{"id":343236,"date":"2015-06-19T02:00:00","date_gmt":"2015-06-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/antipsoriasicos-da-pele-aos-problemas-de-luxo\/"},"modified":"2015-06-19T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-19T00:00:00","slug":"antipsoriasicos-da-pele-aos-problemas-de-luxo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/antipsoriasicos-da-pele-aos-problemas-de-luxo\/","title":{"rendered":"Antipsori\u00e1sicos – da pele aos problemas de luxo?"},"content":{"rendered":"

Numa entrevista com DERMATOLOGIE PRAXIS, o Dr. med. Simon M\u00fcller, m\u00e9dico s\u00e9nior em dermatologia no Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, fala sobre o tema “Terapia da psor\u00edase em placas”. D\u00e1 uma vis\u00e3o abrangente dos desenvolvimentos dos \u00faltimos anos, discute as vantagens e desvantagens da era biol\u00f3gica e fala sobre as suas experi\u00eancias na cl\u00ednica. A selec\u00e7\u00e3o dos pacientes, a marcha psori\u00e1sica e a ader\u00eancia s\u00e3o tamb\u00e9m abordadas.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Dr. M\u00fcller, como avalia pessoalmente os desenvolvimentos na terapia da psor\u00edase desde a viragem do mil\u00e9nio? Ou mais especificamente: Que vantagens e desvantagens decisivas trouxe a era da biologia para si como cl\u00ednico?<\/strong><\/p>\n


\n Dr. M\u00fcller: <\/strong>
\n<\/em>A introdu\u00e7\u00e3o da biologia estimulou a investiga\u00e7\u00e3o tanto b\u00e1sica como cl\u00ednica sobre a psor\u00edase. Como resultado, foram feitos grandes progressos na compreens\u00e3o da patog\u00e9nese, mas tamb\u00e9m na tratabilidade. A enorme actividade de investiga\u00e7\u00e3o na psor\u00edase nos \u00faltimos 15 anos deve-se certamente em grande parte ao enorme volume do mercado global, que surge em parte devido \u00e0 preval\u00eancia de cerca de 2% na popula\u00e7\u00e3o normal e \u00e0 cr\u00f3nica.
\nEntretanto, como cl\u00ednico, quase tenho um problema de luxo: posso escolher entre v\u00e1rias terapias de sistema bem e muito eficazes. Pode ser dif\u00edcil acompanhar e decidir que terapia \u00e9 a mais adequada para cada paciente. Para al\u00e9m da boa efic\u00e1cia e da menor toxicidade org\u00e2nica em compara\u00e7\u00e3o com o metotrexato ou ciclosporina, a biologia tamb\u00e9m nos trouxe um novo perfil de efeitos secund\u00e1rios e uma multiplica\u00e7\u00e3o dos custos dos medicamentos em compara\u00e7\u00e3o com estas terapias convencionais do sistema – ambos aspectos que tenho de considerar como cl\u00ednico.<\/p>\n

Como se decide na cl\u00ednica de dermatologia em Basileia quando usar a terapia local, UV ou de sistema (segue rigorosamente a severidade ou os valores PASI\/BSA\/DLQI)?<\/strong><\/p>\n

Em princ\u00edpio, j\u00e1 seguimos as recomenda\u00e7\u00f5es do Programa de Consenso Europeu de 2010 – ou seja, PASI >10 ou BSA >10, desde que o DLQI seja tamb\u00e9m >10. Em \u00faltima an\u00e1lise, \u00e9 claro, as necessidades do paciente e factores individuais tais como co-morbilidades tamb\u00e9m fluem para o planeamento da terapia. As recomenda\u00e7\u00f5es incluem tamb\u00e9m crit\u00e9rios “suaves” para situa\u00e7\u00f5es especiais que permitem uma certa margem de manobra, tais como resist\u00eancia ao tratamento de pequenas \u00e1reas, infesta\u00e7\u00e3o das unhas, genitais ou palmo-plantar. A avalia\u00e7\u00e3o de uma terapia de sistema em pacientes com artrite psori\u00e1sica, crian\u00e7as, mulheres gr\u00e1vidas, pacientes com uma doen\u00e7a consumista ou infecciosa, dem\u00eancia ou mal-estar ocorre connosco na equipa ou num grupo. interdisciplinar.<\/p>\n

