivares","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnosticos-e-tratamentos-actuais-das-pedras-salivares\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3sticos e tratamentos actuais das pedras salivares"},"content":{"rendered":"

De forma alguma todos os pacientes que visitam o m\u00e9dico com incha\u00e7os das grandes gl\u00e2ndulas salivares sofrem de uma inflama\u00e7\u00e3o viral ou bacteriana. A causa de um incha\u00e7o tamb\u00e9m pode ser uma pedra salivar. Isto deve ser reconhecido e diagnosticado numa fase precoce para que o paciente possa receber a terapia certa de forma r\u00e1pida e adequada. O principal sintoma da doen\u00e7a da pedra salivar \u00e9 sempre um aumento do incha\u00e7o da gl\u00e2ndula afectada e do desconforto ao comer.<\/strong><\/p>\n

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Os pacientes com incha\u00e7o das principais gl\u00e2ndulas salivares v\u00eam frequentemente \u00e0 cl\u00ednica (Fig. 1) <\/strong>. Em muitos casos, assume-se que a causa \u00e9 uma inflama\u00e7\u00e3o viral ou bacteriana, que \u00e9 seguida por uma terapia antiflog\u00edstica ou antibi\u00f3tica. No entanto, a causa real permanece muitas vezes pouco clara.<\/p>\n

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As estenoses nas condutas salivares ou sialolit\u00edase s\u00e3o frequentemente diagnosticadas apenas ap\u00f3s v\u00e1rios epis\u00f3dios de incha\u00e7o pouco claro das gl\u00e2ndulas salivares, e se o incha\u00e7o das gl\u00e2ndulas salivares persistir apenas por um curto per\u00edodo de tempo, as afirma\u00e7\u00f5es do paciente s\u00e3o consideradas duvidosamente cred\u00edveis porque o achado j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 vis\u00edvel quando o paciente se apresenta ao m\u00e9dico. Por esta raz\u00e3o, \u00e9 importante conhecer o diagn\u00f3stico e os sintomas das pedras salivares, a fim de orientar r\u00e1pida e adequadamente o paciente para a terapia correcta.   <\/p>\n

O que s\u00e3o pedras salivares e como se formam?<\/h2>\n

As pedras salivares s\u00e3o a causa mais comum de inflama\u00e7\u00e3o das gl\u00e2ndulas salivares  [3]. As pedras de 2 mm a 2 cm consistem em fosfato de c\u00e1lcio e carbonato e encontram-se principalmente no hilo glandular da gl\u00e2ndula afectada. Em 70% dos casos, a gl\u00e2ndula submandibular \u00e9 afectada, em cerca de 30% a gl\u00e2ndula par\u00f3tida. Como exactamente as pedras salivares s\u00e3o formadas ainda n\u00e3o est\u00e1 claro neste momento. Contudo, presume-se que possivelmente ap\u00f3s pequenas inflama\u00e7\u00f5es na gl\u00e2ndula, formam-se pequenas estenoses ou depress\u00f5es correspondentes no sistema de condutas, nas quais a mat\u00e9ria em suspens\u00e3o da saliva \u00e9 depositada. Isto tamb\u00e9m explicaria porque \u00e9 que a gl\u00e2ndula submandibular \u00e9 mais frequentemente afectada do que a gl\u00e2ndula par\u00f3tida, uma vez que a conduta glandular (conduta de Warthon) ascende aqui e a saliva tem uma viscosidade mais elevada.<\/p>\n

As pedras salivares podem ser encontradas em cerca de 1% da popula\u00e7\u00e3o, mas normalmente passam despercebidas at\u00e9 ao in\u00edcio do desconforto ao comer. Uma correla\u00e7\u00e3o com pedras nos rins ou um desenvolvimento atrav\u00e9s do consumo de \u00e1gua calc\u00e1ria n\u00e3o p\u00f4de ser provada at\u00e9 agora.  <\/p>\n

Hist\u00f3ria m\u00e9dica e exame cl\u00ednico<\/h2>\n

Na hist\u00f3ria, o paciente relata um r\u00e1pido incha\u00e7o da gl\u00e2ndula correspondente, que muitas vezes regride por si s\u00f3 ap\u00f3s minutos a horas. Depois de uma conduta glandular ser bloqueada por uma pedra salivar, a saliva recua para dentro da gl\u00e2ndula. A gl\u00e2ndula afectada incha, especialmente ao comer ou salivar subst\u00e2ncias, e a dor do incha\u00e7o da gl\u00e2ndula \u00e9 aumentada porque se produz mais saliva. Se a congest\u00e3o da gl\u00e2ndula salivar persistir durante muito tempo, pode ocorrer uma superinfec\u00e7\u00e3o bacteriana, o que \u00e9 extremamente doloroso. Outras complica\u00e7\u00f5es, tais como abcessos ou a incapacidade de comer, podem desenvolver-se como resultado. Pode ocorrer febre ou avermelhamento da pele, possivelmente at\u00e9 f\u00edstulas ap\u00f3s enoral ou atrav\u00e9s da pele ap\u00f3s um abcesso.<\/p>\n

