{"id":343253,"date":"2015-06-14T02:00:00","date_gmt":"2015-06-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-e-terapia-de-cml-estado-actual-dos-conhecimentos\/"},"modified":"2015-06-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-14T00:00:00","slug":"diagnostico-e-terapia-de-cml-estado-actual-dos-conhecimentos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-e-terapia-de-cml-estado-actual-dos-conhecimentos\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico e terapia de CML – estado actual dos conhecimentos"},"content":{"rendered":"

Muito tem acontecido no campo da leucemia miel\u00f3ide cr\u00f3nica (CML) nos \u00faltimos anos. As taxas de resposta e de sobreviv\u00eancia aumentaram acentuadamente, e alguns pacientes s\u00e3o mesmo considerados como tendo sido curados. Um suplemento recentemente publicado dos Anais de Hematologia sobre o tema da LMC fornece uma ampla panor\u00e2mica do estado do diagn\u00f3stico e da terapia em 2015.<\/strong><\/p>\n

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De acordo com v\u00e1rios registos europeus, a incid\u00eancia de leucemia miel\u00f3ide cr\u00f3nica (LMC) tem sido est\u00e1vel nos \u00faltimos anos. A taxa anual \u00e9 de 0,7-1,0\/100.000. Em m\u00e9dia, a idade no primeiro diagn\u00f3stico \u00e9 de 57-60 anos. N\u00e3o s\u00e3o conhecidos dados exactos de preval\u00eancia – assumem-se n\u00fameros de cerca de 10-12\/100.000 habitantes, embora se possa observar aqui um aumento constante devido \u00e0s taxas de sobreviv\u00eancia muito melhoradas. Isto coloca grandes desafios aos sistemas de sa\u00fade; afinal de contas, os custos da terapia com inibidores de tirosina quinase (TKIs) s\u00e3o elevados. A este respeito, \u00e9 interessante ver como se ir\u00e1 desenvolver o mercado dos gen\u00e9ricos. A patente do imatinibe expira no pr\u00f3ximo ano.<\/p>\n

O tratamento melhorou muito<\/h2>\n

O campo terap\u00eautico na \u00e1rea da LMC est\u00e1 a desenvolver-se rapidamente. As taxas de sobreviv\u00eancia aumentaram acentuadamente nos \u00faltimos anos e o objectivo do tratamento est\u00e1 a passar cada vez mais da palia\u00e7\u00e3o para a cura. Os pacientes que respondem \u00e0s TKIs t\u00eam agora uma sobreviv\u00eancia global quase t\u00e3o boa como a da popula\u00e7\u00e3o saud\u00e1vel. Em alguns casos, a resposta \u00e9 t\u00e3o pronunciada que a terapia pode mesmo ser terminada. Isto torna ainda mais importante o desenvolvimento de conceitos e estudos para uma remiss\u00e3o sem tratamento.<\/p>\n

Que escolha tem hoje em dia na primeira, segunda e terceira linhas?<\/h2>\n

\u00c9 indiscut\u00edvel que o imatinibi revolucionou o tratamento do CML. No entanto, est\u00e1 actualmente em discuss\u00e3o se a dose habitual de 400 mg \u00e9 adequada para todos os doentes para alcan\u00e7ar um resultado \u00f3ptimo. V\u00e1rios estudos investigaram portanto o benef\u00edcio potencial do tratamento imatinibular modificado ou a utiliza\u00e7\u00e3o de um TKI de segunda gera\u00e7\u00e3o no contexto da primeira linha. Algumas abordagens que ainda podem ser descritas como experimentais com alta dose (800 mg) ou terapia imatinibular adaptada \u00e0 dose ou tamb\u00e9m a combina\u00e7\u00e3o com interfer\u00e3o mostrou uma melhor resposta citogen\u00e9tica e molecular do que com a variante padr\u00e3o – no entanto, at\u00e9 agora sem benef\u00edcio em progress\u00e3o livre (PFS) ou sobreviv\u00eancia global (OS). Al\u00e9m disso, o dasatinib e o nilotinib foram aprovados na primeira linha, o que alargou as op\u00e7\u00f5es no tratamento de CML rec\u00e9m-diagnosticado. Estes dois agentes induzem uma resposta molecular muito r\u00e1pida e sustentada.<\/p>\n