Como funciona o \u00cdndice de Qualidade de Vida em Dermatologia (DLQI) como um instrumento de tomada de decis\u00e3o em classifica\u00e7\u00e3o de severidade? Na sua opini\u00e3o, faz sentido valorizar tanto a avalia\u00e7\u00e3o subjectiva da doen\u00e7a sobre a avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do m\u00e9dico no que diz respeito \u00e0 decis\u00e3o terap\u00eautica?<\/strong><\/p>\n

A maioria dos ensaios mede a resposta PASI-75 ou, em ensaios mais recentes, a resposta PASI-90 ou at\u00e9 mesmo a depura\u00e7\u00e3o como o ponto final prim\u00e1rio. Isto tamb\u00e9m \u00e9 \u00fatil para que os estudos possam ser comparados, pelo menos, de forma objectiva. Por outro lado, a IPPAS n\u00e3o reflecte a avalia\u00e7\u00e3o subjectiva do paciente, resultando numa avalia\u00e7\u00e3o unilateral da gravidade centrada no m\u00e9dico. \u00c9 por isso que pessoalmente considero o DLQI muito \u00fatil como um “instrumento de decis\u00e3o”, porque uma resposta PASI-50 j\u00e1 pode trazer mais melhorias subjectivas para um doente do que, por exemplo, uma resposta PASI-75 para outro. Al\u00e9m disso, embora o PASI seja adequado para estudos cl\u00ednicos, na minha experi\u00eancia nem sempre \u00e9 pratic\u00e1vel na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria e est\u00e1 sujeito a uma variabilidade significativa entre os m\u00e9dicos.<\/p>\n

No entanto, o facto de o DLQI ser mesmo classificado como superior ao PASI de acordo com o mencionado Programa de Consenso Europeu \u00e9 visto como controverso porque os doentes maltratados t\u00eam um risco acrescido de uma “marcha psori\u00e1sica” ou “erup\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea psori\u00e1sica” acelerada. um aumento da artrite psori\u00e1sica seria poss\u00edvel. Al\u00e9m disso, o DLQI pergunta apenas sobre os \u00faltimos sete dias, pelo que pode ser apenas um instant\u00e2neo insuficiente.<\/p>\n

Na terapia local: Como e com que vantagens podem os corticoster\u00f3ides t\u00f3picos ser combinados com an\u00e1logos de vitamina D3<\/sub> ou com \u00e1cido salic\u00edlico?<\/strong><\/p>\n

A terapia de combina\u00e7\u00e3o de corticoster\u00f3ides t\u00f3picos com an\u00e1logos de vitamina D3<\/sub> ou \u00e1cido salic\u00edlico \u00e9 mais potente do que a respectiva monoterapia e \u00e9 de esteroides. Com an\u00e1logos de vitamina D3<\/sub>, \u00e9 importante notar que um m\u00e1ximo de um tubo de 100 g por semana deve ser utilizado devido ao potencial de hipercalcemia. De acordo com o comp\u00eandio de drogas, estas n\u00e3o devem ser usadas em crian\u00e7as devido \u00e0 falta de experi\u00eancia, embora n\u00e3o esteja definido um limite de idade. O efeito queratol\u00edtico do \u00e1cido salic\u00edlico \u00e9 \u00fatil desde que haja uma escala significativa, entre outras coisas para melhorar a penetra\u00e7\u00e3o de corticoster\u00f3ides t\u00f3picos. Nas crian\u00e7as, a aplica\u00e7\u00e3o em larga escala de \u00e1cido salic\u00edlico n\u00e3o deve ser realizada devido \u00e0 potencial neurotoxicidade e nefrotoxicidade.<\/p>\n

Qual a import\u00e2ncia actual da terapia UV (especialmente desde a introdu\u00e7\u00e3o da biologia)?<\/strong><\/p>\n

As terapias UV t\u00eam sido um pilar fundamental do tratamento da psor\u00edase moderada a grave durante d\u00e9cadas. No entanto, como pudemos demonstrar com base nos nossos pr\u00f3prios dados, o seu significado diminuiu claramente desde a introdu\u00e7\u00e3o da biologia para esta indica\u00e7\u00e3o. Na nossa cl\u00ednica, o n\u00famero de tratamentos com terapia UV diminuiu aproximadamente para metade nos \u00faltimos 15 anos, e n\u00e3o realizamos nenhum sistema PUVA h\u00e1 v\u00e1rios anos. Contudo, a terapia UV ainda tem um papel importante nas formas suaves ou inicialmente nas formas moderadas a severas at\u00e9 que a terapia do sistema entre em vigor. Uma combina\u00e7\u00e3o adicional com terapia de sistema est\u00e1 contra-indicada devido ao risco potencialmente aumentado de fotocarcinog\u00e9nese. Ocasionalmente, a terapia UV ainda pode oferecer uma alternativa a uma terapia de sistema – por exemplo, durante a gravidez ou no caso de certas contra-indica\u00e7\u00f5es, tais como hepatopatia grave.<\/p>\n