As queixas s\u00e3o frequentemente confundidas com sintomas de artrose da articula\u00e7\u00e3o temporomandibular ou com papeira. A primeira etapa de exame \u00e9 realizada pelo otorrinolaringologista atrav\u00e9s de um exame cl\u00ednico. Palpa\u00e7\u00e3o do ch\u00e3o da boca ou bochecha e, dependendo da localiza\u00e7\u00e3o e tamanho da pedra, a pedra pode muitas vezes ser detectada por palpa\u00e7\u00e3o bimanual. Ao mesmo tempo, a gl\u00e2ndula afectada \u00e9 bimanualmente suavizada; a car\u00fancula da respectiva conduta excretora pode ser utilizada para avaliar se um bloqueio total sem saliva\u00e7\u00e3o ou secre\u00e7\u00e3o espessada, possivelmente purulenta, \u00e9 exprim\u00edvel como sinal de infec\u00e7\u00e3o.   <\/p>\n

Diagn\u00f3stico por imagem<\/h2>\n

As pedras submandibulares s\u00e3o mais frequentemente radiopacas do que as pedras par\u00f3tidas porque t\u00eam um teor de c\u00e1lcio mais elevado. A detec\u00e7\u00e3o destas pedras pode ser optimizada por configura\u00e7\u00f5es intra-orais em compara\u00e7\u00e3o com as configura\u00e7\u00f5es extraorais padronizadas em raios X. No entanto, as concre\u00e7\u00f5es s\u00e3o muitas vezes confundidas com calcifica\u00e7\u00f5es ou exostoses de tecidos, especialmente nos raios X convencionais. A tomografia computorizada pode contornar algumas destas desvantagens, mas mesmo aqui, \u00e9 claro, algumas pedras n\u00e3o s\u00e3o radiopacas.<\/p>\n

A sialografia MR, na qual a saliva pode ser utilizada como meio de contraste natural atrav\u00e9s de uma selec\u00e7\u00e3o h\u00e1bil dos par\u00e2metros de exame, mostra tamb\u00e9m m\u00faltiplas concre\u00e7\u00f5es na gl\u00e2ndula bem como na conduta excretora com boa resolu\u00e7\u00e3o. A desvantagem deste m\u00e9todo \u00e9 a fraca disponibilidade do exame muito dispendioso.<\/p>\n

A sonografia demonstrou ser o m\u00e9todo de escolha para a sialolit\u00edase [2,3,5]. \u00c9 um m\u00e9todo de exame n\u00e3o invasivo, prontamente dispon\u00edvel e de baixo custo que n\u00e3o \u00e9 muito oneroso para o doente. No entanto, a sonografia requer uma certa experi\u00eancia por parte do examinador e esta \u00e9 a sua maior desvantagem. Por outro lado, mostra uma alta sensibilidade e permite uma localiza\u00e7\u00e3o topogr\u00e1fica exacta da pedra em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s estruturas anat\u00f3micas vizinhas. Os bet\u00f5es entre 1 e 2 mm podem normalmente ser encontrados independentemente do teor de c\u00e1lcio devido \u00e0s cabe\u00e7as de ultra-sons entre 7,5 e 13 MHz que s\u00e3o frequentemente utilizadas hoje em dia. Al\u00e9m disso, uma congest\u00e3o dorsal ductal indica estenose no sistema ductal (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

Tratamento conservador das pedras salivares<\/h2>\n

Se ocorrer congest\u00e3o glandular devido a obstru\u00e7\u00e3o da conduta, pode ser dado tratamento antiflog\u00edstico e sialogoga e massagem glandular durante dois a tr\u00eas dias. Uma sonda de conduta salivar por vezes tamb\u00e9m traz al\u00edvio. Se a pedra estiver localizada perto da entrada, especialmente na conduta de Warthon, o corte da conduta salivar pode ser efectuado como terapia de primeira linha (Fig. 3). <\/strong>Se os par\u00e2metros de infec\u00e7\u00e3o estiverem a aumentar ap\u00f3s dois dias e o congestionamento das condutas continuar, a antibioticoterapia deve ser iniciada, caso contr\u00e1rio existe o risco de a inflama\u00e7\u00e3o se espalhar.<\/p>\n

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Tratamento de ondas de choque, sialendoscopia ou remo\u00e7\u00e3o da gl\u00e2ndula salivar<\/h2>\n

Se a concre\u00e7\u00e3o estiver na \u00e1rea do hilo glandular ou na pr\u00f3pria gl\u00e2ndula ou no sistema ductal proximal, tr\u00eas formas de terapia podem ser consideradas.<\/p>\n