A segunda gera\u00e7\u00e3o de TKIs dasatinib, nilotinib e bosutinib s\u00e3o tamb\u00e9m muito suscept\u00edveis de serem eficazes na segunda linha. A sua efic\u00e1cia global \u00e9 compar\u00e1vel, pelo que os m\u00e9dicos devem principalmente ter em conta o perfil de muta\u00e7\u00e3o do BCR-ABL1 e o hist\u00f3rico da doen\u00e7a ao tomarem decis\u00f5es de tratamento: Se n\u00e3o houver uma muta\u00e7\u00e3o ou uma muta\u00e7\u00e3o que responda bem a estes agentes, deve ser tomada uma decis\u00e3o com base no historial da doen\u00e7a. Por outro lado, se uma das poucas muta\u00e7\u00f5es BCR-ABL1 estiver presente que n\u00e3o responde bem a nenhum dos agentes, o TKI que mostrou actividade cl\u00ednica contra a muta\u00e7\u00e3o espec\u00edfica deve ser seleccionado. Para pacientes com muta\u00e7\u00f5es T315I ou ap\u00f3s falha do nilotinibe ou dasatinibe, o ponatinibe TKI de terceira gera\u00e7\u00e3o \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o, embora a sua dose \u00f3ptima ainda esteja a ser estudada.<\/p>\n

Globalmente, poderia ser demonstrado que a avalia\u00e7\u00e3o da resposta molecular e citogen\u00e9tica j\u00e1 permite uma estratifica\u00e7\u00e3o do risco progn\u00f3stico dos doentes ap\u00f3s tr\u00eas meses em tratamento. A resposta precoce \u00e0s TKIs est\u00e1, assim, crucialmente relacionada com um resultado a longo prazo. Isto foi demonstrado tanto para o imatinib como para os TKI de segunda gera\u00e7\u00e3o e tamb\u00e9m para o tratamento de segunda linha em v\u00e1rios estudos. Se um paciente com uma determinada TKI mostrar uma falha de tratamento precoce, pode assumir-se um resultado desfavor\u00e1vel, o que, por sua vez, torna ainda mais importante uma mudan\u00e7a atempada no tratamento.<\/p>\n

Considerar todas as op\u00e7\u00f5es de tratamento<\/h2>\n

As vantagens e desvantagens da terapia TKI a longo prazo devem, em qualquer caso, ser comparadas com as do transplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas estaminais (HSCT). Embora esta seja ainda uma op\u00e7\u00e3o como terapia de segunda e terceira linha na primeira fase cr\u00f3nica da LMC, a taxa de transplante caiu significativamente desde a introdu\u00e7\u00e3o das IMC (para a indica\u00e7\u00e3o como terapia de salvamento em doen\u00e7as avan\u00e7adas, as taxas ca\u00edram menos acentuadamente).<\/p>\n

Alguns autores neste n\u00famero de Anais de Hematologia criticam a considera\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria do risco de doen\u00e7a (definido como falha da terapia TKI) na decis\u00e3o de transplantar: sugerem uma abordagem mais equilibrada que inclui o risco de transplante e aspectos econ\u00f3micos para al\u00e9m do risco de doen\u00e7a. O HSCT deve ser integrado no algoritmo de tratamento desde o momento do diagn\u00f3stico inicial. Logo ap\u00f3s o primeiro fracasso do tratamento sob TKI, o HSCT deve ser avaliado se os pacientes afectados t\u00eam um risco elevado de doen\u00e7a mas um baixo risco de transplante. Pelo contr\u00e1rio, em pacientes com doen\u00e7as muito avan\u00e7adas e elevado risco de transplante, o HSCT deve ser utilizado de forma restritiva e possivelmente apenas no ambiente de ensaio.<\/p>\n

Efeitos secund\u00e1rios sob TKI<\/h2>\n

Por um lado, a maioria dos pacientes beneficia consideravelmente dos TKIs; por outro lado, os efeitos secund\u00e1rios tornaram-se mais evidentes precisamente devido \u00e0 sobreviv\u00eancia a longo prazo que foi agora alcan\u00e7ada. Aqueles que t\u00eam de ser tratados com tais agentes durante uma vida inteira est\u00e3o interessados n\u00e3o s\u00f3 na efic\u00e1cia, mas tamb\u00e9m na toler\u00e2ncia.<\/p>\n

Em geral, os TKIs t\u00eam um perfil de seguran\u00e7a relativamente bom na pr\u00e1tica cl\u00ednica, uma vez que embora ocorram muitos efeitos secund\u00e1rios leves a moderados, estes limitam-se geralmente ao in\u00edcio da terapia e podem ser bem controlados posteriormente ou mesmo resolvidos espontaneamente.  Actualmente, no entanto, ainda est\u00e3o em aberto quest\u00f5es sobre seguran\u00e7a a longo prazo – especialmente no que diz respeito \u00e0s gera\u00e7\u00f5es mais recentes de TKI. Por exemplo, foi recentemente demonstrado que em alguns casos estes novos agentes exercem efeitos negativos e irrevers\u00edveis sobre \u00f3rg\u00e3os como o cora\u00e7\u00e3o e os pulm\u00f5es, especialmente na presen\u00e7a de comorbilidades. A selec\u00e7\u00e3o da TKI correcta requer, portanto, um exame atento dos par\u00e2metros da doen\u00e7a, do paciente e do medicamento.<\/p>\n

Fonte: Annals of Hematology 2015; 94(2).<\/em><\/p>\n

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InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(5): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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