Que novos desenvolvimentos ou subst\u00e2ncias activas existem no campo da biologia e das pequenas mol\u00e9culas e como as classifica?<\/strong><\/p>\n

Nos \u00faltimos tr\u00eas anos, v\u00e1rios destes produtos, tais como os antagonistas da IL-17 secukinumab e brodalumab ou as pequenas mol\u00e9culas apremilast, um inibidor da fosfodiesterase 4, e o tofacitinibe, um inibidor da janus kinase, atingiram a maturidade do mercado e, em alguns casos, j\u00e1 foram aprovados para psor\u00edase e artrite psori\u00e1sica em alguns pa\u00edses. Destes, apenas Cosentyx\u00ae<\/sup> (secukinumab) \u00e9 actualmente aprovado na Su\u00ed\u00e7a. Os outros provavelmente tamb\u00e9m receber\u00e3o aprova\u00e7\u00e3o neste pa\u00eds nos pr\u00f3ximos um a dois anos.<\/p>\n

A autoriza\u00e7\u00e3o de comercializa\u00e7\u00e3o do brodalumab deu uma volta inesperada a 22 de Maio de 2015. Devido a relatos de pensamentos e ac\u00e7\u00f5es suicidas durante a fase de “extens\u00e3o do r\u00f3tulo aberto”, a Amgen parou o desenvolvimento do brodalumabe com efeito imediato. A responsabilidade pelo brodalumab \u00e9 agora da AstraZeneca e o futuro deste produto \u00e9 incerto. Ap\u00f3s Efalizumab e Briakinumab, este \u00e9 mais um exemplo de uma retirada abrupta da biologia devido a preocupa\u00e7\u00f5es de seguran\u00e7a pouco antes ou mesmo ap\u00f3s a aprova\u00e7\u00e3o no mercado.<\/p>\n

Numerosos outros produtos biol\u00f3gicos e pequenas mol\u00e9culas est\u00e3o actualmente a ser submetidos \u00e0s fases II e III e ir\u00e3o provavelmente manter-nos ocupados a m\u00e9dio prazo. O verdadeiro valor de todos estes novos produtos s\u00f3 se tornar\u00e1 claro ap\u00f3s cinco a dez anos de experi\u00eancia de mercado. Em ensaios cl\u00ednicos, no entanto, pelo menos alguns deles s\u00e3o promissores, pois podem funcionar mais r\u00e1pida e eficientemente do que os bi\u00f3logos estabelecidos. Terapias orais como o apremilast tamb\u00e9m podem oferecer novos benef\u00edcios.<\/p>\n

Para al\u00e9m das novas terapias de sistema, os inibidores de Janus kinase, inibidores de fosfodiesterase e novos an\u00e1logos de vitamina D est\u00e3o actualmente a ser investigados como t\u00f3picos em ensaios cl\u00ednicos. H\u00e1 algumas vozes que dizem que a satura\u00e7\u00e3o do mercado j\u00e1 foi atingida para os antipsori\u00e1sicos – e ainda h\u00e1 algumas novas vozes em prepara\u00e7\u00e3o. Assim, torna-se cada vez mais dif\u00edcil que um \u00fanico produto se destaque dos outros. Talvez esta satura\u00e7\u00e3o do mercado tenha um efeito favor\u00e1vel sobre os pre\u00e7os destas terapias do ponto de vista econ\u00f3mico da sa\u00fade, o que seria bem-vindo. S\u00e3o tamb\u00e9m de esperar novas perspectivas, especialmente no que diz respeito aos pre\u00e7os, com os chamados biosimilares, que estimular\u00e3o o mercado de antipsori\u00e1ticos nos pr\u00f3ximos anos, quando expirar a protec\u00e7\u00e3o de patentes para etanercept e adalimumab.<\/p>\n

Com que frequ\u00eancia \u00e9 utilizado o metotrexato na sua cl\u00ednica (em compara\u00e7\u00e3o com as outras terapias sist\u00e9micas convencionais ou os bi\u00f3logos)?<\/strong><\/p>\n