    \n
  1. Litotripsia de onda de choque extracorporal (ESWL): Em analogia com o tratamento de pedras nos rins, \u00e9 realizado um tratamento de onda de choque sobre as pedras diagnosticadas por ultra-sons no paciente  [5]. Trata-se de um procedimento de ambulat\u00f3rio suave, de baixa dor, que \u00e9 normalmente realizado tr\u00eas vezes a intervalos mensais. A ESWL s\u00f3 pode ser utilizada na fase livre de inflama\u00e7\u00f5es. A taxa de sucesso situa-se entre 60 e 70%, dependendo do tamanho, composi\u00e7\u00e3o, localiza\u00e7\u00e3o e gl\u00e2ndula salivar (Fig. 4) <\/strong>[2]. Uma vez que a ESWL \u00e9 uma forma n\u00e3o invasiva de terapia, \u00e9 prefer\u00edvel aos procedimentos cir\u00fargicos sempre que poss\u00edvel.<\/li>\n
  2. Sialendoscopia (remo\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica de pedra salivar transductalmente): Trata-se de uma opera\u00e7\u00e3o minimamente invasiva, em que o procedimento \u00e9 realizado transductalmente com um endosc\u00f3pio de 1-2 mm (Fig. 5)<\/strong> [1\u20135]. As pedras intraglandulares podem ser esmagadas (por exemplo, por laser) e os fragmentos de pedra removidos por meio de ganchos, inser\u00e7\u00e3o de cestos ou dentes (Fig. 6)<\/strong>. A vantagem deste m\u00e9todo cir\u00fargico \u00e9 que \u00e9 um procedimento cir\u00fargico de baixo risco sem p\u00f4r em perigo o nervo facial e pode normalmente ser realizado em regime ambulat\u00f3rio. A taxa de sucesso \u00e9 de cerca de 80%.<\/li>\n
  3. Remo\u00e7\u00e3o da gl\u00e2ndula salivar: A gl\u00e2ndula submandibular ou partes da gl\u00e2ndula par\u00f3tida podem ser removidas cirurgicamente. No entanto, h\u00e1 um risco de danos no nervo facial, dependendo da literatura, situa-se entre 7 e 17% [5]. Felizmente, esta forma de terapia pode ser considerada como ultima ratio, que hoje em dia s\u00f3 tem de ser realizada em alguns casos.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Conclus\u00e3o para a pr\u00e1tica<\/h2>\n

    Antes de mais, \u00e9 importante conhecer e diagnosticar uma condi\u00e7\u00e3o de pedra salivar. Aqui, o principal sintoma \u00e9 sempre um aumento do incha\u00e7o da gl\u00e2ndula afectada e do desconforto ao comer. Para al\u00e9m da anamnese e do exame cl\u00ednico, a sonografia \u00e9 o m\u00e9todo mais adequado para fazer um diagn\u00f3stico. Nas m\u00e3os de um examinador formado, a sonografia mostra uma alta sensibilidade para as pedras salivares. Ap\u00f3s as abordagens terap\u00eauticas conservadoras utilizando sialogoga e massagem glandular, a terapia cir\u00fargica mais simples para as pedras perto da entrada continua a ser o corte salivar das condutas. A remo\u00e7\u00e3o da gl\u00e2ndula, com os seus riscos n\u00e3o negligenci\u00e1veis para o nervo facial, tem sido deslocada terap\u00eautica por m\u00e9todos de tratamento mais recentes e mais suaves, especialmente a litotripsia de ondas de choque extracorporal e aialendoscopia, que pode ser realizada tanto diagn\u00f3stica como interventivamente.<\/p>\n

    Segunda reimpress\u00e3o com gentil permiss\u00e3o da revista “Dimensions”.<\/em><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Geisthoff U: Gangendoscopia salivar. HNO 2008; 56: 105-107.<\/li>\n
    2. Zenk J, et al: [The significance of extracorporeal shock wave lithotripsy in sialolithiasis therapy]. HNO 2013; 61: 306-311.<\/li>\n
    3. Koch M, Zenk J, Iro H: Gangendoscopia salivar no diagn\u00f3stico e terapia de doen\u00e7as obstrutivas das gl\u00e2ndulas salivares. HNO 2008; 56: 139-144.<\/li>\n
    4. Marchal F, Dulguerov P: Gest\u00e3o da Sialolit\u00edase: O Estado da Arte. Arco Laryngo-Rhino-Otol Head Neck Surg 2003; 129: 951-956.<\/li>\n
    5. Pabst G, Reimers M: Litotripsia de onda de choque extracorporal (EWSL) e sialendoscopia. O conceito de tratamento de Lucerna para sialolit\u00edase. Switzerland Med Forum 2004: Suppl 16, 119-121. <\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(6): 26-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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