O metotrexato \u00e9 bem testado, muito frequentemente eficaz com boa toler\u00e2ncia e, ao mesmo tempo, o mais econ\u00f3mico de todas as terap\u00eauticas sist\u00e9micas para a psor\u00edase. Por esta raz\u00e3o, continua a ser a terapia de primeira linha de escolha para a psor\u00edase moderada a severa – contra-indica\u00e7\u00f5es inclu\u00eddas. Excluindo a gravidez.<\/p>\n

Como se decide qual a biologia mais adequada para cada paciente?<\/strong><\/p>\n

Essencialmente com base nas seis perguntas seguintes: 1. Existe artrite psori\u00e1sica? 2. O doente \u00e9 obeso? 3. \u00e9 mais importante come\u00e7ar o tratamento rapidamente? 4. A efic\u00e1cia m\u00e1xima (por exemplo, devido ao eritroderma) \u00e9 mais importante? 5. Qual \u00e9 a qualidade do cumprimento? As pausas na terapia s\u00e3o previs\u00edveis?<\/p>\n

As “recomenda\u00e7\u00f5es su\u00ed\u00e7as para o tratamento biol\u00f3gico na psor\u00edase” ajudam ent\u00e3o a encontrar a biologia apropriada, dependendo da situa\u00e7\u00e3o. Estes foram estabelecidos em 2011. Entretanto, o ustekinumab tamb\u00e9m recebeu aprova\u00e7\u00e3o para a artrite psori\u00e1sica na Su\u00ed\u00e7a e a Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos avaliou positivamente o uso de adalimumab em crian\u00e7as com psor\u00edase com quatro anos ou mais de idade. Onde o secukinumab rec\u00e9m-lan\u00e7ado se posicionar\u00e1 em condi\u00e7\u00f5es quotidianas continua por ver, mas a superioridade demonstrada sobre etanercept e ustekinumab nos estudos da fase III \u00e9 pelo menos promissora.<\/p>\n

Qu\u00e3o eficazes s\u00e3o os bi\u00f3logos individuais aprovados para a psor\u00edase em compara\u00e7\u00f5es de curto e longo prazo (existem estudos frente a frente suficientes nesta \u00e1rea)?<\/strong><\/p>\n

A interpreta\u00e7\u00e3o das compara\u00e7\u00f5es da efic\u00e1cia da biologia \u00e9 complexa e cada fabricante pode citar pelo menos um estudo que diz porque \u00e9 que o seu pr\u00f3prio produto \u00e9 o melhor. Um problema \u00e9 que n\u00e3o existem estudos frente-a-frente suficientes. Isto mudar\u00e1, contudo, porque os novos produtos biol\u00f3gicos e as pequenas mol\u00e9culas devem confirmar a sua raz\u00e3o de ser em compara\u00e7\u00f5es t\u00e3o directas. Para os bi\u00f3logos estabelecidos, a resposta PASI-75 \u00e9 frequentemente comparada a partir de diferentes estudos com diferentes desenhos de estudo. A maioria dos ensaios de registo controlado aleatorizado s\u00e3o limitados a um per\u00edodo de 12-24 semanas. Depois disso, a comparabilidade torna-se ainda mais dif\u00edcil porque s\u00e3o comparadas terapias combinadas, diferen\u00e7as de dose, dados de registo n\u00e3o controlados e diferentes pontos finais.<\/p>\n

Como regra geral, presumo que nos primeiros quatro a seis meses, o infliximab \u00e9 o mais eficaz, o etanercept (2\u00d7 50 mg\/semana) bastante mais fraco e adalimumab e ustekinumab algures no meio. No entanto, a ades\u00e3o ao tratamento e a perda de efic\u00e1cia, que ocorre em cerca de um quarto dos doentes, s\u00e3o tamb\u00e9m cruciais para a efic\u00e1cia a longo prazo. O Etanercept tende a recuperar terreno aqui.<\/p>\n

A sua experi\u00eancia pessoal: os produtos biol\u00f3gicos s\u00e3o seguros de utilizar e s\u00e3o bem tolerados? Precisamos de distinguir entre inibidores alfa de TNF e anticorpos interleucinas a este respeito?<\/strong><\/p>\n

Sinto a toler\u00e2ncia e seguran\u00e7a dos inibidores alfa TNF e ustekinumab como muito bons em geral e vejo certas fraquezas na efic\u00e1cia em alguns casos. Pessoalmente n\u00e3o experimentei nenhum dos muito discutidos efeitos secund\u00e1rios potencialmente graves da biologia, tais como infec\u00e7\u00f5es graves, fen\u00f3menos auto-imunes, “grandes eventos cardiovasculares”, doen\u00e7as desmielinizantes ou malignas nos nossos pacientes. Por um lado, isto tem a ver com o facto de seleccionarmos cuidadosamente os pacientes. Al\u00e9m disso, estamos a esgotar a terap\u00eautica do sistema convencional e, por conseguinte, talvez tratar menos pacientes com biologia do que outros hospitais universit\u00e1rios. A principal raz\u00e3o, por\u00e9m, \u00e9 que estes graves efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o muito raros, com cinco a oito eventos por 100 doentes-anos, e s\u00f3 se tornam mensur\u00e1veis em popula\u00e7\u00f5es maiores.<\/p>\n

Como funciona realmente a aplica\u00e7\u00e3o das subst\u00e2ncias locais? Por vezes, at\u00e9 tr\u00eas subst\u00e2ncias activas diferentes t\u00eam de ser aplicadas diariamente (corticoster\u00f3ides + an\u00e1logos de vitamina D3 ou \u00e1cido salic\u00edlico + produtos de reposi\u00e7\u00e3o de l\u00edpidos). O paciente s\u00f3 est\u00e1 preocupado com os cuidados de pele ou a ader\u00eancia n\u00e3o sofre muito com tais terapias combinadas?<\/strong><\/p>\n

A praticabilidade e aceita\u00e7\u00e3o da terapia local \u00e9 de import\u00e2ncia crucial, caso contr\u00e1rio, n\u00e3o ser\u00e1 utilizada. Recomendo a re-gorda de manh\u00e3 ap\u00f3s o banho, a terapia medicinal local \u00e0 noite, pelo menos 30 minutos antes de dormir. Durante as duas primeiras semanas, recomendo um produto combinado como a pomada\/gel Daivobet\u00ae<\/sup> para este fim, alternando diariamente com, por exemplo, a pomada Diprosalic\u00ae<\/sup> no caso de incrusta\u00e7\u00e3o grossa. O uso duplo de corticoster\u00f3ides t\u00f3picos n\u00e3o \u00e9 recomendado, uma vez que isto apenas aumenta os efeitos secund\u00e1rios. Se necess\u00e1rio, recomendo uma oclus\u00e3o com folha de celofane. Ap\u00f3s estas duas semanas, os corticoster\u00f3ides t\u00f3picos podem ser reduzidos a cerca de 2-3\u00d7\/semana e os an\u00e1logos de vitamina D3 podem ser utilizados como monoterapia nestes dias, juntamente com a re-gorduramento. Para \u00e1reas intertriginosas, recomendam-se inibidores de calcineurina t\u00f3pica 1-2\u00d7\/d.<\/p>\n

O que \u00e9 a chamada “marcha psori\u00e1sica” e que consequ\u00eancias tem ela para a terapia?<\/strong><\/p>\n

Isto refere-se ao conceito de que a psor\u00edase como doen\u00e7a inflamat\u00f3ria tamb\u00e9m “passa por debaixo da pele” e n\u00e3o induz apenas processos inflamat\u00f3rios nas articula\u00e7\u00f5es e liga\u00e7\u00f5es tendinosas. Devido \u00e0s citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias, tamb\u00e9m conduz \u00e0 resist\u00eancia \u00e0 insulina, que pode causar disfun\u00e7\u00e3o endotelial com aterosclerose e, em \u00faltima an\u00e1lise, eventos cardiovasculares. H\u00e1 provas crescentes de que a psor\u00edase pode ser um factor de risco cardiovascular independente. Contudo, a prova de conceito ainda est\u00e1 pendente e \u00e9 dificultada pelo facto de muitos pacientes com psor\u00edase tamb\u00e9m terem os outros factores cl\u00e1ssicos de risco cardiovascular. A obesidade per se tamb\u00e9m pode levar a citoquinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias upreguladas.<\/p>\n

Assim, a “marcha psori\u00e1sica” \u00e9 ainda um pouco hipot\u00e9tica, mas para mim \u00e9 um indicador do bom controlo dos factores de risco cardiovascular em doentes com psor\u00edase, porque mostraram um aumento da morbilidade e mortalidade cardiovascular em alguns grandes estudos epidemiol\u00f3gicos. No entanto, houve tamb\u00e9m estudos com resultados contr\u00e1rios, pelo que a situa\u00e7\u00e3o dos dados continua a ser controversa.<\/p>\n

Entrevista: Andreas Grossmann<\/em><\/strong><\/p>\n

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PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(3): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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